Mamotomia, biópsia e marcação da mama negadas pelo plano: o que o TJRJ decide

O nódulo na mama apareceu, o médico pediu a mamotomia, a biópsia, o clipe ou a marcação antes da cirurgia, e o plano de saúde negou ou demorou? São os exames que confirmam o câncer e preparam o tratamento. Veja o que o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro decidiu em sete processos.

Que exames são esses

• Mamotomia: biópsia a vácuo, feita com uma agulha guiada por mamografia, ultrassom ou ressonância. Retira fragmentos da lesão suspeita sem cirurgia.
• Core biópsia: biópsia por agulha grossa, em geral guiada por ultrassom.
• Clipe metálico: um marcador pequeno deixado na lesão, para que ela seja encontrada depois, mesmo que diminua com a quimioterapia.
• Marcação com fio metálico: feita pouco antes da cirurgia, guia o cirurgião até a lesão que não se apalpa.

O que diz o rol da ANS

A mamotomia está no rol da ANS, com diretriz de utilização, a lista de critérios que a ANS fixa para a cobertura. A diretriz liga a cobertura às lesões classificadas como BI-RADS 4 e 5, as categorias de suspeita no laudo de imagem. Na Apelação Cível 0033888-49.2019.8.19.0014, a 13ª Câmara Cível registrou que o exame de mamotomia está previsto no rol de cobertura assistencial mínima obrigatória da ANS desde 2018. E no Agravo de Instrumento 0016751-57.2023.8.19.0000, a 17ª Câmara de Direito Privado afirmou que a colocação do clipe guiada por ultrassom se encontra no Rol de Coberturas Obrigatórias da ANS, a lista da Resolução Normativa 465/2021.

Mamotomia negada

Na Apelação Cível 0033888-49.2019.8.19.0014, a paciente, com câncer na mama direita, precisava de mamotomia com colocação de clip metálico. A Unimed de Campos negou dizendo que o exame não estava no rol, e alegou que não está obrigada a custear o exame necessário ao correto diagnóstico do tipo de câncer que acomete à autora devendo ser observada a previsão contratual, bem como os limites estabelecidos pela ANS.

A Câmara respondeu que a Resolução Normativa da ANS serve de referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, e, por esta razão não pode o seu rol ser interpretado de forma exaustiva e taxativa, e que a realização do exame com a utilização de todos os componentes necessários ao seu êxito constitui o próprio cumprimento da obrigação assumida pelo plano de saúde, mesmo porque a interpretação contratual não pode se afastar da evolução científica ao combate das doenças.

A sentença tinha negado o dano moral. A Câmara reformou e fixou R$ 10.000,00: "A angústia e o sofrimento da parte da família e da autora são induvidosos ante a inércia da parte ré em autorizar o exame de mamotomia apontado na inicial necessário ao correto diagnóstico e à manutenção da qualidade de vida da autora, gerando constrangimento e abalo emocional que fogem à normalidade da vida cotidiana."

Mamotomia guiada por ressonância, paga pela paciente

Na Apelação Cível 0026101-39.2018.8.19.0002, a paciente estava diante de um possível câncer de mama e precisou da mamotomia guiada por ressonância. A operadora negou e ela pagou. A 15ª Câmara de Direito Privado rejeitou o argumento do rol: "ainda que se considerasse que o rol de cobertura mínima obrigatória da ANS fosse taxativo e não contemplasse o referido exame, no caso dos autos se estaria diante de um caso de cobertura excepcional diante de urgência na realização do exame para conclusão diagnóstica de possível câncer de mama."

A operadora foi condenada a devolver o que a paciente pagou e a R$ 10.000,00 de dano moral. A ementa fala em R$ 3.780,00 de dano material, e o voto, em R$ 3.870,00: tendo sido indevidamente negada a realização do exame, obrigando a consumidora custeá-lo, no valor de R$ 3.870,00, é dever do réu restituir o montante pago, não merecendo qualquer retoque a sentença.

O clipe antes da quimioterapia

No Agravo de Instrumento 0016751-57.2023.8.19.0000, a paciente tinha carcinoma invasivo e o médico prescreveu um procedimento de colocação de clip metálico guiado por ultrassonografia, chamado mamotomia, específico para avaliar as mamas e permite a marcação de uma lesão para referência futura para fins cirúrgicos. A liminar mandou a SulAmérica autorizar em 24 horas, com multa diária de R$ 10.000,00, limitada a R$ 50.000,00.

A operadora recorreu dizendo que não havia prova de negativa. A Câmara manteve a liminar: "A urgência do tratamento decorre da própria gravidade da patologia e do risco de morte pela progressão da doença." E não reduziu a multa: Em se tratando de manutenção da saúde e da dignidade da pessoa humana, vê-se que a multa cominatória arbitrada é razoável e proporcional à relevância do direito em discussão, não comportando qualquer redução nesta esfera recursal. A multa pelo descumprimento também é chamada de astreinte.

A marcação negada na véspera da cirurgia

Na Apelação Cível 0220285-27.2020.8.19.0001, a paciente tinha cirurgia de câncer de mama marcada e precisava da marcação com fio metálico. O pedido foi feito com duas semanas de antecedência, e a resposta veio na véspera: a 1º ré (Notre Dame) não autorizou a realização do exame solicitado no dia 13/10/2020, tendo sido informada da negativa somente no dia 28/10/2020 às 21 horas, o que inviabiliza a realização do procedimento cirúrgico que é de extrema urgência dado a gravidade da doença. A liminar saiu no plantão judiciário, com prazo de uma hora.

A 1ª Câmara de Direito Privado viu uma desídia injustificável na prestação do serviço à autora por ambas as rés, a operadora e a clínica, condenadas juntas. A clínica tentou se excluir do processo e não conseguiu, porque juntamente com o plano de saúde, integra a cadeia de fornecimento do serviço, respondendo solidariamente pela reparação dos danos causados ao consumidor. O dano moral subiu de R$ 3.000,00 para R$ 10.000,00. Os prazos máximos que a ANS dá às operadoras estão no artigo sobre os prazos de atendimento da RN 566.

Core biópsia na carência

Na Apelação Cível 0017149-66.2021.8.19.0002, a paciente tinha entrado no plano havia pouco, contando com a portabilidade de carências do plano anterior. Depois de um exame com resultado de possível malignidade no nódulo em seu seio, a Bradesco Saúde negou a core biópsia com clipe, a cirurgia e a hormonioterapia, pela carência. A 1ª Câmara Cível lembrou que, na urgência, o prazo a ser considerado é o de 24 horas, e manteve o dano moral de R$ 15.000,00, além da devolução de R$ 3.057,00 pagos pelo exame. A carência no câncer tem artigo próprio sobre a carência, a CPT e a urgência no tratamento do câncer.

Quando o problema é o laboratório

Nem sempre a falha é do plano. Na Apelação Cível 0806099-37.2022.8.19.0208, a paciente com câncer de mama precisava do resultado da imunoistoquímica, o exame que analisa o tecido da biópsia e define o tratamento. O laboratório atrasou: os exames somente foram entregues de forma completa depois de duas tutelas de urgência deferidas e que não foram cumpridas dentro do prazo. A 1ª Câmara Cível manteve o dano moral de R$ 6.000,00.

Na Apelação Cível 0012912-44.2016.8.19.0008, a amostra de uma biópsia por suspeita de câncer se perdeu num incêndio no laboratório. A sentença tinha visto caso fortuito, um acontecimento imprevisível que isentaria o laboratório. A 3ª Câmara Cível reformou: "Fortuito interno caracterizado, apto, portanto, a afastar a excludente de responsabilidade. Apelada que possui obrigação qualificada de cuidado, considerando que lida com material essencial à saúde e à vida de seus clientes." O dano moral foi de R$ 10.000,00. Erros de laboratório em geral estão no artigo sobre erro de laboratório e exame trocado.

Para o médico: o que o pedido precisa dizer

Para quem enfrenta a negativa de outros exames e tratamentos do câncer, há uma página sobre negativa de tratamento de câncer pelo plano de saúde.

O que o TJRJ decidiu

Os pontos fracos, ditos por nós

• O dano moral não é automático. Na Apelação Cível 0033888-49.2019.8.19.0014, a sentença negou o dano moral porque a negativa não gerou risco de vida ou agravamento do estado de saúde. A Câmara reformou, mas o argumento volta em todo processo.
• Sem prova da negativa, o risco aumenta. No Agravo de Instrumento 0016751-57.2023.8.19.0000, a paciente não tinha sequer falado com a operadora. A urgência salvou o pedido, mas o caminho seguro é pedir e guardar o protocolo.
• A devolução foi simples. Na Apelação Cível 0017149-66.2021.8.19.0002, o pedido de devolução em dobro foi negado por falta de prova de má-fé.
• Há decisões antigas. Algumas são anteriores à Lei 14.454/2022 e à ADI 7.265 do STF, que mudaram o tratamento do que está fora do rol. A mamotomia está no rol, o que reduz esse risco.

Perguntas frequentes

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998, arts. 12, V, "c", e 35-C, no texto do Planalto; Anexo II da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, diretriz da mamotomia; Resolução Normativa 566/2022 da ANS; Código de Defesa do Consumidor, arts. 7º, parágrafo único, 14 e 25, § 1º; decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro lidas nos documentos enviados pelo escritório, cada uma no documento do próprio processo.