Existe uma negativa que chega no pior momento possível: a cirurgia está autorizada, a data está marcada, e a operadora libera o procedimento mas não o material. O paciente descobre que vai operar sem a placa, sem o parafuso, sem a prótese. Este artigo mostra por que essa recusa quase sempre contraria a própria lei, quem tem a palavra sobre qual material usar, e o caminho que a norma obriga a operadora a seguir quando discorda do médico.
O que é OPME
A sigla significa órteses, próteses e materiais especiais. Conforme as definições que a ANS adota, prótese é o material, permanente ou transitório, que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido; órtese é o material que auxilia as funções de um membro, órgão ou tecido. Materiais especiais são os demais insumos de uso cirúrgico com características próprias.
| Categoria | Exemplos |
|---|---|
| Próteses | Prótese de quadril e de joelho, prótese vascular, prótese mamária reconstrutiva, prótese craniana |
| Órteses | Placas, parafusos e hastes de fixação óssea, telas cirúrgicas, órtese craniana |
| Materiais especiais | Stents, clipes, cateteres, marca-passos, materiais de videolaparoscopia |
A palavra que decide tudo na lei
A Lei 9.656/1998, no art. 10, permite excluir da cobertura obrigatória o "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico".
Leia com atenção o final da frase. A lei não exclui prótese. Ela exclui prótese não ligada ao ato cirúrgico. É uma exclusão qualificada, e a qualificação inverte o resultado: se o material está ligado a um ato cirúrgico coberto pelo plano, ele não se enquadra na exclusão e a cobertura é obrigatória. É a leitura mais simples possível do dispositivo, e é a que os tribunais adotam.
Há ainda um segundo fundamento, para o material que não consta do rol da ANS. Desde a Lei 14.454/2022, o art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998 autoriza a cobertura de tratamento fora do rol quando houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec. São hipóteses alternativas, e não cumulativas.
"É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o custeio de prótese necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, em procedimento cirúrgico coberto pelo plano."
Entre os precedentes que o próprio STJ indica para essa tese estão o REsp 1.364.775/MG (Terceira Turma, relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em 20/06/2013), o AgRg no AgRg no AREsp 90.117/SP (Quarta Turma, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 10/09/2013) e o AgRg no AREsp 158.625/SP (Terceira Turma, relator Ministro João Otávio de Noronha, julgado em 20/08/2013).
Quem escolhe o material
Esta é a pergunta central, e ela tem resposta em três camadas: uma norma do Conselho Federal de Medicina, uma norma da ANS e uma súmula estadual.
Art. 2º: "Cabe ao médico assistente determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis bem como o instrumental compatível com o seu treinamento necessário e adequado à execução do procedimento."
Art. 3º: "O médico assistente requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país."
Um alerta sobre material desatualizado. A Resolução CFM 1.956/2010, muito citada em petições e em conteúdo na internet, foi revogada pela Resolução CFM 2.318/2022. Quem a invoca hoje está citando norma que não existe mais.
No plano regulatório, a ANS caminha no mesmo sentido. A Resolução Normativa 424/2017 estabelece que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características das OPME necessárias à execução dos procedimentos, entendidas como tipo, matéria-prima e dimensões.
"Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização."
Enunciado aplicado pelo próprio TJRJ em julgamento recente, na apelação cível 0045591-55.2020.8.19.0203, 4ª Câmara de Direito Privado, relatora Desembargadora Denise Nicoll Simões, julgada em 11/11/2025, ao lado da Súmula 340, que reputa abusiva a cláusula que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta.
A regra das três marcas, e a exceção
Aqui é preciso ser honesto: a operadora tem uma razão parcial, e ignorar isso enfraquece o pedido.
A Resolução CFM 2.318/2022, no art. 4º, é expressa ao dizer que "é vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos". E o art. 8º prevê que o médico ofereça pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, desde que regularizadas pela Anvisa. A norma da ANS repete a exigência das três marcas.
Mas o mesmo art. 4º traz a saída, na segunda metade da frase: "Caso o implante seja produzido por poucos ou um único fabricante, cabe ao médico assistente justificar sua indicação." Ou seja: o material único não é proibido. O que se exige é justificativa clínica. Um relatório que explique por que aquele implante específico é o adequado àquele paciente, e por que os alternativos não servem, cumpre a norma e desarma o argumento mais usado pela operadora.
O que a operadora é obrigada a fazer quando discorda
Este é o ponto que quase ninguém conhece, e ele muda a conversa. Diante de divergência técnica sobre o material, a operadora não pode simplesmente negar. O caminho previsto na regulação é outro: a instauração de junta médica, disciplinada pela Resolução Normativa 424/2017 da ANS.
| Etapa | Regra |
|---|---|
| Quando cabe | Quando o médico assistente não oferece as três marcas exigidas, ou quando a operadora discorda das marcas indicadas |
| Composição | Três profissionais: o médico assistente, o profissional indicado pela operadora e um terceiro, chamado desempatador |
| Efeito do parecer | O parecer do desempatador é acatado para fins de cobertura |
| Se o desempatador não se manifesta | A abstenção ou a ausência injustificada do desempatador implica a prevalência da indicação clínica do médico assistente |
A última linha dessa tabela é a mais útil para o paciente. O silêncio do desempatador não gera impasse: ele resolve a favor de quem prescreveu.
A auditoria da operadora também tem limites
Em 2025, o Conselho Federal de Medicina editou a Resolução CFM 2.448/2025, publicada em 04/11/2025, que regulamenta o ato médico de auditoria. Ela é recente e ainda pouco explorada, e traz três limites diretos.
- O art. 4º exige exame presencial do paciente em divergências insuperáveis, e veda a auditoria médica remota.
- O art. 12 veda ao auditor interferir ou modificar conduta terapêutica quando conforme diretrizes clínicas reconhecidas.
- O art. 16 veda ao diretor técnico determinar, coagir ou permitir a alteração ou a substituição de OPME regularmente prescrito.
Some-se a isso o art. 6º da Resolução CFM 2.318/2022, segundo o qual as autorizações ou negativas do médico auditor devem vir em parecer identificado com nome e número de inscrição no conselho, com citação expressa da doutrina que fundamentou a negativa, disponibilizado ao médico assistente e ao paciente. Negativa genérica e sem assinatura já é, por si, descumprimento de norma.
Os prazos que ela precisa cumprir
A Resolução Normativa 623/2024 da ANS, de 17/12/2024, fixou prazos de resposta às solicitações de procedimento.
| Situação | Prazo |
|---|---|
| Urgência e emergência | Imediato |
| Demais casos assistenciais | Até 5 dias úteis |
| Procedimentos de alta complexidade e internação eletiva | Até 10 dias úteis |
Duas informações práticas. A cirurgia eletiva com prótese normalmente cai no prazo de dez dias úteis. E, conforme orientação da própria ANS, são vedadas respostas do tipo "em análise", "em processamento" ou "em auditoria" depois de esgotado o prazo. Silêncio prolongado não é resposta, é descumprimento.
O que os tribunais decidem
Plano condenado a fornecer nova prótese a paciente amputado, diante de laudo médico demonstrando que a necessidade decorria do ato cirúrgico de amputação anteriormente realizado. Negativa reputada abusiva.
Do voto: "Confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano de saúde cobrir apenas e tão somente a cirurgia de sua filha, e não a órtese que lhe é alternativa, representa situação de desvantagem exagerada". O caso concreto tratava de órtese craniana indicada a criança, em substituição à neurocirurgia. É um precedente importante porque estende o raciocínio: o material que evita a cirurgia recebe o mesmo tratamento do material usado nela.
Acórdão registrado na compilação temática oficial do próprio tribunal sob a rubrica "prótese indispensável ao sucesso da cirurgia". A linha do TJRJ nessa matéria é constante: material sem o qual o procedimento coberto não atinge sua finalidade não pode ser recusado.
"A implantação de 'stent' é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura."
A Súmula 93 permanece vigente na compilação oficial de súmulas do TJSP atualizada em 16/09/2025. O raciocínio dela é estrutural e se aplica a qualquer material inerente a um ato cirúrgico coberto.
Alerta sobre modelos desatualizados. Em sessão de 10/09/2025, o Órgão Especial do TJSP revogou as Súmulas 100 e 102. A Súmula 102 era o enunciado mais usado para derrubar negativa fundada em ausência no rol. Muita petição e muito conteúdo na internet ainda a citam como vigente. Em São Paulo, o fundamento correto para esse ponto migrou para o art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998 e para a Súmula 96, sobre indicação médica expressa.
No Distrito Federal, o TJDFT mantém página oficial de jurisprudência temática sobre fornecimento de material para realização de cirurgia, com entendimento consolidado de que os planos não podem recusar material adequado e indispensável prescrito pelo médico assistente, ainda que não conste expressamente do rol. Entre os acórdãos catalogados estão o de nº 1728004 (processo 0731685-43.2022.8.07.0001, 1ª Turma Cível, relator Desembargador Carlos Pires Soares Neto, julgado em 19/07/2023) e o de nº 1673575 (processo 0704002-31.2022.8.07.0001, 2ª Turma Cível, relatora Desembargadora Sandra Reves, julgado em 01/03/2023).
Onde o paciente perde, e é preciso saber
Nem toda negativa de material é abusiva, e um artigo que sugerisse o contrário prepararia mal o leitor.
| Situação | Por quê |
|---|---|
| Material não ligado a ato cirúrgico | É exatamente a hipótese que a lei permite excluir. O TJDFT mantém página própria de jurisprudência nesse sentido, com acórdãos como o de nº 1600676 (processo 0727625-64.2021.8.07.0000, 7ª Turma Cível, relator Desembargador Cruz Macedo, julgado em 27/07/2022) |
| Coparticipação sobre o valor da prótese | No REsp 1.671.827/RS, Terceira Turma, relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em 26/03/2018, o STJ considerou lícita a coparticipação sobre o valor de próteses cirúrgicas havendo previsão contratual expressa e clara. Cobrir não significa custear sozinha |
| Aparelho auditivo de amplificação sonora individual | No REsp 1.915.528/SP, Quarta Turma, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 28/09/2021 e publicado no Informativo de Jurisprudência nº 713, o STJ afastou a abusividade da negativa por ausência de previsão contratual |
O que reunir antes de discutir
- Relatório do cirurgião descrevendo o procedimento, o material indicado por tipo, matéria-prima e dimensões, e a justificativa clínica da escolha.
- Registro na Anvisa do material indicado, que é requisito expresso da norma do CFM.
- As três marcas, quando disponíveis. Se o material for de fabricante único ou de poucos, a justificativa técnica escrita substitui a exigência.
- A autorização da cirurgia, que é o documento que demonstra que o procedimento principal está coberto.
- A negativa por escrito, com o parecer do auditor identificado por nome e número de inscrição, e com o fundamento explicitado. Se vier sem isso, exija.
- O protocolo e as datas, para comparar com os prazos de resposta da regulação.
Perguntas frequentes
O plano autorizou a cirurgia mas negou o material. Isso é legal?
Em regra, não. A exclusão prevista na Lei 9.656/1998 alcança apenas próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico. Autorizada a cirurgia, o material nela empregado integra a cobertura, e o STJ consolidou em sua Jurisprudência em Teses que é abusiva a cláusula que exclui o custeio de prótese necessária em procedimento cirúrgico coberto.
Quem escolhe a marca e o modelo do material cirúrgico: eu, o médico ou o plano?
O médico assistente. A Resolução CFM 2.318/2022, no art. 2º, atribui a ele a determinação das características do material, e a norma da ANS diz o mesmo. No Rio de Janeiro, a Súmula 211 do TJRJ é expressa: havendo divergência sobre técnica e material, a escolha cabe ao médico que realizará o procedimento.
Meu médico indicou só uma marca de material. O plano pode negar por isso?
Pode questionar, e a regra geral é oferecer três marcas de fabricantes diferentes, quando disponíveis. Mas o art. 4º da Resolução CFM 2.318/2022 ressalva que, se o implante for produzido por poucos ou por um único fabricante, cabe ao médico justificar a indicação. A justificativa clínica escrita resolve o ponto.
O plano discorda do meu médico sobre o material. Ele pode simplesmente negar?
Não. Diante de divergência técnica, a norma da ANS prevê a instauração de junta médica, com três profissionais, incluindo um desempatador cujo parecer é acatado para fins de cobertura. E há um detalhe favorável ao paciente: a abstenção ou ausência injustificada do desempatador implica a prevalência da indicação clínica do médico assistente.
Quanto tempo o plano tem para responder ao pedido de material cirúrgico?
Pela Resolução Normativa 623/2024 da ANS: imediato em urgência e emergência, até cinco dias úteis nos demais casos assistenciais, e até dez dias úteis em procedimentos de alta complexidade e internação eletiva, que é onde normalmente se enquadra a cirurgia com prótese. Respostas do tipo "em análise" após o prazo são vedadas.
A negativa de material veio sem nome nem assinatura de médico. Isso importa?
Importa bastante. O art. 6º da Resolução CFM 2.318/2022 exige que a negativa do médico auditor venha em parecer identificado com nome e número de inscrição no conselho, com citação expressa da doutrina que a fundamentou, disponibilizado ao médico assistente e ao paciente. Negativa anônima e genérica descumpre a norma.
O plano pode cobrar coparticipação sobre a prótese?
Pode, se houver previsão contratual expressa e clara. Foi o que o STJ decidiu no REsp 1.671.827/RS. Cobertura obrigatória e rateio de custo são coisas diferentes, e convém não confundir uma com a outra ao formular o pedido.
Em resumo
A lei exclui prótese e órtese não ligadas ao ato cirúrgico, e é a qualificação que decide: se o material integra uma cirurgia coberta, a recusa contraria o próprio dispositivo que a operadora invoca. A escolha das características do material cabe ao médico assistente, por norma do Conselho Federal de Medicina, por norma da ANS e, no Rio de Janeiro, por súmula do tribunal.
A operadora tem razão em um ponto: o médico não pode exigir marca exclusiva sem justificar, e a regra geral é oferecer três marcas. Mas a própria norma do CFM ressalva o material de fabricante único mediante justificativa clínica. E, havendo divergência, o caminho obrigatório é a junta médica, não a negativa unilateral. Se o desempatador não se manifesta, prevalece a indicação do médico assistente.
Nem toda recusa é abusiva. Material desvinculado de cirurgia, coparticipação com previsão contratual clara e aparelho auditivo são terrenos em que o STJ decidiu em sentido contrário ao beneficiário. Saber onde a tese é forte e onde é frágil evita expectativa mal calibrada.