O plano negou o remédio, a cirurgia, o exame, a internação, a terapia ou o home care. Cada negativa tem a sua discussão própria, mas o caminho para enfrentá-la é quase sempre o mesmo. Este artigo é o roteiro geral, em seis passos, e o índice dos artigos do blog que tratam de cada tipo de negativa.
O roteiro em uma frase
Tenha a negativa por escrito, confira se a operadora respeitou o prazo, descubra o motivo exato da recusa, peça ao médico um relatório que responda a esse motivo e, conforme a urgência, reclame na ANS ou peça uma liminar na Justiça. O resto deste artigo explica cada passo.
1. Tenha a negativa por escrito
A negativa por telefone, pelo aplicativo ou no balcão do hospital vale pouco como prova. Pelo art. 14 da RN 623/2024 da ANS, a negativa deve ser reduzida a termo, isto é, registrada por escrito. Peça a sua cópia, e confira se ela diz o motivo. Anote sempre o número do protocolo, a data e o nome do atendente.
Não é formalidade. Para o tratamento fora do rol da ANS, o Supremo, na ADI 7.265, mandou o juiz verificar "se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS". Sem o pedido prévio à operadora, o pedido ao juiz começa fraco.
2. Confira o prazo que a operadora tinha
A demora também é negativa. A RN 566/2022 da ANS fixa prazos máximos de atendimento, em dias úteis. Alguns exemplos:
| Serviço | Prazo |
|---|---|
| Consulta básica: pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia | 7 dias úteis |
| Consulta nas demais especialidades médicas | 14 dias úteis |
| Exame de laboratório em regime ambulatorial | 3 dias úteis |
| Procedimentos de alta complexidade | 21 dias úteis |
| Internação eletiva | 21 dias úteis |
| Tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e radioterapia | 10 dias úteis |
| Urgência e emergência | Imediato |
A tabela completa está no artigo sobre os prazos máximos de atendimento.
3. Descubra o motivo da negativa
A resposta depende do motivo que a operadora deu. Os mais comuns, e onde explicamos cada um:
- "Não está no rol da ANS." Desde a ADI 7.265, julgada pelo Supremo em 18/09/2025, a cobertura fora do rol depende de requisitos cumulativos: "(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa." Explicamos no artigo sobre o rol da ANS.
- "Não preenche a diretriz de utilização." A diretriz é a regra da ANS que diz em que casos um procedimento do rol é obrigatório. Veja o que provar quando o caso não preenche a diretriz.
- "Remédio de uso domiciliar." É a exclusão do art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, com exceções. Veja a negativa por uso domiciliar.
- "Uso fora da bula" ou "tratamento experimental". São coisas diferentes, e a operadora costuma misturá-las. Veja tratamento experimental.
- "Carência." Na urgência e na emergência, a carência máxima é de 24 horas. Veja carência: prazos e exceções.
- "Doença preexistente." Pode haver cobertura parcial temporária, com limites. Veja a cobertura parcial temporária.
- "A técnica ou o material não são os indicados." A divergência deve ir à junta médica, que, a nosso ver, a operadora com frequência deixa de instaurar. Veja a junta médica e a negativa de cirurgia pela técnica ou pelo material.
- "O plano é de autogestão." O Código de Defesa do Consumidor não se aplica, pela Súmula 608 do STJ, mas a lei dos planos sim. Veja o plano de autogestão.
- "Não há prestador na rede." A falta de rede é problema da operadora, não do paciente. Veja a rede credenciada insuficiente.
4. O relatório médico
É o documento que mais pesa para a operadora, para a ANS e para o juiz. Ele precisa responder ao motivo da negativa: se a operadora disse que existe alternativa no rol, o relatório explica por que ela não serve; se disse que não há urgência, o relatório descreve o risco concreto da espera. Receita e pedido de exame não substituem o relatório. Veja o que ele precisa conter no artigo sobre o relatório médico para o plano de saúde.
5. Reclame na ANS ou vá direto à Justiça
Sem urgência, a Notificação de Intermediação Preliminar da ANS, a nosso ver, muitas vezes resolve. Ela é regulada pela RN 483/2022, é gratuita, não exige advogado, e na negativa de cobertura o prazo da operadora é de 5 dias úteis. O passo a passo está no artigo sobre a NIP.
Com urgência, o caminho é a ação com pedido de liminar, que é a ordem do juiz, no começo do processo, para a operadora autorizar já. Os requisitos, o tempo e o risco de a liminar cair estão no artigo sobre a liminar contra o plano de saúde. Se o paciente está internado e a operadora quer encerrar a internação, veja a alta administrativa.
6. Reembolso e dano moral
Quem pagou do próprio bolso por causa da negativa indevida pode pedir o reembolso, que é dano material. O prazo para processar está no artigo sobre o prazo para processar o plano de saúde.
O dano moral mudou em 2026. No Rio de Janeiro, a Súmula 339 do TJRJ diz que "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." Ela precisa agora ser lida à luz do Tema 1.365, em que o STJ fixou que "a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera dano moral presumido (in re ipsa)". Hoje, a nosso ver, o dano moral depende da prova de circunstâncias concretas, como agravamento do quadro, interrupção do tratamento ou urgência ignorada. Explicamos no artigo sobre o dano moral depois do Tema 1.365.
Artigos por tipo de negativa
Remédios
- Medicamento de alto custo negado
- Uso ambulatorial, hospitalar ou domiciliar
- Ozempic, Wegovy e Mounjaro
- Canabidiol
- Medicamento sem registro na Anvisa
- Imunoglobulina humana
Câncer
- Medicamento oncológico negado
- Remédio para câncer: as decisões do TJRJ
- Imunoterapia negada
- PET-CT negado
- Uso fora da bula no câncer
Cirurgias e procedimentos
- Material cirúrgico (OPME)
- Cirurgia bariátrica
- Cirurgias reparadoras
- Cirurgia robótica
- Cateterismo, ablação e cirurgia cardíaca
Internação, home care e terapias
Exames
Para o médico: as normas completas, para baixar e ler
Não é preciso confiar no nosso resumo. Os documentos oficiais em que este artigo se apoia estão disponíveis nas páginas dos próprios órgãos:
- ADI 7.265/DF, no portal do STF, com os requisitos para a cobertura fora do rol.
- Lei 9.656/1998, a lei dos planos de saúde, no texto do Planalto.
Os pontos fracos, ditos por nós
- Nem toda negativa é ilegal. Fora do rol, depois da ADI 7.265, o paciente precisa provar requisitos cumulativos, e a existência de alternativa adequada no rol pode bastar para a operadora ganhar.
- Sem pedido prévio, o pedido ao juiz enfraquece. O Supremo mandou o juiz verificar se houve requerimento à operadora antes da ação.
- Relatório genérico perde. "O paciente precisa do tratamento" não responde ao motivo da negativa.
- O dano moral não é automático. Depois do Tema 1.365, a simples recusa não basta.
- A NIP não serve na urgência. Cinco dias úteis podem ser tempo demais.
- Contratos antigos, não adaptados à Lei 9.656/1998, e planos de autogestão têm regras próprias, que precisam ser lidas no caso concreto.
Perguntas frequentes
O que fazer quando o plano de saúde nega cobertura?
Peça a negativa por escrito, confira o prazo da RN 566/2022, descubra o motivo exato da recusa, peça ao médico um relatório que responda a esse motivo e, conforme a urgência, reclame na ANS pela NIP ou peça uma liminar na Justiça.
O plano é obrigado a dar a negativa por escrito?
Sim. Pelo art. 14 da RN 623/2024 da ANS, a negativa deve ser reduzida a termo, isto é, registrada por escrito. Peça a sua cópia e anote o protocolo.
O plano pode negar porque o tratamento não está no rol da ANS?
Pode, se faltar algum dos requisitos fixados pelo Supremo na ADI 7.265, que são cumulativos: prescrição por médico habilitado, ausência de negativa expressa da ANS e de análise pendente de atualização do rol, ausência de alternativa adequada no rol, evidência científica de alto nível e registro na Anvisa.
Reclamar na ANS adianta?
A nosso ver, muitas vezes. Na NIP, regulada pela RN 483/2022, o prazo da operadora na negativa de cobertura é de 5 dias úteis. Na urgência, porém, o caminho é a liminar.
A negativa do plano dá direito a dano moral?
Não automaticamente. No Tema 1.365, o STJ decidiu que a simples recusa indevida não gera dano moral presumido. É preciso provar o sofrimento concreto, como agravamento do quadro ou interrupção do tratamento.
Paguei o tratamento do próprio bolso. Posso pedir o dinheiro de volta?
Se a negativa foi indevida, sim, pelo reembolso, que é dano material. Guarde notas, recibos e a negativa por escrito.
Em resumo
Diante da negativa do plano de saúde, o roteiro é o mesmo: ter a negativa por escrito (RN 623/2024, art. 14), conferir o prazo da RN 566/2022, identificar o motivo da recusa, pedir ao médico um relatório que responda a esse motivo e, conforme a urgência, reclamar na ANS pela NIP (5 dias úteis) ou pedir uma liminar. Fora do rol, os requisitos da ADI 7.265 são cumulativos. O dano moral, depois do Tema 1.365 do STJ, depende de prova.
Henrique Machado
Advogado · OAB/RJ 252.553
Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.
Horário de atendimento: segunda a sexta, das 8h às 20h.
Urgência e emergência para liberação de cirurgia: atendimento 24 horas.
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Equipe de Direito da Saúde Suplementar do escritório: Henrique Machado, advogado, OAB/RJ 252.553; Paulo Henrique Machado, advogado, OAB/RJ 58.450; Victor Boechat Rosa e Silva, advogado, OAB/RJ 206.210.
Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998; RN 566/2022, RN 623/2024 e RN 483/2022 da ANS; ADI 7.265/DF do STF; Tema 1.365 e Súmula 608 do STJ; Súmula 339 do TJRJ; artigos do blog citados no texto.