O plano está em dia, o médico prescreveu, e não existe nenhuma clínica credenciada na cidade que faça aquilo. Ou existe, mas a agenda mais próxima é daqui a quatro meses. A operadora responde que a rede é a que está no site e que o beneficiário pode procurar outro município por conta própria. Essa resposta contraria uma norma da ANS que ninguém lê e que é surpreendentemente detalhada: ela escalona, passo a passo, o que a operadora tem de fazer, até chegar a pagar o transporte do paciente e do acompanhante. Este artigo percorre essa escada, e separa com honestidade duas situações que parecem iguais e não são.
Duas situações que parecem iguais
Antes de qualquer norma, a distinção que decide o caso.
| Situação | Resultado |
|---|---|
| O beneficiário quer se tratar fora da área de abrangência que contratou, em caso não urgente, por preferência ou conveniência | Em regra, a operadora não é obrigada. A abrangência é elemento do preço da mensalidade |
| Dentro da área contratada, não existe ou não está disponível prestador que faça o procedimento | A operadora é obrigada a resolver, e a norma diz exatamente como |
Quem confunde as duas escreve a petição errada. Este artigo trata da segunda situação, que é a que gera obrigação. E vale registrar, para transparência, que há decisão judicial reconhecendo a primeira: em sentença proferida na 4ª Vara Cível da Comarca de Santos, no processo 1009467-46.2023.8.26.0562, o magistrado consignou que "não há como compelir a ré a realizar tratamentos médicos no local pleiteado pela autora, tendo em vista que inexiste previsão contratual que autorize a realização de atendimento fora da área de cobertura em casos não urgentes", acrescentando que "é sabido que a abrangência da área de cobertura constitui elemento determinante do preço da mensalidade paga pelo beneficiário". É sentença de primeiro grau, e não acórdão, mas o raciocínio é o que se deve esperar da defesa.
Os prazos máximos, item por item
A norma que rege a matéria é a Resolução Normativa ANS 566/2022, em vigor desde 1º de fevereiro de 2023, que revogou as RN 259/2011 e 268/2011. O art. 3º fixa os prazos máximos de atendimento, e é justamente o descumprimento deles que aciona toda a escada seguinte.
| Serviço | Prazo |
|---|---|
| Consulta básica: pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia | 7 dias úteis |
| Consulta nas demais especialidades médicas | 14 dias úteis |
| Consulta ou sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, enfermeiro obstetra ou obstetriz | 10 dias úteis |
| Consulta e procedimentos em consultório ou clínica com cirurgião-dentista | 7 dias úteis |
| Diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial | 3 dias úteis |
| Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial | 10 dias úteis |
| Procedimentos de alta complexidade | 21 dias úteis |
| Atendimento em regime de internação eletiva | 21 dias úteis |
| Atendimento em regime de hospital-dia | 10 dias úteis |
| Tratamentos antineoplásicos domiciliares e ambulatoriais de uso oral, radioterapia e hemoterapia | 10 dias úteis |
| Urgência e emergência | imediato |
Repare que o prazo corre em dias úteis e que ele não é o prazo para a operadora responder: é o prazo para o beneficiário ser atendido. Autorizar em três dias e oferecer agenda para daqui a dois meses descumpre o art. 3º do mesmo jeito que negar.
A escada da RN 566/2022
A norma trabalha com dois conceitos que precisam ser usados com precisão na petição, porque cada um aciona um artigo diferente. Ambos estão definidos no art. 1º, § 1º:
Indisponibilidade: "quando existe prestador na rede assistencial que oferece o serviço, mas não se encontra disponível nos prazos estabelecidos."
Inexistência: "quando no município da demanda não existe prestador que ofereça o serviço."
Região de saúde: "espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais."
A partir daí, a norma escalona. É esta sequência que a petição deve percorrer, degrau por degrau.
Note o que está por trás dessa arquitetura: quando a rede da própria área contratada falha, a operadora não pode responder que o beneficiário se vire. Ela é obrigada a comprar o atendimento fora da rede, no mesmo município ou nos vizinhos, e a pagar por ele.
Transporte, e transporte do acompanhante
Esta é a parte da norma menos conhecida, e uma das mais úteis.
Art. 4º, § 2º: "Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento."
Art. 5º, § 1º: mesma obrigação na hipótese de inexistência de prestador nos municípios limítrofes e na região de saúde.
Art. 8º: "A escolha do meio de transporte fica a critério da operadora de planos privados de assistência à saúde, porém de forma compatível com os cuidados demandados pela condição de saúde do beneficiário."
Art. 9º: "A garantia de transporte prevista nos arts. 4º, 5º e 6º estende-se ao acompanhante nos casos de beneficiários menores de 18 anos, maiores de 60 anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas mediante declaração médica."
Há um limite expresso, no art. 7º: a garantia de transporte não se aplica aos procedimentos do rol que contenham diretrizes de utilização que desobriguem a cobertura de remoção ou transporte. Vale conferir a diretriz do procedimento específico antes de formular o pedido.
O reembolso integral em trinta dias
Caput: "Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias."
§ 4º: se o beneficiário for obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.
§ 1º: "Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente."
O par caput e § 1º é o coração da matéria. Se o beneficiário procurou fora da rede por escolha, vale o § 1º, e o reembolso segue a tabela do contrato. Se procurou porque a operadora falhou, vale o caput, e o reembolso é integral. Toda a estratégia consiste em demonstrar em qual dos dois o caso se enquadra.
A discussão sobre qual é o valor desse reembolso, quando a operadora usa fórmulas internas que o beneficiário não consegue conferir, tem artigo próprio nesta série. Veja neste outro artigo como se ataca a cláusula e, sobretudo, o caminho do STJ que dispensa discuti-la.
Reembolso com fórmula que ninguém entende: o contrato esfingeO que o STJ decidiu
"A operadora tem a obrigação de custear o transporte sempre que, por indisponibilidade ou inexistência de prestador no município de demanda, pertencente à área geográfica de abrangência do produto, o beneficiário for obrigado a se deslocar para município não limítrofe àquele para a realização do serviço ou procedimento de saúde contratado."
Caso de bebê para o qual não havia, na região, serviços técnicos para diagnóstico e tratamento adequados. A operadora custeou apenas o traslado e negou a internação no destino. Do julgado: a operadora "limitou-se a custear o traslado, omitindo-se sobre seu dever de custear o tratamento e relegando aos beneficiários o custeio da internação". Resultado: reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada.
A regra geral, que é restritiva
Vale conhecer o outro lado, porque ele virá na contestação. No EAREsp 1.459.849, a Segunda Seção do STJ, sob relatoria do Ministro Marco Aurélio Bellizze, assentou que o reembolso de procedimentos não urgentes realizados fora da rede credenciada só é devido em hipóteses excepcionais, entre elas a ausência ou insuficiência da rede e a urgência ou emergência. A boa notícia é que a hipótese tratada neste artigo é justamente uma das exceções reconhecidas. A má notícia é que ela precisa ser provada, e não presumida.
A ordem das obrigações, nas palavras do STJ. No REsp 2.008.283/SP, da Terceira Turma, julgado em 11/04/2023, por unanimidade, a família queria as terapias com os profissionais que tinha escolhido, fora da rede. A Turma respondeu que "A obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizar o atendimento do beneficiário"; só se faltar prestador credenciado surge o dever de garantir atendimento fora da rede, nos moldes da RN 566/2022.
O outro lado aparece no AgInt no REsp 1.930.589/SP, da Terceira Turma, em sessão virtual de 07/02/2023 a 13/02/2023: a operadora "não indicou uma única clínica, ou um profissional que estivesse apto a tanto", e o reembolso integral, fixado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, foi mantido. Quem quer o reembolso integral deve documentar o pedido à operadora; se ela alega ter rede, cabe a ela indicar o prestador apto.
Como os tribunais vêm aplicando
Pedido de estimulação magnética transcraniana. A operadora não demonstrou a disponibilidade de clínica credenciada apta. Mantida a sentença que determinou o custeio fora da rede, com fundamento expresso nos arts. 4º e 10 da RN 566/2022, inclusive quanto às despesas de transporte no reembolso integral. Recurso desprovido.
Da ementa: condenação da operadora a custear tratamento multidisciplinar "com tratamentos a serem realizados na rede credenciada, em distância máxima de 30 minutos da residência do apelante, sob pena de custeio integral pela operadora de plano de saúde em caso de inexistência".
Criança com paralisia cerebral e transtorno do espectro autista. A clínica indicada pela operadora havia sido descredenciada, e a alternativa oferecida ficava a mais de 34 quilômetros da residência, o que inviabilizava o deslocamento diário. Autorizado o tratamento em clínica diversa da indicada.
Na compilação temática oficial do TJDFT, o Acórdão 1949327, no processo 0705275-49.2021.8.07.0011, da 6ª Turma Cível, relatora Desembargadora Soníria Rocha Campos D'Assunção, julgado em 04/12/2024 e publicado em 10/12/2024, registra que "a inexistência de vagas na rede credenciada na ocasião equivale à inexistência de rede credenciada para atendimento das necessidades médicas, o que autoriza o ressarcimento integral das despesas médicas". Em sentido contrário, e é preciso registrar, o Acórdão 1379172, no processo 07323339120208070001, da 7ª Turma Cível, relator Desembargador Getúlio de Moraes Oliveira, julgado em 13/10/2021, consignou que "existindo a possibilidade de o segurado buscar atendimento em rede credenciada, mostra-se indevido obrigar a operadora do plano de saúde a arcar com os custos".
Urgência e emergência têm regra própria
Em urgência e emergência o prazo é imediato, e o art. 6º da RN 566/2022 dispensa autorização prévia, ressalvando a aplicação das Resoluções CONSU 8 e 13.
A CONSU 13/1998 continua vigente, e ela tem um ponto polêmico
A Resolução CONSU 13, de 03/11/1998, não foi revogada: a própria RN 566/2022 remete expressamente a ela no parágrafo único do art. 6º. O seu art. 2º prevê que "o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 horas do atendimento". Essa limitação é fortemente questionada em juízo, por extrapolar a Lei 9.656/1998, e o TJSP tem enunciado vigente sobre a matéria: a Súmula 103, segundo a qual "é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/98".
No mesmo sentido, o art. 7º, § 2º, da CONSU 13/1998, com a redação da CONSU 15/1999, atribui à operadora "o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento".
O que fazer, na ordem
- Registre a busca. Anote data, horário, protocolo e o nome de quem atendeu, a cada tentativa de agendamento. Sem esse registro, "não tem vaga" é palavra contra palavra.
- Identifique se é indisponibilidade ou inexistência. São artigos diferentes da norma, com escadas diferentes. Nomeie a hipótese na petição.
- Exija a indicação de prestador por escrito. A operadora tem o dever de indicar, e a omissão dela é o fato que aciona o art. 10.
- Registre a Notificação de Intermediação Preliminar na ANS. É gratuita, obriga resposta formal e produz prova datada do descumprimento do prazo.
- Peça o transporte expressamente, e, quando o beneficiário for menor de 18 anos, maior de 60, pessoa com deficiência ou com necessidades especiais, peça também o transporte do acompanhante, com apoio no art. 9º.
- Formule o pedido com parâmetro verificável, à moda do acórdão do TJSP: distância máxima ou tempo de deslocamento razoável, com a consequência expressa em caso de inexistência.
- Se já pagou, peça reembolso integral com apoio no caput do art. 10, e não pelo regime de livre escolha do § 1º. A diferença entre os dois é o valor da causa.
Preclusão da prova documental
Nesse tipo de ação a alegação é decisiva, porque a prova está toda com a operadora: a relação atualizada da rede credenciada no município e na região, o registro das solicitações de agendamento do beneficiário, os prazos oferecidos, as comunicações de descredenciamento e os protocolos do canal de relacionamento. Quando a contestação afirma que "havia prestador disponível" sem juntar nenhum desses documentos, cabe alegar a preclusão da prova documental, nos termos do art. 434 do Código de Processo Civil, que exige a apresentação dos documentos destinados a provar as alegações junto com a contestação. Foi exatamente por não demonstrar a disponibilidade que a operadora perdeu na apelação 1036466-30.2023.8.26.0564 do TJSP.
Duas referências que circulam desatualizadas
A RN 85/2004, que era a norma clássica sobre registro de produtos e onde estava a classificação das áreas de abrangência, foi revogada pela RN 543/2022, art. 37, inciso I. A matéria hoje está na RN 543/2022, cuja taxonomia de abrangência, municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional, consta do seu Anexo II. Quanto à substituição de prestador hospitalar, a norma vigente é a RN 585/2023, que exige comunicação com trinta dias de antecedência, define critérios de equivalência do prestador substituto, entre eles a localização no mesmo município ou em município limítrofe, e assegura ao beneficiário a portabilidade de carências em 180 dias em caso de descredenciamento, independentemente do prazo de permanência e da faixa de preço.
Quando o problema não é a ausência de rede, e sim a saída de um hospital ou de uma clínica que já constava dela, as regras são outras: prazo de aviso, requisitos de equivalência do substituto e o direito de trocar de plano sem carência em 180 dias. Veja neste outro artigo.
Hospital descredenciado do plano de saúde: seus direitosPerguntas frequentes
Não existe clínica credenciada na minha cidade. O plano precisa fazer o quê?
Pelo art. 5º da Resolução Normativa ANS 566/2022, na hipótese de inexistência de prestador que ofereça o serviço no município, a operadora deve garantir o atendimento em prestador integrante ou não da rede nos municípios limítrofes, ou na região de saúde à qual o município pertence. Se não houver prestador nem nessas hipóteses, ela deve garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto.
Existe clínica, mas a agenda é para daqui a três meses. Vale a mesma regra?
Vale outra regra, a do art. 4º, que trata da indisponibilidade, definida na norma como a situação em que existe prestador que oferece o serviço mas ele não está disponível nos prazos estabelecidos. Nesse caso, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo município, ou em prestador integrante ou não da rede nos municípios limítrofes.
O plano precisa pagar meu transporte?
Sim, quando esgotadas as alternativas de atendimento no município e nos limítrofes, conforme os arts. 4º, § 2º, e 5º, § 1º, da RN 566/2022. O STJ confirmou essa obrigação no REsp 2.112.090/SP, julgado pela Terceira Turma em 19/03/2024, registrando que a operadora deve custear o transporte sempre que o beneficiário for obrigado a se deslocar para município não limítrofe. A escolha do meio de transporte é da operadora, mas deve ser compatível com a condição de saúde do paciente.
E o transporte de quem me acompanha?
O art. 9º da RN 566/2022 estende a garantia de transporte ao acompanhante nos casos de beneficiários menores de 18 anos, maiores de 60 anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas mediante declaração médica. É um direito pouco pedido e expressamente previsto.
Paguei do meu bolso porque não consegui atendimento. Recebo tudo de volta?
Se o pagamento decorreu do descumprimento dos arts. 4º, 5º ou 6º, sim: o caput do art. 10 da RN 566/2022 determina o reembolso integral em até trinta dias, e o § 4º estende a regra às despesas de transporte. O que segue os limites do contrato é o reembolso por livre escolha de prestador, previsto no § 1º do mesmo artigo. A distinção entre as duas hipóteses é o ponto central da discussão.
Posso exigir tratamento em outra cidade porque prefiro o médico de lá?
Em regra, não, em caso não urgente. A área de abrangência é elemento do preço da mensalidade, e há decisão nesse sentido na sentença proferida no processo 1009467-46.2023.8.26.0562, da 4ª Vara Cível de Santos, registrando que inexiste previsão contratual que autorize atendimento fora da área de cobertura em casos não urgentes. A obrigação surge quando a rede da própria área contratada é insuficiente ou inexistente.
Em urgência e emergência a regra é diferente?
Sim. O prazo do art. 3º da RN 566/2022 é imediato, e o art. 6º determina que, não havendo prestador no município, nos limítrofes e na região de saúde, a operadora garanta o transporte até um prestador apto, dispensada autorização prévia, ressalvada a aplicação das Resoluções CONSU 8 e 13.
Existe súmula do TJSP ou do TJRJ sobre rede credenciada?
Não foi localizada. A consulta às listas oficiais de súmulas dos dois tribunais não encontrou enunciado sobre rede credenciada, abrangência geográfica ou descredenciamento. Registre-se ainda que as Súmulas 100 e 102 do TJSP foram revogadas em sessão administrativa do Órgão Especial de 10/09/2025. Permanecem vigentes, e são úteis por outros ângulos, as Súmulas 99, 101 e 103 do TJSP.
Em resumo
Quando não há prestador disponível ou existente no município do beneficiário, dentro da área de abrangência contratada, a operadora não pode simplesmente dizer que a rede é aquela. A Resolução Normativa ANS 566/2022 escalona a obrigação: no art. 4º, para a indisponibilidade, exige atendimento em prestador não credenciado no mesmo município ou nos limítrofes; no art. 5º, para a inexistência, estende aos limítrofes e à região de saúde; e, esgotadas as alternativas, impõe o transporte do beneficiário, estendido ao acompanhante nos casos do art. 9º. Descumpridas essas obrigações, o art. 10 determina o reembolso integral em até trinta dias. O STJ aplicou essa lógica no REsp 2.112.090/SP, julgado pela Terceira Turma em 19/03/2024, e em julgamento da Quarta Turma noticiado em 19/10/2023, sob relatoria do Ministro Marco Buzzi, em processo que tramita em segredo de justiça. O que não gera obrigação é o pedido de tratamento fora da área contratada, em caso não urgente, por conveniência do beneficiário.