O PET-CT está no rol da ANS, e mesmo assim é negado. A recusa não diz que o exame não existe na lista: diz que o caso não se enquadra na diretriz de utilização nº 60. É a negativa por diretriz mais comum em oncologia, e é também a que o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro vem afastando com mais constância. Este artigo mostra três decisões pelo número do processo e o que reunir antes de pedir.
O exame que o oncologista pede e o plano devolve
O PET-CT, também escrito como PET-TC ou PET-SCAN, combina tomografia com medicina nuclear e mostra atividade metabólica. Em oncologia ele serve para três coisas: estadiar o tumor antes de decidir o tratamento, avaliar resposta depois da quimioterapia ou da radioterapia, e investigar recidiva quando há suspeita de retorno da doença.
O exame está no rol da ANS. A negativa, portanto, não costuma dizer que ele não existe na lista. Ela diz que o caso não se enquadra na Diretriz de Utilização nº 60, que delimita em quais neoplasias e para quais finalidades a cobertura é obrigatória.
Essa é a negativa por diretriz mais comum que existe em oncologia, e é também a que o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro vem afastando com mais constância. Se é o seu caso, vale entender o que a lei garante quando o plano nega tratamento de câncer antes de aceitar a recusa.
O caso do carcinoma mamário com metástase
A beneficiária tinha "carcinoma mamário com metástase linfonodal e óssea" e fizera "mastectomia total bilateral com retirada de linfonodos sentinela e cadeia linfonodal". O PET-SCAN foi prescrito "para avaliação de resposta à quimioterapia", e a negativa foi justificada "sob o argumento de não enquadramento na Diretriz de Utilização Técnica (DUT) nº 60 da ANS".
A razão de decidir é direta: "A negativa de cobertura com fundamento exclusivo na DUT nº 60 se revela abusiva quando confrontada com a prescrição médica específica e a gravidade da doença, em cenário de metástase, situação em que o PET-SCAN se mostra indispensável para avaliação de resposta terapêutica."
Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de exame PET-SCAN prescrito para paciente com câncer metastático, ainda que fora das diretrizes da DUT nº 60 da ANS, quando comprovada sua eficácia terapêutica. 2. O descumprimento de prazo judicial para autorização de procedimento médico justifica a imposição de multa cominatória. 3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, em tratamento oncológico, configura dano moral indenizável."
Resultado: sentença de procedência mantida, com R$ 10.000,00 de dano moral, multa cominatória de R$ 1.000,00 por descumprimento de ordem judicial e honorários de 10%.
A operadora recorreu de novo, por embargos de declaração, e o argumento dela merece atenção. Sustentou que agira conforme a norma regulatória e que, por isso, não havia ilicitude. O Tribunal respondeu: "A tese de ausência de ilicitude por suposta atuação conforme a norma regulatória foi analisada e rejeitada com base na jurisprudência do STJ, que admite a flexibilização do rol da ANS em situações excepcionais, como tratamentos oncológicos em estágio avançado." Cumprir a diretriz não é, por si, excludente de responsabilidade.
O acórdão que foi além, e disse que o enquadramento é irrelevante
Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de exame PET-CT prescrito para tratamento de câncer, sendo irrelevante o não enquadramento nas diretrizes da ANS. 2. O rol da ANS possui caráter referencial, não podendo restringir tratamento essencial indicado por médico assistente. 3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais."
O acórdão apoia a conclusão em três precedentes do Superior Tribunal de Justiça, entre eles o "STJ, REsp nº 2.057.897/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Segunda Seção, j. 24.04.2024", julgado na mesma sessão em que a Segunda Seção enfrentou a diretriz de utilização.
Repare na diferença de formulação entre os dois acórdãos, porque ela importa na hora de escrever a petição. Um diz que a negativa é abusiva "quando comprovada sua eficácia terapêutica". O outro diz que o não enquadramento na diretriz é "irrelevante". A segunda formulação é mais favorável e mais frágil ao mesmo tempo: mais favorável porque dispensa a prova, mais frágil porque uma operadora bem defendida sustentará que ela contraria a leitura que o Superior Tribunal de Justiça deu ao tema. O caminho seguro é sustentar a primeira e juntar a prova, mesmo quando se cita a segunda.
O terceiro caso, e o monitoramento como finalidade própria
A ementa descreve a negativa de exame "PRESCRITO PARA MONITORAMENTO DE CÂNCER", com "INAPLICABILIDADE RESTRITIVA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS", em paciente portador de "neoplasia maligna agressiva (lipossarcoma retroperitoneal grau III)", com indenização "em R$ 8.000,00 pelos danos morais decorrentes da recusa injustificada do exame".
Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo restringir a cobertura de exame essencial ao tratamento de câncer prescrito por médico habilitado. 2. É abusiva a negativa de cobertura de exame PET-TC quando indicado para diagnóstico, estadiamento ou acompanhamento de neoplasia maligna. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico por operadora de plano de saúde configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais."
O item 2 dessa tese é o mais útil de todos para quem escreve a petição. Ele nomeia as três finalidades: diagnóstico, estadiamento ou acompanhamento. A negativa costuma se apoiar em uma leitura estreita da diretriz, que trata algumas finalidades como cobertas e outras não. Quando o pedido nomeia a finalidade exata do exame e a liga ao momento do tratamento, a recusa perde a aparência técnica.
Veja neste outro artigo: o acórdão do STJ que fixou o limite da função restritiva da diretriz
O que reunir antes de pedir o PET-CT em juízo
| Documento | Para que serve |
|---|---|
| Relatório com o tipo histológico e o estadiamento | É o que confronta a diretriz. Metástase documentada foi o elemento decisivo em dois dos três casos citados |
| A finalidade exata do exame, escrita pelo médico | Diagnóstico, estadiamento ou acompanhamento. A tese da Décima Nona Câmara nomeia as três |
| O que já foi feito e por que não basta | Tomografia, ressonância ou cintilografia anteriores, e por que não respondem à pergunta clínica atual |
| A negativa por escrito, com o número da DUT invocada | Fixa o argumento da operadora e impede que ele mude na contestação |
| O que muda na conduta conforme o resultado | Exame que decide entre continuar, trocar ou suspender o tratamento é exame indispensável, e isso precisa estar escrito |
Preclusão da prova documental. A operadora tem em mãos o parecer da auditoria médica que embasou a recusa, o protocolo interno aplicado, o registro das solicitações com data e hora, a relação de prestadores aptos na região e o histórico de autorizações anteriores do mesmo beneficiário. Se ela contesta afirmando que a negativa foi técnica, que o caso não preenchia a diretriz ou que havia alternativa adequada na rede, e não junta esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se confirmassem o alegado, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento preexistente é a contestação, e a omissão precisa ser alegada expressamente na réplica, com pedido de que seja valorada.
Aqui o documento que falta é sempre o mesmo. A operadora afirma que aplicou a diretriz corretamente. Se aplicou, existe uma análise interna que confrontou o caso com cada critério da DUT nº 60, com data e com o nome de quem assinou. Contestação que sustenta o enquadramento sem juntar essa análise é contestação sem lastro, e a réplica precisa dizer isso com pedido expresso de valoração.
| Item | Por que decide |
|---|---|
| Diagnóstico com CID, tipo histológico e estadiamento | É o que liga o caso à indicação registrada e ao critério da diretriz |
| Quais tratamentos convencionais já foram usados, com dose e duração | É o primeiro dos dois critérios do acórdão do STJ sobre diretriz de utilização, e a ausência é a causa mais comum de negativa mantida |
| O motivo do descarte de cada alternativa | Falha de resposta, progressão, intolerância e contraindicação pesam de forma diferente |
| A literatura que sustenta a indicação | É o segundo critério: comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências |
| Registro do medicamento na ANVISA, com o número | Separa o uso fora de bula do tratamento experimental, que é a defesa padrão |
| Urgência, e o que acontece se houver demora | É o que sustenta a tutela de urgência do art. 300 do Código de Processo Civil |
Para o médico assistente: veja também o que o relatório médico precisa conter para que a negativa seja analisada, com o roteiro por tipo de pedido.
| Verbete | Texto |
|---|---|
| Súmula 339 | "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." |
| Súmula 337 | "A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa." |
| Súmula 340 | "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." |
| Súmula 211 | "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." |
| Súmula 210 | "Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade." |
| Súmula 59 | "Somente se reforma a decisão concessiva ou não, da tutela de urgência, cautelar ou antecipatória, se teratológica, contrária à lei, notadamente no que diz respeito à probabilidade do direito invocado, ou à prova dos autos." Redação revisada, com acórdão publicado em 14/07/2017. |
| Súmula 343 | "A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação." |
Vale registrar uma imprecisão que aparece com frequência e que o escritório prefere não repetir. A Súmula 337 fala de recusa de internação em urgência. A Súmula 339 fala de recusa de autorizar a cobertura financeira de tratamento. Em caso de medicamento negado, o verbete que se aplica é o 339. As duas levam ao mesmo resultado, e por isso a troca costuma passar sem consequência, mas quando a operadora ataca o dano moral, ela ataca o enquadramento. E há uma ressalva que vale para as duas: desde o Tema 1.365 do STJ, a simples recusa não gera dano moral presumido, e o pedido precisa descrever o dano concreto, como explicado em dano moral pela negativa do plano depois do Tema 1.365.
Os pontos fracos, ditos por nós
Quatro fragilidades, ditas antes de qualquer decisão sobre processar.
A primeira é que os três casos citados têm doença avançada. Carcinoma mamário com metástase linfonodal e óssea, câncer de mama estágio IV e lipossarcoma retroperitoneal grau III. A gravidade pesou expressamente na fundamentação. Pedido de PET-CT em quadro inicial, fora da diretriz, é bem mais difícil, e quem diz o contrário não leu os acórdãos.
A segunda é que existe divergência de formulação entre as Câmaras. Uma exige comprovação de eficácia terapêutica, outra declara irrelevante o não enquadramento. Um acórdão desfavorável pode se apoiar na primeira formulação para exigir prova que o processo não produziu. Levar a prova é mais seguro do que confiar na segunda.
A terceira é que o exame costuma ser feito antes do julgamento. Deferida a liminar, o PET-CT é realizado, e o pedido obrigacional se resolve. O que sobra é a discussão sobre dano moral e sobre custas, e ela é bem menos vantajosa. Por isso a documentação do prejuízo concreto, inclusive de quem pagou o exame do próprio bolso, precisa ser feita desde o início.
A quarta é sobre o dano moral. Os valores lidos ficam entre R$ 8.000,00 e R$ 10.000,00, e o Tema 1365 do Superior Tribunal de Justiça fixou que a simples recusa indevida não gera dano moral presumido. No nosso escritório, pedido de dano moral só é formulado quando há gratuidade de justiça deferida.
Dez artigos sobre diretriz de utilização e tratamento oncológico
Depois que a Lei 14.454/2022 esvaziou a discussão sobre o rol ser taxativo ou exemplificativo, a negativa mudou de argumento. Hoje ela costuma vir escrita como não preenchimento da diretriz de utilização, como uso fora de bula ou como ausência de previsão contratual. Reunimos dez artigos porque a resposta muda conforme o argumento usado para recusar.
| Artigo | O que ele resolve |
|---|---|
| A diretriz de utilização não é o rol | O acórdão do STJ que chama a diretriz de mero elemento organizador |
| Seu caso não preenche a diretriz: o que se prova então | Os dois critérios do acórdão transformados em roteiro de prova |
| Medicamento oncológico negado: a exceção está na lei | Art. 10, VI, e art. 12 da Lei 9.656/1998, e a divergência entre as Câmaras |
| Uso off label no câncer não é tratamento experimental | A distinção que afasta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998 |
| PET-CT negado pelo plano: a diretriz nº 60 | O exame oncológico com mais decisões e nenhuma cobertura no acervo |
| PET-PSMA e Lutécio-177 no câncer de próstata | Medicina nuclear, reembolso integral e a rede que não tem o serviço |
| Imunoterapia negada e o Tema 990 que não se aplica | Pembrolizumabe, nivolumabe e o argumento que a operadora repete |
| Câncer de mama: ribociclibe, palbociclibe e abemaciclibe | Os inibidores de CDK4/6 e a alegação de caráter experimental |
| A clínica saiu da rede no meio da quimioterapia | O art. 17, §1º, da Lei 9.656/1998 e a notificação que não houve |
| A multa que a operadora aprendeu a pagar | A escalada das astreintes e a medida executiva atípica do art. 139, IV |
O escritório mantém uma página própria sobre tratamento oncológico negado pelo plano de saúde, com o que a lei prevê, o que costuma ser exigido em cada tipo de pedido e como funciona a tutela de urgência nesses casos. Atendimento de segunda a sexta, das 8h às 20h, e em regime de 24 horas para urgência e emergência de liberação de cirurgia.
Perguntas frequentes
O plano é obrigado a cobrir PET-CT?
O exame está no rol da ANS, com cobertura condicionada à Diretriz de Utilização nº 60. Nos julgamentos do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro que lemos, a negativa fundada apenas no não enquadramento na diretriz vem sendo afastada em tratamento oncológico, sobretudo em doença metastática.
O que é a DUT nº 60?
É a diretriz de utilização que delimita em quais neoplasias e para quais finalidades o PET-CT tem cobertura obrigatória. É nela que a operadora se apoia quando nega o exame, e é o enquadramento nela que se discute em juízo.
Meu caso não está na diretriz. Ainda assim posso pedir?
Na Apelação Cível 0044046-32.2024.8.19.0001, a tese foi de que é abusiva a negativa de exame PET-SCAN prescrito para paciente com câncer metastático, ainda que fora das diretrizes da DUT nº 60 da ANS, quando comprovada sua eficácia terapêutica. A comprovação da eficácia para aquele caso é o que sustenta o pedido.
O plano disse que só cumpriu a norma da ANS. Isso o protege?
Nos embargos de declaração daquele mesmo processo, o Tribunal registrou que a tese de ausência de ilicitude por suposta atuação conforme a norma regulatória foi analisada e rejeitada, com base na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que admite a flexibilização do rol em situações excepcionais, como tratamentos oncológicos em estágio avançado.
Para que finalidades o exame costuma ser reconhecido?
Na Apelação Cível 0830099-42.2024.8.19.0205, a tese nomeia três: é abusiva a negativa de cobertura de exame PET-TC quando indicado para diagnóstico, estadiamento ou acompanhamento de neoplasia maligna. Nomear a finalidade exata no relatório médico é um dos pontos que mais ajudam o pedido.
Serve para acompanhar resposta à quimioterapia?
Foi exatamente essa a finalidade reconhecida na Apelação Cível 0044046-32.2024.8.19.0001, em que o acórdão registrou que, em cenário de metástase, o PET-SCAN se mostra indispensável para avaliação de resposta terapêutica.
Já fiz o exame com meu dinheiro. Posso pedir de volta?
Pode, desde que comprovado o pagamento e demonstrada a recusa indevida. A restituição de valor despendido aparece nos processos lidos junto com o pedido de obrigação de fazer, e nota fiscal, recibo e comprovante de pagamento são o que transformam o gasto em pedido.
Quanto tem sido fixado de dano moral?
Nos casos citados neste artigo, R$ 10.000,00 em um e R$ 8.000,00 em outro. São patamares moderados, e o Tema 1365 do Superior Tribunal de Justiça exige elementos concretos além da simples recusa para configurar o dano.
E se o plano descumprir a ordem judicial?
A segunda tese da Apelação Cível 0044046-32.2024.8.19.0001 é justamente essa: o descumprimento de prazo judicial para autorização de procedimento médico justifica a imposição de multa cominatória. Naquele caso, a multa foi de R$ 1.000,00. A escalada da multa em caso de descumprimento reiterado é tratada em artigo próprio do nosso blog.
Dá para pedir liminar para o PET-CT?
É o caminho usual, e nos processos lidos a tutela de urgência foi deferida na origem e mantida em segundo grau. O que sustenta o pedido é o relatório dizendo qual decisão clínica depende do resultado do exame. O escritório atende urgência e emergência para liberação de tratamento em regime de 24 horas.
Em resumo
O PET-CT está no rol da ANS, e a negativa vem pela Diretriz de Utilização nº 60. Na Apelação Cível 0044046-32.2024.8.19.0001, a Oitava Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, relator Desembargador Antonio da Rocha Lourenço Neto, julgamento em 28/10/2025, decidiu que é abusiva a negativa de PET-SCAN para paciente com câncer metastático ainda que fora daquela diretriz, quando comprovada a eficácia terapêutica, e rejeitou o argumento de que cumprir a norma regulatória afasta a ilicitude. Na Apelação Cível 0800344-96.2023.8.19.0046, a Quinta Câmara foi além e declarou irrelevante o não enquadramento nas diretrizes. Na Apelação Cível 0830099-42.2024.8.19.0205, a Décima Nona Câmara nomeou as três finalidades protegidas: diagnóstico, estadiamento ou acompanhamento de neoplasia maligna. Os valores de dano moral foram de R$ 10.000,00 e R$ 8.000,00, e houve multa cominatória de R$ 1.000,00 por descumprimento de ordem judicial. Quatro avisos honestos: os três casos têm doença avançada, as Câmaras divergem na formulação da tese, o exame costuma ser feito antes do julgamento e o dano moral esbarra no Tema 1365.
Henrique Machado
Advogado · OAB/RJ 252.553
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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: acórdãos e decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro e acórdão do Superior Tribunal de Justiça lidos nos documentos enviados pelo escritório, identificados no corpo do artigo pelo número do processo, pela câmara ou turma, pelo relator e pela data de assinatura ou de julgamento quando constam da peça. Lei 9.656/1998, Lei 14.454/2022, Código de Defesa do Consumidor e Código de Processo Civil, nos dispositivos indicados. Os textos dos verbetes do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro foram transcritos das próprias decisões, e cada um deles aparece em mais de uma delas. Os valores de condenação foram lidos no dispositivo ou na ementa de cada decisão, e não calculados por média.