Cirurgia bariátrica pelo plano de saúde: carência, demora, idade e a técnica endoscópica no TJRJ

O plano negou a cirurgia bariátrica, alegou doença preexistente ou carência, está demorando para autorizar, ou só aceita a técnica convencional? Veja o que o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro decidiu em 2026 em 18 casos, o que fez o paciente ganhar ou perder, e o caminho pelo SUS.

A resposta curta

A cirurgia bariátrica (a redução do estômago para tratar a obesidade grave) está no rol da ANS, com uma diretriz de utilização que define quem tem indicação. Nos planos com internação, ela tem cobertura obrigatória para quem se enquadra. Mesmo assim, a negativa é comum, e os motivos mais frequentes nos processos de 2026 do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro foram: doença preexistente e carência, demora na autorização, idade do paciente, divergência sobre os materiais e a técnica endoscópica, que está fora do rol.

Das 14 decisões contra planos de saúde reunidas aqui, 8 foram favoráveis ao paciente, 3 deram razão a ele só em parte e 3 foram contrárias. As derrotas têm causa clara: a declaração de saúde que omitiu a obesidade e a técnica endoscópica pedida sem prova de que a cirurgia convencional não servia.

Doença preexistente e carência

A obesidade costuma existir antes da contratação, e é por aí que a operadora nega: invoca a doença preexistente e a cobertura parcial temporária (a CPT, o período de até dois anos em que o plano pode deixar de cobrir cirurgias ligadas a uma doença declarada). O Tribunal decidiu os dois lados em 2026.

O outro lado aparece na Apelação Cível 0328102-19.2021.8.19.0001, de maio de 2026. A ação foi da operadora, depois da cirurgia. Os laudos do médico e da nutricionista mostraram obesidade de muitos anos, e o peso da declaração de saúde não batia com o dos documentos da cirurgia. A Câmara lembrou que, pela diretriz da ANS, "a cirurgia bariátrica pressupõe tratamento clínico frustrado ao longo de no mínimo dois anos, diante da complexidade do procedimento", o que tornava difícil sustentar o desconhecimento. E concluiu: "A omissão relevante subtrai da operadora a possibilidade de oferecer cobertura parcial temporária ou agravo, configurando violação à boa-fé objetiva e autorizando a restituição dos valores despendidos". A beneficiária foi condenada a devolver o custo da cirurgia.

A lição é direta: a declaração de saúde precisa ser verdadeira. A doença declarada pode gerar carência de até dois anos para a cirurgia, mas a doença omitida pode custar a cirurgia inteira depois.

Demora na autorização vale como negativa

Três decisões de 2026 tratam da operadora que não nega, mas também não autoriza. Na Apelação Cível 0805121-88.2023.8.19.0058, a Câmara reafirmou que "a demora na concessão de autorização para o procedimento médico solicitado pelo consumidor equivale à negativa de cobertura". A demora foi de ao menos quatro meses, e o dano moral de R$ 10.000,00 foi mantido mesmo depois do Tema 1.365 do STJ, que deixou de presumir o dano moral na simples recusa, porque houve circunstâncias concretas além dela. Na Apelação Cível 0820053-82.2024.8.19.0014, a operadora ficou mais de três meses sem responder, e a Câmara fixou R$ 10.000,00.

Na Apelação Cível 0820480-86.2022.8.19.0002, a Câmara aplicou a norma da ANS então em vigor: "O prazo máximo para autorização de cirurgias eletivas, incluindo a cirurgia bariátrica convencional é de 21 dias uteis, nos termos do art. 3°, XIII, da RN 259/2011, da ANS, vigente à época da solicitação". Reconheceu a falha, mas reduziu o dano moral de R$ 6.000,00 para R$ 3.000,00, porque a demora não agravou o quadro. O pedido por escrito, com protocolo e data, é o que permite contar o prazo.

Adolescente: a idade não basta para negar

A diretriz da ANS traz critérios de idade, e a operadora usou esse limite para negar a cirurgia a um adolescente com obesidade grau III. Na Apelação Cível 0810486-70.2023.8.19.0205, a Câmara decidiu que "mostra-se abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente em critérios etários previstos nas diretrizes administrativas da ANS". Pesou a prova: "extensa documentação médica multidisciplinar, composta por laudos emitidos por profissionais das áreas de pediatria, endocrinologia, nutrição, psicologia, psiquiatria e cardiologia". A Câmara citou também a Resolução CFM 2.429/2025, que admite a cirurgia a partir dos 14 anos em situações excepcionais de obesidade grave. O dano moral de R$ 5.000,00 foi mantido.

A mesma frase aparece na Apelação Cível 0003677-92.2018.8.19.0037, julgada pela 2ª Turma do 2º Núcleo Digital em Segunda Instância do TJRJ, em acórdão assinado em 11/09/2026. O adolescente tinha 17 anos e meio e IMC de 51, e a operadora negou a cirurgia só pela idade mínima da diretriz da ANS. A família pagou a cirurgia. O Tribunal registrou que "a resolução invocada pela recorrente a fim de afastar sua responsabilidade quanto à realização da cirurgia bariátrica sequer estava em vigor ao tempo dos fatos", e manteve a sentença que mandou reembolsar os gastos e fazer a cirurgia plástica reparadora depois do emagrecimento.

Junta médica, materiais e a técnica do médico

No Agravo de Instrumento 0002813-87.2026.8.19.0000, a operadora negou parte dos materiais depois de uma junta médica (a avaliação por três médicos, prevista na norma da ANS para divergências técnicas). A Câmara manteve a liminar e lembrou que a operadora "Esta pode delimitar as patologias cobertas na avença, mas jamais a técnica ou os meios necessários ao tratamento prescrito". E não aceitou que a paciente, com IMC de 54,8, ficasse à espera "sob a cômoda alegação de mero procedimento eletivo ou pendência de junta médica". As regras sobre materiais estão em plano negou material cirúrgico? Seus direitos sobre OPME.

A gastroplastia endoscópica, fora do rol

A gastroplastia endoscópica reduz o estômago por dentro, com um endoscópio, sem cortes na barriga. Ela não está no rol da ANS. Depois da ADI 7.265, julgada pelo STF em 18/09/2025, o pedido de tratamento fora do rol depende de cinco requisitos cumulativos, entre eles a ausência de alternativa terapêutica adequada no rol. E a bariátrica convencional está no rol. Esse foi o centro das decisões de 2026, mas as Câmaras não decidiram todas do mesmo modo.

Na Apelação Cível 0802693-39.2025.8.19.0002 (2ª Câmara de Direito Privado, assinada em 24/07/2026), a sentença favorável ao paciente foi anulada de ofício: tinha se apoiado só no laudo do médico particular, sem a consulta prévia a órgão com expertise técnica ou a perícia que a ADI 7.265 exige, e o processo voltou para essa prova. Já na Apelação Cível 0832046-30.2025.8.19.0001 (12ª Câmara de Direito Privado, assinada em 08/07/2026), a cobertura foi mantida com base no laudo e na resolução do CFM, mas o dano moral caiu, porque "a responsabilidade obrigacional pelo custeio do tratamento não se confunde automaticamente com a responsabilidade indenizatória por dano moral".

Outras Câmaras mantiveram a cobertura sem exigir essa prova de forma tão estrita. No Agravo Interno na Apelação Cível 0860897-79.2025.8.19.0001 (11ª Câmara de Direito Privado, assinado em 08/07/2026), a Câmara aplicou a Lei 14.454/2022 e a escolha do médico: "A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que a operadora deve autorizar a cobertura de procedimentos não listados no rol referencial quando houver comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico". A cobertura e o dano moral de R$ 10.000,00 foram mantidos. Em 2025, a 16ª Câmara de Direito Privado (Apelação Cível 0829338-07.2025.8.19.0001) e a 12ª Câmara de Direito Privado (Agravo de Instrumento 0073071-59.2025.8.19.0000) também decidiram a favor da paciente. O resultado, portanto, depende da Câmara que recebe o recurso.

Quem precisa da técnica endoscópica precisa de um laudo que explique, com dados do próprio paciente, por que a cirurgia convencional não é adequada para ele. Dizer que a endoscópica é menos invasiva não bastou. Como esse laudo deve ser escrito está em como o laudo médico deve ser escrito depois das decisões recentes do STF e do STJ.

Troca de plano no meio do preparo

O preparo para a bariátrica leva meses, e às vezes o plano muda no meio do caminho. No Agravo de Instrumento 0104669-31.2025.8.19.0000, a carteira foi transferida para outra operadora e a Câmara registrou que "não houve comunicação prévia adequada e individual acerca da alteração da operadora, prejudicando a beneficiária que se encontrava em tratamento médico e com expectativa de submissão à cirurgia bariátrica em janeiro/2026". No Agravo de Instrumento 0007340-82.2026.8.19.0000, o plano coletivo foi rescindido e o contrato novo impôs carência a quem já tinha operado; a Câmara manteve a suspensão da carência, porque "a paciente/agravada ainda estava sob os cuidados médicos indispensáveis ao seu completo restabelecimento".

E pelo SUS?

A bariátrica também é feita pelo SUS, com fila regulada pelo Estado. As decisões de 2026 mostram o que pesa quando a fila não anda e o que acontece depois da cirurgia.

Na Apelação Cível 0800437-80.2024.8.19.0060, a paciente estava na posição 806 de uma fila de 1.661, e "a própria Secretaria Estadual de Saúde (SES/RJ), em ofício juntado no id.137735182 destes autos, reconhece que o tempo de espera dos pacientes para realização de cirurgias bariátricas era excessivo". A cirurgia foi feita depois da ação.

Os suplementos do pós-operatório também chegam ao Tribunal. No Agravo de Instrumento 0022936-09.2026.8.19.0000, de uma paciente com desnutrição grave depois da cirurgia, a Câmara manteve a ordem para que Município e Estado fornecessem o polivitamínico e a proteína em cinco dias. No Agravo de Instrumento 0109329-68.2025.8.19.0000, o polivitamínico e o cálcio foram deferidos, mas a proteína ficou para depois, porque "a suplementação proteica apresenta caráter condicional e dependente de instrução probatória complementar, notadamente de laudo ou relatório nutricional que ateste a impossibilidade de suprir as necessidades proteicas por via alimentar". Já o remédio para a obesidade que persiste depois da cirurgia esbarra nos requisitos do Tema 6 do STF para medicamento fora das listas do SUS: no Agravo de Instrumento 0012576-15.2026.8.19.0000, a tirzepatida (Mounjaro) foi negada na liminar. O tema das canetas está em canetas emagrecedoras pelo SUS, e como pedir ao SUS em geral, em remédio pelo SUS: como pedir e o que fazer com a negativa.

Depois da cirurgia

• Cirurgia reparadora. O excesso de pele depois do emagrecimento tem artigo próprio, com as decisões de 2026: cirurgia reparadora depois da bariátrica: o que o TJRJ decidiu em 2026.
• Remédio de uso em casa. Na Apelação Cível 0003917-86.2022.8.19.0087, o plano não foi obrigado a fornecer remédio para a osteoporose que surgiu depois da bariátrica, por ser de uso domiciliar, e a Câmara apontou que "na hipótese de a autora não possuir condições financeiras para arcar com os custos do tratamento prescrito, a via adequada para pleitear o fornecimento do medicamento é a judicialização em face dos entes públicos".
• Complicação da cirurgia. Quando a complicação vem de falha no atendimento, a discussão é outra: complicação de cirurgia bariátrica é erro médico?.

Os pontos fracos, ditos por nós

• A declaração de saúde pesa. Obesidade omitida na contratação levou à condenação da beneficiária a devolver o custo da cirurgia.
• A técnica endoscópica está fora do rol, e o resultado depende da Câmara. Em 2026, duas decisões negaram ou anularam o pedido por falta de prova de que a cirurgia convencional não servia, e duas mantiveram a cobertura.
• Dano moral não é automático. Depois do Tema 1.365 do STJ, a simples recusa não gera dano moral presumido. Ele foi mantido quando houve demora longa ou urgência, e afastado quando faltou prova de abalo concreto.
• Sem urgência, a carência vale. A carência e a CPT caíram diante de laudo que demonstrava urgência. Sem isso, a regra do contrato tende a prevalecer.

O que separar antes de pedir

• O pedido à operadora, com protocolo e data, e a resposta por escrito, se houver.
• O laudo do cirurgião, com o IMC, as doenças associadas, o tempo de tratamento clínico e o risco de esperar.
• Os relatórios da equipe multidisciplinar: endocrinologista, nutricionista, psicólogo ou psiquiatra, e os demais especialistas que acompanham o caso.
• A declaração de saúde assinada na contratação e o contrato, com a data de início.
• Se a técnica for endoscópica, o laudo explicando por que a cirurgia convencional não é adequada para você, com a literatura científica.

Perguntas frequentes

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.

Horário de atendimento: segunda a sexta, das 8h às 20h.
Urgência e emergência para liberação de cirurgia: atendimento 24 horas.
Contato: WhatsApp (21) 99965-7284

Equipe de Direito da Saúde Suplementar do escritório: Henrique Machado, advogado, OAB/RJ 252.553; Paulo Henrique Machado, advogado, OAB/RJ 58.450; Victor Boechat Rosa e Silva, advogado, OAB/RJ 206.210.

Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro lidas nos documentos enviados pelo escritório, cada uma no documento do próprio processo, identificadas no corpo do artigo pelo número do processo, pela câmara e pela data de assinatura.