Cirurgia eletiva ou de urgência, material cirúrgico (OPME), técnica indicada pelo médico, demora na autorização e carência. Responda quatro perguntas e veja como a lei e os tribunais tratam o seu caso. Atendimento em todo o Brasil.
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Você envia a negativa ou o protocolo, o pedido e o relatório do médico
Conferimos a lei, as normas da ANS e a jurisprudência aplicáveis ao procedimento
Com a documentação completa, ajuizamos a ação com pedido de tutela de urgência
Se a liminar for deferida, a operadora deve cumprir no prazo fixado pelo juiz
Advogado, OAB/RJ 252.553
Henrique Machado atua em Direito da Saúde Suplementar, na defesa de pacientes contra operadoras de plano de saúde. Em cirurgia e procedimento, o primeiro passo é ler o pedido médico, o relatório e a negativa, para definir o caminho jurídico adequado a cada caso. Em urgência e emergência para liberação de cirurgia, o atendimento é 24 horas.
Ao lado de Paulo Henrique Machado (OAB/RJ 58.450) e Victor Boechat Rosa e Silva (OAB/RJ 206.210), o escritório atua em processos no Rio de Janeiro, em São Paulo, em Minas Gerais e em outros estados.
Fazer diagnósticoCirurgia programada recusada por estar fora do rol, por cláusula do contrato ou por divergência com a auditoria.
Internação, CTI e cirurgia de urgência, com carência máxima de 24 horas prevista na Lei 9.656/98.
Próteses, órteses, stents, parafusos e placas ligados ao ato cirúrgico, com material definido pelo médico.
Cirurgia robótica, videolaparoscopia, ablação, mapeamento 3D e outras técnicas escolhidas pelo cirurgião.
Pedido parado em auditoria além dos prazos máximos da RN 566/2022 da ANS.
Negativas por carência ou por doença preexistente, que dependem da data de vigência e da declaração de saúde.
Na urgência, a carência máxima é de 24 horas. O art. 12, inciso V, alínea c, da Lei 9.656/98 fixa esse limite para urgência e emergência, e a Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que prevê prazo maior. A Súmula 302 do STJ também considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar.
O material da cirurgia faz parte da cobertura. A Lei 9.656/98, no art. 10, inciso VII, só permite excluir as próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico. A escolha do material é do médico assistente, pela Resolução CFM 2.318/2022, e a Súmula 211 do TJRJ afirma que, havendo divergência sobre técnica e material, prevalece a escolha do médico que fará o procedimento. Se a operadora discordar, o caminho previsto pela ANS é a junta médica.
A demora também tem limite. Pela RN 566/2022 da ANS, a internação eletiva e os procedimentos de alta complexidade devem ser garantidos em até 21 dias úteis, e a urgência e a emergência, de imediato. O TJRJ já tratou como negativa a autorização dada quase três meses depois, na Apelação Cível 0827802-20.2023.8.19.0004.
Os limites também existem. Fora da urgência, a carência contratual pode valer, e a omissão de doença na declaração de saúde muda a análise. Procedimento fora do rol da ANS observa os requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265. Por isso cada caso começa pela leitura da documentação.
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