Junta médica e desempate técnico: o procedimento que a operadora quase nunca instaura

Quando a auditoria da operadora discorda do médico que examinou o paciente, existe procedimento previsto em norma para resolver isso, e ele tem um detalhe que quase ninguém conhece: quem escolhe o desempatador é o médico assistente, não a operadora. Na prática, a junta quase nunca é instaurada. A operadora nega invocando critério técnico e encerra o assunto. Este artigo mostra como o procedimento funciona, onde ele cabe, onde não cabe, e por que a omissão é argumento de peso.

A operadora discordou do seu médico. E agora?

Quando a auditoria da operadora entende que o procedimento pedido não é o adequado, existe um conflito técnico entre dois profissionais: o que examinou o paciente e o que analisou o papel. A norma não deixa esse conflito ao arbítrio da operadora. Ela criou um procedimento para resolvê-lo.

Quando a operadora discorda tecnicamente do médico assistente, ela não pode simplesmente negar. A Resolução Normativa 424/2017 da ANS diz, no art. 6º, que "As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica". Na prática, quase nunca é instaurada. A operadora nega e pronto. Essa omissão é argumento de petição inicial, e não detalhe burocrático.

A junta também tem de caber dentro dos prazos máximos de atendimento. O art. 4º da RN 424 ainda remete à RN 259/2011 para esses prazos, mas essa resolução foi revogada. A referência hoje é a RN 566/2022.

A omissão da junta é argumento, e forte

O que se vê na prática é a operadora negar invocando "critérios técnicos", "protocolo interno" ou "ausência de indicação", sem instaurar junta nenhuma. Isso é relevante juridicamente por três razões que se somam.

O pedido daí decorrente é simples de formular: se a recusa se funda em divergência técnica, que a operadora demonstre ter instaurado o procedimento previsto para resolvê-la. Não tendo instaurado, a divergência é afirmação unilateral, e não conclusão técnica.

O que o TJRJ decidiu, com junta e sem junta

Das dezesseis decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro reunidas na tabela, a operadora ganhou duas e, numa terceira, ficou livre do dano moral. Nas outras, a falta da junta pesou contra a operadora, ou o parecer contrário, sozinho, não bastou.

Sem junta, a negativa ficou sem base técnica. Na Apelação Cível 0000647-97.2021.8.19.0084, a Câmara registrou que "a operadora sequer se utilizou do procedimento de junta médica para aferir se o caso seria ou não de caráter meramente estético". Na Apelação Cível 0822327-84.2022.8.19.0209, a dúvida técnica "deveria ter sido submetida ao procedimento de junta médica previsto na regulamentação da ANS, providência não adotada pela operadora".

Com junta, o parecer não amarrou o juiz. Na Apelação Cível 0032119-71.2021.8.19.0002, a operadora disse ter seguido o rito, com desempatador escolhido pela paciente, e mesmo assim perdeu: "No caso concreto, a existência de junta médica não afasta a obrigação de cobertura, pois sua conclusão não vincula o julgador". No Agravo de Instrumento 0023683-56.2026.8.19.0000, a desempatadora foi contra a cirurgia, e o Tribunal anotou: "Ocorre que a decisão não é fundamentada, apenas atestando que o médico assistente da agravada não indicou médico desempatador". É o que o art. 18 da RN 424 exige: "parecer técnico do desempatador, que deverá ser devidamente fundamentado".

Na Apelação Cível 0008409-87.2020.8.19.0024, a Câmara registrou: "A negativa foi respaldada em avaliação por junta médica, que concluiu pela ausência de indicação funcional para determinados procedimentos". Mesmo assim, manteve a cobertura e o dano moral. Na Apelação Cível 0006961-40.2019.8.19.0210, a operadora invocou o laudo da junta, e a perícia judicial concluiu pelo caráter reparador da cirurgia. O mesmo se deu na Apelação Cível 0154378-13.2017.8.19.0001: a junta negou, e o perito do juízo "conclui que a autora tem indicação para a realização da cirurgia reparadora de mama, por ter uma ptose mamária acentuada em razão da grande perda de massa ponderal decorrente de cirurgia bariátrica". A ptose mamária é a queda das mamas. A 26ª Câmara Cível manteve a cobertura e o dano moral de R$ 10.000,00.

Nas Apelações Cíveis 0006033-30.2021.8.19.0207 e 0008951-07.2021.8.19.0207, julgadas juntas, a Turma registrou que a operadora "instaurou junta médica, que concluiu pela autorização apenas da diástase dos retos abdominais e da herniorrafia umbilical, indeferindo os demais procedimentos por considerá-los de natureza estética". A diástase é o afastamento dos músculos do abdome, e a herniorrafia umbilical é a correção da hérnia do umbigo: o resto das cirurgias ficou negado. A Turma concluiu que "A negativa de cobertura pela operadora de saúde, fundamentada na ausência de previsão contratual e no caráter supostamente estético das cirurgias, não se sustenta", e manteve a cobertura e o dano moral de R$ 10.000,00 em cada processo.

Esperar a junta não justifica a demora. No Agravo de Instrumento 0002813-87.2026.8.19.0000, a Câmara não aceitou que a paciente, com obesidade grave, ficasse à espera sob a alegação de procedimento eletivo ou "pendência de junta médica".

Parecer só de papel não substitui a junta. No Agravo de Instrumento 0102051-16.2025.8.19.0000, a Câmara lembrou que o Tema 1.069 do STJ só admite a junta em caso de dúvida razoável, paga pela operadora, e registrou que "a negativa de cobertura baseou-se em avaliação não presencial e meramente documental, sem exame clínico direto da paciente". No Agravo de Instrumento 0014090-03.2026.8.19.0000, a Câmara considerou a recusa abusiva porque "a negativa de cobertura amparou-se em alegação genérica de caráter estético, desacompanhada de avaliação clínica presencial".

Na cirurgia plástica depois da bariátrica, a tese do Tema 1.069 do STJ é esta: a operadora pode usar a junta quando houver dúvida razoável sobre o caráter estético, mas paga os profissionais, e o parecer desfavorável não impede a ação na Justiça nem vincula o juiz. A tese completa está em cirurgia reparadora pós-emagrecimento.

Onde a junta cabe e onde não cabe

Conhecer o limite evita dois erros opostos. A operadora não pode usar a junta como instrumento de demora onde ela não cabe, e o beneficiário não deve exigir junta onde o instrumento é outro.

A primeira linha da coluna da direita é a mais importante para o paciente. Em urgência e emergência não há junta a instaurar, e não há autorização a aguardar. O prazo de atendimento, nessa hipótese, é imediato.

Veja neste outro artigo: a tabela de prazos vigente e por que em urgência o atendimento é imediato, sem análise prévia

O que o médico assistente precisa saber

Este artigo é útil para o paciente, mas a parte operacional depende do médico. Alguns pontos costumam passar batido no consultório.

• O prazo de dois dias úteis para escolher o desempatador é curto e é fatal na prática. Silêncio ou recusa de todos os nomes devolve a escolha à operadora.
• A escolha é do assistente, não do paciente. Quando a notificação chega ao consultório e é tratada como burocracia, perde-se a prerrogativa mais relevante do procedimento.
• O beneficiário nunca paga o desempatador. Cobrança nesse sentido é indevida.
• No material cirúrgico, as três marcas evitam a junta. Pelo art. 7º, o médico define as características do material, justifica a indicação e oferece pelo menos três marcas de fabricantes diferentes registradas na Anvisa, quando existirem. A junta só é obrigatória se ele não indicar as três ou se a operadora discordar delas.
• A operadora não pode pedir exames para a junta. Quem decide se faltam exames é o desempatador (art. 15).

Para o médico assistente: veja também o que o relatório médico precisa conter para que a negativa seja analisada, com o roteiro por tipo de pedido.

Os pontos fracos, ditos por nós

• A junta bem feita pesa. Pelo art. 20 da RN 424, o parecer do desempatador contra o procedimento "não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora, desde que cumpridos todos os procedimentos estabelecidos nesta Resolução". No Agravo de Instrumento 0106634-44.2025.8.19.0000, a Câmara revogou a liminar até a perícia: "Embora tal parecer não vincule o julgador, ele constitui um elemento técnico de peso".
• Havendo dúvida razoável, o juiz pode mandar fazer perícia antes. No Agravo de Instrumento 0032661-22.2026.8.19.0000, a 8ª Câmara de Direito Privado manteve a perícia determinada pelo juiz, contra o pedido da paciente, e registrou que "o Tema 1.069 do STJ não garante a cobertura e o custeio amplo e irrestrito de procedimentos a serem realizados após cirurgia de bariátrica". No Agravo de Instrumento 0098130-83.2024.8.19.0000, a 21ª Câmara de Direito Privado também manteve a perícia pedida pela operadora, com a liminar já concedida e a cirurgia das mamas ainda à espera.
• Sem urgência demonstrada, a liminar pode cair. No Agravo de Instrumento 0100582-32.2025.8.19.0000, a operadora invocou a junta contrária, e a Câmara revogou a liminar sem decidir sobre ela, porque "não há descrição de quais danos à saúde da agravada e/ou lesões irreparáveis poderiam ocorrer em caso de demora para realização das cirurgias".
• O dano moral não é automático. Na Apelação Cível 0006961-40.2019.8.19.0210, a Câmara manteve a cobertura, mas excluiu o dano moral porque "a negativa e o ajuizamento da demanda ocorreram antes do julgamento do tema em voga".
• O prazo do médico é curto. Se ele não escolher o desempatador em dois dias úteis, a escolha passa para a operadora.
• Quinze das dezesseis decisões da tabela são de cirurgia plástica reparadora, e sete são de liminar. Em outros tratamentos, e na sentença, o peso da junta pode ser outro.

Caso conduzido pelo escritório. No Agravo de Instrumento 0076500-34.2025.8.19.0000, a Amil negou a cirurgia para corrigir um aneurisma da artéria esplênica (a artéria do baço) de uma paciente de 70 anos, e a junta médica que a operadora formou confirmou a negativa. O juiz negou a liminar por não ver urgência. Em 23/09/2025, a relatora Cláudia Maria de Oliveira Motta, da 5ª Câmara de Direito Privado do TJRJ, concedeu a tutela recursal (a liminar no recurso): os laudos mostravam aneurisma em progressão e pediam cirurgia precoce, e a negativa, "fundada em critério genérico de tamanho do aneurisma, contrasta com a prescrição médica específica e individualizada". A Amil teve 24 horas para autorizar a cirurgia e o material, no hospital credenciado, sob multa de R$ 1.000,00 por dia, até R$ 20.000,00. É decisão provisória da relatora; a decisão não examina como a junta foi feita. Cada caso tem as suas provas, e o resultado de um processo não garante o de outro.

Perguntas frequentes