A recusa chega dizendo que o remédio é de uso domiciliar e está excluído pela lei. E cita um dispositivo real. O que a carta não diz é que o mesmo dispositivo ressalva os antineoplásicos, e que essa ressalva está no texto da lei, não no rol da ANS. Este artigo mostra os três dispositivos que o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro usa, por que as Câmaras divergem entre eles, e um caso em que a exclusão foi mantida.
A frase que a operadora usa, e por que ela não fecha a discussão
A recusa de medicamento oncológico chega quase sempre com a mesma justificativa: "medicamento de uso domiciliar, excluído da cobertura". E ela cita um dispositivo real, o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, que de fato autoriza o plano a excluir fornecimento de medicamento para uso domiciliar.
O que a carta não diz é que o mesmo dispositivo ressalva os antineoplásicos. A exceção não está no rol da ANS, não está em resolução, não depende de interpretação favorável: está no texto da lei, e está ali desde antes de toda a discussão sobre rol taxativo. Quem entende isso para de discutir no terreno errado.
Este artigo mostra os três dispositivos que o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro usa para a mesma obrigação, por que as Câmaras divergem entre eles, e onde a exceção tem limite real. Se o seu caso é de negativa de antineoplásico, comece por entender o que a lei garante quando o plano nega tratamento de câncer.
| Dispositivo | O que ele diz | Quando é o mais forte |
|---|---|---|
| Art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 | Permite excluir medicamento de uso domiciliar, e nas próprias exceções da lei ressalva os antineoplásicos | Quando o remédio é tomado em casa e a operadora invoca a exclusão domiciliar |
| Art. 12, I, "c", da Lei 9.656/1998 | Cobertura ambulatorial, que inclui os antineoplásicos de uso oral | Quando o tratamento corre em regime ambulatorial |
| Art. 12, II, "g", da Lei 9.656/1998 | Cobertura de internação, que inclui quimioterapia e os medicamentos ligados a ela | Quando a aplicação ocorre em regime de internação |
Não é preciso escolher entre eles. Vários acórdãos do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro citam os três juntos, e é o que o pedido deve fazer: invocar a exceção do art. 10, VI, e, em seguida, o enquadramento do art. 12 conforme o regime em que o tratamento será aplicado. A operadora costuma responder atacando apenas um deles.
O acórdão que cita os três dispositivos juntos
O caso era de adenocarcinoma de cólon com mutação KRAS G12C, tratado com panitumumabe e sotorasib. A operadora negou e foi condenada em primeira instância a custear os medicamentos e a pagar R$ 10.000,00 de dano moral.
A razão de decidir junta os três dispositivos numa frase só: "O art. 10, VI, e o art. 12, I, "c", e II, "g", da Lei nº 9.656/1998 impõem aos planos de saúde o dever de cobrir medicamentos antineoplásicos de uso oral e domiciliar, incluídos no rol da ANS, como os fármacos pleiteados (panitumumabe e sotorasib), ambos destinados ao tratamento de adenocarcinoma de cólon com mutação KRAS G12C."
E deixa claro que a Lei 14.454/2022 não apagou a exceção que já existia: "A edição da Lei nº 14.454/2022 reforçou a obrigatoriedade de cobertura, ao prever hipóteses em que o plano deve custear tratamentos não constantes do rol da ANS," "sem afastar as exceções legais do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998."
Sobre a cláusula contratual de exclusão: "É abusiva a cláusula contratual que exclui o custeio de medicamentos necessários ao tratamento de doença coberta, nos termos da Súmula 340 do TJRJ. O plano pode limitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado pelo médico."
Tese de julgamento: "Os planos de saúde estão obrigados a custear medicamentos antineoplásicos domiciliares incluídos nas exceções legais do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998".
Há um segundo ponto nesse acórdão que resolve uma dúvida frequente. A autora faleceu no curso do processo, e a operadora sustentou a extinção do feito por se tratar de direito personalíssimo. O tribunal respondeu que "A morte da autora não enseja a perda do interesse processual", porque os efeitos patrimoniais da ação são transmissíveis aos herdeiros. O pedido de fazer se extingue; o pedido indenizatório segue com os sucessores.
Quando a operadora diz que o uso é fora de bula
O segundo argumento mais comum é o uso off label: o medicamento tem registro, mas a indicação de bula é para outro tumor ou outra linha de tratamento. A operadora chama isso de tratamento experimental e invoca o art. 10, I, da Lei 9.656/1998.
A razão de decidir percorre a cadeia inteira: "Cláusulas limitativas em contratos de plano de saúde não podem excluir o custeio dos meios e materiais necessários ao tratamento de doenças cobertas, conforme a Súmula nº 340 deste Tribunal."
"O fornecimento de medicamento para tratamento antineoplásico é de cobertura obrigatória, nos termos dos arts. 10, VI, e 12, I, "c", e II, "g", da Lei nº 9.656/98."
E fecha o argumento do uso fora de bula: "A jurisprudência do STJ pacificou o entendimento de que a negativa de cobertura de medicamentos antineoplásicos orais registrados na ANVISA, mesmo que para uso off-label, é abusiva."
Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve fornecer medicamentos antineoplásicos prescritos para o tratamento do beneficiário, ainda que não estejam previstos no rol da ANS, desde que registrados na ANVISA. 2. A cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde é abusiva. 3. A prescrição médica deve prevalecer sobre eventuais restrições administrativas do plano de saúde quanto ao tratamento contra o câncer."
Veja neste outro artigo: por que o uso fora de bula não é tratamento experimental, e o dispositivo que isso afasta
Onde a exceção tem limite, e isso precisa ser dito
A exclusão do art. 10, VI, é real e continua produzindo efeito. Ela cai para o antineoplásico, e não cai para qualquer medicamento de uso domiciliar. Vale ver um caso em que ela foi mantida.
O acórdão embargado julgou improcedente a pretensão "de fornecimento de medicamento à base de canabidiol, ainda que com autorização excepcional de importação pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), por entender que o fármaco é de uso domiciliar, circunstância que o exclui da obrigatoriedade de cobertura nos termos do artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98."
E responde diretamente ao argumento da lei nova: "O acórdão trata da Lei n. 14.454/2022 e esclarece que essa norma não revogou o disposto no artigo 10, inciso VI, da Lei dos Planos de Saúde, sendo esta a base legal da exclusão da cobertura no caso concreto."
Fonte: acórdão em embargos de declaração, que transcreve a fundamentação do acórdão embargado. Este caso é desfavorável ao beneficiário e está aqui de propósito.A lição desse caso é a mais útil deste artigo. A discussão não se ganha dizendo que a exclusão domiciliar é abusiva em geral. Ela se ganha demonstrando que aquele medicamento é antineoplásico, e portanto está na ressalva que a própria lei fez. É uma questão de enquadramento, e o enquadramento se prova com a classificação do fármaco, o registro na ANVISA e a indicação. Quem ataca a exclusão em bloco discute o que já está perdido.
E há um efeito desse enquadramento que vale conhecer. O nintedanibe, comercializado como OFEV, é classificado como antineoplásico e teve a cobertura reconhecida mesmo prescrito para fibrose pulmonar, que não é câncer. Não é mais caminho estreito: as duas Turmas de direito privado do STJ decidiram assim, nos Recursos Especiais 2.203.558/SP, 2.211.495/SP e 2.211.485/SP, da Terceira Turma, em 2025, e 2.253.931/SP, da Quarta Turma, em 2026. A classificação do fármaco pesou mais do que a doença tratada. As decisões estão em Ofev negado pelo plano de saúde, e as outras doenças pulmonares, em Ofev para esclerose sistêmica e outras fibroses pulmonares.
O que provar, na ordem
| Elemento | Como se demonstra |
|---|---|
| Que o medicamento é antineoplásico | Classificação do fármaco, bula e registro na ANVISA. É o que aciona a ressalva do art. 10, VI |
| Que a doença é coberta pelo contrato | Praticamente sempre é. A Súmula 340 do TJRJ diz que o plano limita doenças, não tipos de tratamento |
| Que há prescrição de médico assistente | Relatório com diagnóstico, estadiamento, linha de tratamento e justificativa |
| Em que regime o medicamento será usado | Define qual alínea do art. 12 se invoca junto com o art. 10, VI: ambulatorial ou internação |
Preclusão da prova documental. A operadora tem em mãos o parecer da auditoria médica que embasou a recusa, o protocolo interno aplicado, o registro das solicitações com data e hora, a relação de prestadores aptos na região e o histórico de autorizações anteriores do mesmo beneficiário. Se ela contesta afirmando que a negativa foi técnica, que o caso não preenchia a diretriz ou que havia alternativa adequada na rede, e não junta esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se confirmassem o alegado, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento preexistente é a contestação, e a omissão precisa ser alegada expressamente na réplica, com pedido de que seja valorada.
| Item | Por que decide |
|---|---|
| Diagnóstico com CID, tipo histológico e estadiamento | É o que liga o caso à indicação registrada e ao critério da diretriz |
| Quais tratamentos convencionais já foram usados, com dose e duração | É o primeiro dos dois critérios do acórdão do STJ sobre diretriz de utilização, e a ausência é a causa mais comum de negativa mantida |
| O motivo do descarte de cada alternativa | Falha de resposta, progressão, intolerância e contraindicação pesam de forma diferente |
| A literatura que sustenta a indicação | É o segundo critério: comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências |
| Registro do medicamento na ANVISA, com o número | Separa o uso fora de bula do tratamento experimental, que é a defesa padrão |
| Urgência, e o que acontece se houver demora | É o que sustenta a tutela de urgência do art. 300 do Código de Processo Civil |
Para o médico assistente: veja também o que o relatório médico precisa conter para que a negativa seja analisada, com o roteiro por tipo de pedido.
| Verbete | Texto |
|---|---|
| Súmula 339 | "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." |
| Súmula 337 | "A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa." |
| Súmula 340 | "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." |
| Súmula 211 | "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." |
| Súmula 210 | "Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade." |
| Súmula 59 | "Somente se reforma a decisão concessiva ou não, da tutela de urgência, cautelar ou antecipatória, se teratológica, contrária à lei, notadamente no que diz respeito à probabilidade do direito invocado, ou à prova dos autos." Redação revisada, com acórdão publicado em 14/07/2017. |
| Súmula 343 | "A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação." |
Vale registrar uma imprecisão que aparece com frequência e que o escritório prefere não repetir. A Súmula 337 fala de recusa de internação em urgência. A Súmula 339 fala de recusa de autorizar a cobertura financeira de tratamento. Em caso de medicamento negado, o verbete que se aplica é o 339. As duas levam ao mesmo resultado, e por isso a troca costuma passar sem consequência, mas quando a operadora ataca o dano moral, ela ataca o enquadramento. E há uma ressalva que vale para as duas: desde o Tema 1.365 do STJ, a simples recusa não gera dano moral presumido, e o pedido precisa descrever o dano concreto, como explicado em dano moral pela negativa do plano depois do Tema 1.365.
Os pontos fracos, ditos por nós
Cinco fragilidades, ditas antes de qualquer decisão sobre processar.
A primeira é que a exclusão domiciliar não morreu. O caso do canabidiol está aqui para isso. A Lei 14.454/2022 não revogou o art. 10, VI, e o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro aplica a exclusão quando o medicamento não se enquadra nas exceções legais. A vitória depende do enquadramento, e não de uma tese geral.
A segunda é que a divergência sobre o dispositivo pode ser usada contra o beneficiário. Petição que invoca apenas o art. 12, I, "c", em caso de tratamento com internação, ou apenas o art. 10, VI, sem dizer em que regime o medicamento será usado, abre espaço para a contestação sustentar que o enquadramento está errado. Invocar os três, com a indicação do regime, custa uma frase.
A terceira é sobre o tempo. Boa parte das decisões deste artigo é de tutela de urgência, depois confirmada. O mérito costuma levar anos, e o tratamento não espera. Quem depende do medicamento precisa entrar pedindo urgência desde o início, com relatório que descreva o que acontece se houver demora.
A quarta é sobre o dano moral. Os valores lidos nos processos deste artigo ficam entre R$ 6.000,00 e R$ 10.000,00, e o Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1365, fixou que a simples recusa indevida não gera dano moral presumido. No nosso escritório, o pedido de dano moral só é formulado quando há gratuidade de justiça deferida.
A quinta é que autogestão tem regra própria. Se o plano é operado por entidade de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica, por força da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Isso não encerra o caso, mas muda os fundamentos, e tratamos disso em artigo específico do nosso blog.
Dez artigos sobre diretriz de utilização e tratamento oncológico
Depois que a Lei 14.454/2022 esvaziou a discussão sobre o rol ser taxativo ou exemplificativo, a negativa mudou de argumento. Hoje ela costuma vir escrita como não preenchimento da diretriz de utilização, como uso fora de bula ou como ausência de previsão contratual. Reunimos dez artigos porque a resposta muda conforme o argumento usado para recusar.
| Artigo | O que ele resolve |
|---|---|
| A diretriz de utilização não é o rol | O acórdão do STJ que chama a diretriz de mero elemento organizador |
| Seu caso não preenche a diretriz: o que se prova então | Os dois critérios do acórdão transformados em roteiro de prova |
| Medicamento oncológico negado: a exceção está na lei | Art. 10, VI, e art. 12 da Lei 9.656/1998, e a divergência entre as Câmaras |
| Uso off label no câncer não é tratamento experimental | A distinção que afasta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998 |
| PET-CT negado pelo plano: a diretriz nº 60 | O exame oncológico com mais decisões e nenhuma cobertura no acervo |
| PET-PSMA e Lutécio-177 no câncer de próstata | Medicina nuclear, reembolso integral e a rede que não tem o serviço |
| Imunoterapia negada e o Tema 990 que não se aplica | Pembrolizumabe, nivolumabe e o argumento que a operadora repete |
| Câncer de mama: ribociclibe, palbociclibe e abemaciclibe | Os inibidores de CDK4/6 e a alegação de caráter experimental |
| A clínica saiu da rede no meio da quimioterapia | O art. 17, §1º, da Lei 9.656/1998 e a notificação que não houve |
| A multa que a operadora aprendeu a pagar | A escalada das astreintes e a medida executiva atípica do art. 139, IV |
O escritório mantém uma página própria sobre tratamento oncológico negado pelo plano de saúde, com o que a lei prevê, o que costuma ser exigido em cada tipo de pedido e como funciona a tutela de urgência nesses casos. Atendimento de segunda a sexta, das 8h às 20h, e em regime de 24 horas para urgência e emergência de liberação de cirurgia.
Perguntas frequentes
O plano é obrigado a cobrir medicamento oncológico que eu tomo em casa?
Quando se trata de antineoplásico, sim. Na Apelação Cível 0801623-45.2025.8.19.0209, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro fixou a tese de que os planos de saúde estão obrigados a custear medicamentos antineoplásicos domiciliares incluídos nas exceções legais do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998.
Mas o art. 10, VI, não permite excluir medicamento de uso domiciliar?
Permite, e é exatamente por isso que o enquadramento importa. O mesmo dispositivo ressalva os antineoplásicos, e é essa ressalva que se invoca. Quando o medicamento não é antineoplásico, a exclusão costuma ser mantida, como ocorreu nos Embargos de Declaração na Apelação Cível 0019881-27.2020.8.19.0011, em caso de canabidiol.
Qual artigo da lei eu devo citar?
Os acórdãos do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro citam os três juntos: art. 10, VI, que traz a exceção dos antineoplásicos, art. 12, I, "c", que cobre o regime ambulatorial, e art. 12, II, "g", que cobre a internação. O ideal é invocar os três e indicar em que regime o medicamento será usado.
A Lei 14.454/2022 revogou a exclusão de uso domiciliar?
Não. A Apelação Cível 0801623-45.2025.8.19.0209 registra que a Lei 14.454/2022 reforçou a obrigatoriedade de cobertura sem afastar as exceções legais do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. E os Embargos de Declaração na Apelação Cível 0019881-27.2020.8.19.0011 são expressos ao dizer que a norma não revogou aquele dispositivo.
E se o medicamento for usado fora da indicação da bula?
No Agravo de Instrumento 0082527-33.2025.8.19.0000, a Nona Câmara de Direito Privado registrou que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que a negativa de cobertura de medicamentos antineoplásicos orais registrados na ANVISA, mesmo que para uso off-label, é abusiva. O registro na ANVISA é o elemento decisivo.
O contrato tem cláusula excluindo medicamento. Ela vale?
A Súmula 340 do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro diz que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato conter cláusulas limitativas, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. O plano limita doenças, não tipos de tratamento.
O paciente faleceu durante o processo. A ação acaba?
O pedido de obrigação de fazer se extingue, por ser direito personalíssimo, mas o pedido indenizatório segue com os herdeiros. Na Apelação Cível 0801623-45.2025.8.19.0209, o Tribunal registrou que a morte da autora não enseja a perda do interesse processual, porque os efeitos patrimoniais da ação são transmissíveis aos sucessores.
O medicamento não está no rol da ANS. Isso impede?
Nos julgamentos lidos, não impediu. A tese do Agravo de Instrumento 0082527-33.2025.8.19.0000 é de que a operadora deve fornecer medicamentos antineoplásicos prescritos para o tratamento do beneficiário ainda que não estejam previstos no rol da ANS, desde que registrados na ANVISA.
E se meu plano for de autogestão?
Muda o fundamento. Pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos administrados por entidades de autogestão. A discussão passa a se apoiar na boa-fé objetiva, na função social do contrato e na própria Lei 9.656/1998, e tratamos disso em artigo específico do nosso blog.
Dá para pedir liminar?
É o caminho usual, e a maior parte das decisões citadas neste artigo nasceu de tutela de urgência mantida em segundo grau. O relatório médico precisa dizer o que acontece se o tratamento for adiado. O escritório atende urgência e emergência para liberação de tratamento em regime de 24 horas.
Em resumo
A recusa de medicamento oncológico chega dizendo que o remédio é de uso domiciliar e está excluído pelo art. 10, VI, da Lei 9.656/1998. O que a carta não diz é que o mesmo dispositivo ressalva os antineoplásicos. Na Apelação Cível 0801623-45.2025.8.19.0209, a Décima Oitava Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, relatora Desembargadora Leila Santos Lopes, fixou que os planos estão obrigados a custear antineoplásicos domiciliares incluídos nas exceções legais daquele artigo, e citou os três dispositivos juntos: art. 10, VI, art. 12, I, "c", e art. 12, II, "g". No Agravo de Instrumento 0082527-33.2025.8.19.0000, a Nona Câmara acrescentou que a negativa é abusiva mesmo em uso off label, desde que haja registro na ANVISA. A exceção, porém, tem limite: nos Embargos de Declaração na Apelação Cível 0019881-27.2020.8.19.0011 a exclusão domiciliar foi mantida, porque o medicamento não era antineoplásico, e o acórdão diz expressamente que a Lei 14.454/2022 não revogou aquele dispositivo. A discussão, portanto, é de enquadramento. Cinco avisos honestos: a exclusão domiciliar continua valendo, o dispositivo invocado precisa combinar com o regime de uso, o mérito demora, o dano moral esbarra no Tema 1365, e autogestão tem regra própria pela Súmula 608.
Henrique Machado
Advogado · OAB/RJ 252.553
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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: acórdãos e decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro e acórdão do Superior Tribunal de Justiça lidos nos documentos enviados pelo escritório, identificados no corpo do artigo pelo número do processo, pela câmara ou turma, pelo relator e pela data de assinatura ou de julgamento quando constam da peça. Lei 9.656/1998, Lei 14.454/2022, Código de Defesa do Consumidor e Código de Processo Civil, nos dispositivos indicados. Os textos dos verbetes do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro foram transcritos das próprias decisões, e cada um deles aparece em mais de uma delas. Os valores de condenação foram lidos no dispositivo ou na ementa de cada decisão, e não calculados por média.