A Lei 14.454/2022 tem dois critérios, ligados pela palavra "ou". A decisão do Supremo na ADI 7.265 tem cinco, e eles são cumulativos. Essa diferença, que quase nunca aparece nos textos sobre o tema, é a que decide se um pedido de cobertura fora do rol vai ser deferido. Este artigo mostra o texto literal da lei, o que o Supremo acrescentou, o que caiu de vigência sem aviso e como o pedido precisa ser montado depois de setembro de 2025.
A pergunta está mal formulada
"O rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?" foi a pergunta certa entre 2019 e 2022. Hoje ela não decide mais nada. O que decide é outra coisa: quais condições precisam estar preenchidas para que a operadora seja obrigada a cobrir o que não está na lista. A discussão saiu do plano da classificação e foi para o plano da prova.
Quem entra em juízo hoje sustentando apenas que o rol é exemplificativo perde tempo e credibilidade com o juiz. Quem organiza o pedido em torno das condições fixadas, uma a uma, com documento para cada uma, tem chance real. Este artigo é sobre o que mudou e sobre como esse pedido se monta.
Três anos, três viradas
| Quando | O que aconteceu | Efeito sobre a cobertura fora do rol |
|---|---|---|
| 08/06/2022 | STJ julga o EREsp 1.886.929/SP | Rol passa a ser tratado como taxativo, com exceções restritas |
| 21/09/2022 | Lei 14.454/2022 | Resposta legislativa: dois critérios alternativos no art. 10, § 13 |
| 18/09/2025 | STF julga a ADI 7.265/DF | Lei declarada constitucional, mas com requisitos cumulativos e deveres impostos ao juiz |
Repare no que essa sequência produziu. A lei foi escrita para afastar a taxatividade fixada pelo STJ três meses antes. O Supremo manteve a lei em pé, mas leu dentro dela condições que o texto votado pelo Congresso não trazia nessa forma. Quem pede cobertura fora do rol hoje não discute mais se o rol é taxativo. Discute se preenche cada uma das condições.
O julgamento que começou tudo
A Segunda Seção assentou que o rol da ANS é, em regra, taxativo, e que a operadora não é obrigada a custear tratamento fora dele quando existir, para a mesma indicação, procedimento eficaz e seguro já incorporado. A cobertura do que está fora do rol foi admitida apenas em hipóteses que o próprio acórdão qualificou como excepcionais e restritas.
Fonte: Informativo de Jurisprudência nº 740 do STJ, repositório oficial. O julgamento abrangeu também o EREsp 1.889.704/SP, julgado em conjunto conforme o inteiro teor, e o acórdão foi publicado no DJe de 03/08/2022. Ficaram vencidos, quanto à tese, os Ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro.A repercussão foi imediata, e o Congresso legislou três meses depois.
De onde veio a tese. A taxatividade nasceu na Quarta Turma, no REsp 1.733.013/PR, relator o Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019, por unanimidade, num caso em que a operadora negou a cifoplastia e ofereceu a vertebroplastia, prevista no rol. A Turma concluiu que "é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas." A Terceira Turma pensava o contrário, e a Segunda Seção, nos embargos de divergência, resolveu a disputa em 2022. Nos embargos de declaração do EREsp 1.886.929/SP, julgados em sessão virtual de 24/08/2022 a 30/08/2022, por unanimidade, a Seção recusou rever a falta de modulação dos efeitos: "Quanto à possibilidade de modulação de efeitos da decisão, não houve nenhuma omissão"; a proposta tinha sido feita e ficado vencida.
O que a lei realmente diz, palavra por palavra
A Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, acrescentou dois parágrafos ao art. 10 da Lei 9.656/1998. O primeiro define o que o rol é. O segundo define quando a operadora tem de cobrir o que está fora dele. Este é o texto literal do § 13:
"Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não
estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela
operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em
evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no
Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de
avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas
também para seus nacionais."
Leia a palavra que fecha o inciso I. É ou. A lei criou dois critérios alternativos, não uma lista de exigências somadas. Basta um. E o próprio inciso II traz, dentro de si, outra alternativa: recomendação da Conitec ou de pelo menos um órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde.
Um erro que circula muito. É comum ler, inclusive em textos de escritórios de advocacia, que "a Lei 14.454/2022 trouxe cinco critérios". Não trouxe. A lei tem dois incisos, ligados pela palavra ou. Os cinco requisitos vieram depois, e vieram do Supremo, com natureza diferente. Confundir uma coisa com a outra leva a petição a pedir menos do que poderia, ou a provar menos do que precisa.
A lei de 2022 vale para fatos anteriores? A Segunda Seção respondeu
Em 24/04/2024, no REsp 2.037.616/SP, um caso de PET-CT para câncer colorretal, a Segunda Seção do STJ, com o voto condutor do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, por unanimidade no resultado, decidiu como a Lei 14.454/2022 se aplica no tempo. Nesse ponto, a fundamentação prevaleceu por maioria: ficaram vencidos a relatora, Ministra Nancy Andrighi, e os Ministros Humberto Martins e Marco Buzzi, que viam a lei como interpretação do direito anterior. A lei é nova, e não apenas interpreta a anterior; por isso não retroage. Mas "nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova". E, para os fatos anteriores, continuam valendo os critérios do EREsp 1.886.929/SP.
Na prática: negativa anterior à Lei 14.454/2022, publicada em 22/09/2022, se discute pelos critérios de junho de 2022; tratamento contínuo que seguiu depois disso passa a seguir a lei, a partir da vigência. E ainda há os requisitos que o Supremo fixou na ADI 7.265, explicados abaixo.
O Supremo manteve a lei, e mudou o jogo
O Supremo declarou constitucional a obrigação de cobrir tratamento fora do rol e leu dentro do dispositivo requisitos que a tese enuncia como cumulativos: "(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa."
E a tese seguinte impõe ao juiz quatro deveres, sob pena de nulidade da decisão, "nos termos do art. 489, § 1º, V e VI, e art. 927, III, § 1º, do CPC". O primeiro deles é verificar "se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS".
Os trechos entre aspas são a transcrição literal das teses proclamadas pelo Plenário, tal como constam da ementa e do dispositivo do acórdão, documento de 324 páginas com código de autenticação E2E6-4F16-1E6F-8DE0.Compare as duas estruturas e a diferença salta:
| Lei 14.454/2022 | ADI 7.265, tese do acórdão | |
|---|---|---|
| Quantos requisitos | Dois incisos | Cinco |
| Como se relacionam | Alternativos, ligados por "ou" | Cumulativos |
| Registro na ANVISA | Não consta do texto do § 13 | Exigido |
| Alternativa já no rol | Não consta do texto do § 13 | A existência de alternativa adequada afasta o dever |
| Deveres impostos ao juiz | Nenhum | Quatro, sob pena de nulidade da decisão |
Na prática, o eixo da disputa deslocou-se. Antes, a operadora dizia "está fora do rol, não cubro", e o beneficiário respondia "o rol é exemplificativo". Hoje a operadora diz "existe alternativa no rol" ou "a evidência não é de nível suficiente", e é sobre isso que a ação se decide.
Onde o rol está, e por que ele muda sozinho
O rol em si não está na lei. Está em resolução da ANS. A norma base continua sendo a Resolução Normativa nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que não foi substituída por outra resolução instituidora. O que muda é o conteúdo dos anexos, atualizado por resoluções alteradoras. Na data de publicação deste texto, os anexos publicados pela ANS são identificados como alterados pela RN 678/2026, no Anexo I, que é a lista de cobertura obrigatória, e pela RN 676/2026, no Anexo II, que traz as Diretrizes de Utilização.
Consequência prática pouco lembrada. Como o rol muda por resolução, e não por lei, a lista que valia na data da negativa pode não ser a mesma que vale hoje. Em processo em andamento, vale conferir se o procedimento foi incorporado depois da recusa. Incorporação posterior não apaga a negativa, mas muda o peso do argumento da operadora.
O que caiu e ninguém avisou
Duas súmulas do TJSP que circulam revogadas. Em sessão administrativa do Órgão Especial de 10/09/2025, publicada no Diário Eletrônico da Justiça de São Paulo em 11/09/2025, o Tribunal de Justiça de São Paulo revogou as Súmulas 100 e 102. A Súmula 102 era a que dizia ser abusiva a negativa de cobertura sob o argumento de tratamento experimental ou de ausência no rol da ANS. Continuam aparecendo em petições e em textos publicados como se estivessem em vigor.
A Súmula 96 do TJSP continua vigente: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento."
Registre-se, por honestidade, o que a evidência disponível indica sobre o motivo: o pedido de revogação foi encaminhado após sessão da Turma Especial de Direito Privado I que apontou divergência entre os enunciados paulistas e a orientação do STJ. Não há, nas fontes que consultamos, indicação de que a revogação tenha decorrido da Lei 14.454/2022 ou da decisão do STF, esta última proferida oito dias depois.
Como se monta o pedido hoje
Um pedido de cobertura fora do rol, formulado depois de setembro de 2025, precisa responder antecipadamente a cada condição. Não é retórica: é documento por documento.
| Condição | O que a comprova |
|---|---|
| Prescrição por profissional habilitado | Relatório médico circunstanciado, com CID, histórico e justificativa da escolha |
| Inexistência de alternativa adequada no rol | O ponto mais atacado pela defesa. O relatório precisa dizer o que já foi tentado, por quanto tempo, com que resultado, e por que a alternativa do rol não serve para este paciente |
| Eficácia por medicina baseada em evidências | Referência a estudo, diretriz de sociedade médica ou avaliação de órgão de tecnologia em saúde |
| Registro na ANVISA | Número do registro do produto. Se não houver registro, a discussão é outra e mais difícil |
| Ausência de negativa expressa da ANS | Verificação de que não há decisão de não incorporação para a mesma indicação |
| Requerimento administrativo prévio | Protocolo do pedido à operadora e a resposta, ou a prova de que não houve resposta no prazo |
A última linha merece destaque, porque é a que mais derruba liminar. O pedido administrativo anterior deixou de ser boa prática e passou a ser condição verificada pelo juiz. Negativa por telefone, sem protocolo, é negativa que não se prova.
Veja neste outro artigo: a cobertura fora do rol aplicada a um caso concreto, o da cirurgia robótica, em que a técnica é o próprio objeto da incorporação
Preclusão da prova documental. Em ação cível sobre negativa de cobertura, a operadora é quem detém os documentos que decidiriam a controvérsia: o parecer da auditoria médica, o protocolo interno aplicado, o registro da solicitação e a data de cada movimentação. Se ela contesta sem juntar esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se existissem no sentido que alega, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento que já existia é a contestação, e não a fase seguinte.
Um artigo para cada ângulo do tema
A cobertura fora do rol encosta em quase todo pedido negado. Estes artigos tratam de cada peça do sistema, e podem ser lidos isoladamente.
| Artigo | Quando ir para ele |
|---|---|
| Tenho plano de saúde: peço ao plano ou ao SUS? | Quando o tratamento existe nas duas vias e você precisa escolher por onde começar |
| Prazos máximos de atendimento | Quando não houve negativa formal, e sim demora |
| NIP: como reclamar na ANS | Antes de processar, para tentar resolver em cinco dias úteis |
| Junta médica e desempate técnico | Quando a operadora alega discordância técnica com o seu médico |
| CPT e doença preexistente | Quando a negativa fala em doença anterior ao contrato |
| Declaração de saúde e alegação de omissão | Quando a operadora quer cancelar o contrato dizendo que você omitiu |
| Carências: prazos e exceções | Quando a negativa é por prazo de carência, sobretudo em urgência |
| Troca de biológico por biossimilar | Quando o plano trocou o seu medicamento por outro sem falar com o seu médico |
Perguntas frequentes
Afinal, o rol é taxativo ou exemplificativo hoje?
Nenhum dos dois rótulos descreve bem a situação atual. A Lei 14.454/2022 obriga a cobertura fora do rol quando preenchidos os requisitos do art. 10, § 13, e o STF declarou essa obrigação constitucional na ADI 7.265, condicionando-a a requisitos que o acórdão enuncia como cumulativos. Na prática, o rol é a regra e a cobertura fora dele é possível desde que provadas as condições. Discutir o rótulo não resolve o caso.
Meu médico prescreveu. Isso basta para o plano ser obrigado a cobrir?
Não. A prescrição é a primeira condição, não a única. Se o procedimento estiver no rol, ela costuma bastar. Se estiver fora, o relatório médico precisa ir além da prescrição e explicar por que a alternativa já coberta não serve para aquele paciente, o que foi tentado antes e qual foi o resultado.
A ANS negou a incorporação do meu tratamento. Ainda dá para pedir?
Fica mais difícil. A inexistência de negativa expressa da ANS quanto à incorporação é uma das condições fixadas na tese da ADI 7.265. Havendo decisão de não incorporação para a mesma indicação, o caminho passa a exigir demonstração de que a situação concreta não está abrangida por aquela decisão, o que é possível mas exige prova técnica mais robusta.
Preciso pedir ao plano antes de ir para a Justiça?
Sim, e essa exigência ficou mais forte. Entre os deveres impostos ao juiz na ADI 7.265 está verificar a existência de requerimento administrativo prévio à operadora. Peça sempre por escrito, guarde o número de protocolo e a data. Negativa verbal não se prova.
Meu plano é antigo, de antes de 1999. As mesmas regras valem?
Não necessariamente. O § 12 do art. 10 fixa o rol como referência básica para contratos celebrados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à Lei 9.656/1998. Contrato antigo e não adaptado segue lógica própria, que depende do que está escrito nele. A primeira providência, nesse caso, é ler o contrato, e não a resolução da ANS.
O tratamento entrou no rol depois que meu plano negou. Isso ajuda?
Ajuda, e é uma verificação que muita gente esquece de fazer. O rol muda por resolução da ANS, várias vezes ao ano. A incorporação posterior não apaga a negativa nem torna a recusa lícita retroativamente, mas enfraquece o argumento da operadora e costuma pesar na análise do pedido de urgência.
Ainda posso citar a Súmula 102 do TJSP?
Não. Ela foi revogada em sessão administrativa do Órgão Especial do TJSP de 10/09/2025, publicada em 11/09/2025, junto com a Súmula 100. A Súmula 96, sobre exames associados a enfermidade coberta, continua vigente.
Em resumo
A Lei 14.454/2022 criou dois critérios alternativos para a cobertura fora do rol. O STF, na ADI 7.265, manteve a lei e leu dentro dela cinco requisitos cumulativos, além de quatro deveres impostos ao juiz. O rol continua sendo fixado pela RN 465/2021 e muda por resoluções alteradoras. As Súmulas 100 e 102 do TJSP foram revogadas em setembro de 2025. Hoje o caso não se ganha discutindo se o rol é taxativo, e sim provando, item por item, que as condições estão preenchidas.