O médico pediu a internação e o plano negou: por carência, porque o contrato "só cobre 12 horas", porque a internação é eletiva e "ainda está em análise", ou porque já passou do prazo que a operadora acha razoável. Este artigo mostra o que a lei garante em cada uma dessas situações, o que o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro e o STJ vêm decidindo e onde o pedido do paciente é fraco.
A resposta curta
Se o plano tem cobertura hospitalar, a internação indicada pelo médico tem de ser coberta, sem limite de tempo. Na urgência e na emergência, a carência máxima é de 24 horas. Na internação programada, chamada eletiva, a operadora tem prazo para autorizar. As exceções existem, e as principais são o plano só ambulatorial, a carência de 180 dias na internação que não é urgente e a cobertura parcial temporária de quem declarou doença preexistente.
O que a lei diz sobre internação
Quando o plano inclui internação hospitalar, a lei exige a "cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos", e a "cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente".
A expressão "a critério do médico assistente", no fim da alínea "b", diz quem decide quanto tempo dura a internação em UTI: o médico que acompanha o paciente, e não a auditoria da operadora. Os planos contratados antes de 1999 e não adaptados à lei podem ter regras diferentes, e o contrato precisa ser lido.
Internação de urgência na carência
A carência é o prazo, depois da contratação, em que o plano ainda não cobre certos atendimentos. Para a internação comum, a lei admite até 180 dias. Para a urgência e a emergência, a Lei 9.656/1998, no art. 12, V, "c", fixa o "prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência". O art. 35-C torna obrigatória a cobertura desses casos. E o STJ resumiu a regra na Súmula 597:
"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."
A paciente chegou com dor no peito e edema de pulmão, com cerca de três semanas de contrato, e a internação foi negada pela carência. A Câmara foi direta: "O legislador foi bastante claro ao afirmar que, nos casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de vinte e quatro horas. Não há margem para restrições." O dano moral foi fixado em R$ 8.000,00, além do reembolso do que foi gasto.
Na Apelação Cível 0012520-18.2022.8.19.0001, da 7ª Câmara de Direito Privado do TJRJ, em acórdão assinado em 12/03/2024, uma senhora de 70 anos com 30 dias de plano teve a UTI negada pela carência de 180 dias. A operadora e o hospital foram condenados juntos, com dano moral de R$ 8.000,00. Esses e outros casos de emergência do coração estão no artigo sobre o infarto e a emergência cardíaca na carência.
Nos acórdãos do TJRJ citados aqui, a Súmula 597 foi aplicada sem ressalvas. Em São Paulo, a Súmula 103 do TJSP diz o mesmo: "é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/98".
O limite das 12 horas
Em plano só ambulatorial, ou em plano hospitalar ainda na carência, a operadora costuma autorizar só as primeiras 12 horas de atendimento, em regime de pronto-socorro, e negar a internação. O fundamento é a Resolução CONSU 13/1998, cujo art. 2º diz que "o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 horas do atendimento". Aqui é preciso separar duas situações.
- Plano com cobertura hospitalar, ainda na carência. O TJRJ tem rejeitado o limite. Na Apelação Cível 0806278-68.2022.8.19.0208, da 5ª Câmara de Direito Privado, em acórdão assinado em 12/02/2026, o limite de 12 horas foi considerado abusivo e o dano moral subiu de R$ 5.000,00 para R$ 15.000,00. No TJDFT, no acórdão 1956686, processo 0701910-94.2024.8.07.0006, da 2ª Turma Cível, relator o Des. João Egmont, julgado em 11/12/2024, ficou dito que "a limitação do atendimento emergencial às primeiras 12 horas, com posterior remoção ao SUS, não encontra respaldo legal quando se trata de plano com cobertura hospitalar".
- Plano só ambulatorial. Aqui o quadro é outro. No REsp 2.162.676/RJ, a Terceira Turma do STJ, relatora a Ministra Nancy Andrighi, julgado em 01/04/2025, tratou o limite de 12 horas como lícito no plano ambulatorial, porque a internação está fora do que foi contratado. Mas registrou que "a operadora tem a obrigação de garantir a continuidade do atendimento do beneficiário, assegurando-lhe a sua remoção para um hospital público". A nosso ver, a operadora só se livra da obrigação depois de fazer a remoção.
O tema está no STJ
A Segunda Seção do STJ afetou o Tema 1.314 dos recursos repetitivos, que vai decidir se a carência acima de 24 horas na urgência é abusiva e se o contrato pode limitar no tempo a internação. Em 03/10/2026, o tema seguia sem tese fixada. Até o julgamento, os tribunais continuam aplicando as Súmulas 597 e 302, mas quem entra com ação precisa acompanhar o andamento.
Internação eletiva: prazo e carência
Internação eletiva é a programada, sem urgência: uma cirurgia marcada, por exemplo. Para ela, a RN 566/2022 da ANS dá à operadora o prazo de 21 dias úteis, o mesmo dos procedimentos de alta complexidade. Na urgência e na emergência, o atendimento é imediato. A tabela completa está no artigo sobre os prazos máximos de atendimento.
Na internação eletiva, a carência de até 180 dias vale, pela alínea "b" do mesmo art. 12, V, que fixa o "prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos". E quem declarou doença preexistente na contratação pode estar sujeito à cobertura parcial temporária, que suspende, por até 24 meses, a cobertura de cirurgias, leitos de alta tecnologia, como a UTI, e procedimentos de alta complexidade ligados àquela doença. Na urgência, o TJRJ já decidiu que ela não vale, na Apelação Cível 0814384-91.2023.8.19.0205, da 8ª Câmara de Direito Privado, em acórdão assinado em 05/08/2025. Se a demora na autorização transforma a internação eletiva em urgência, o relatório médico precisa dizer isso com todas as letras.
A internação não tem prazo para acabar
"É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado."
A nosso ver, é raro o contrato dizer que a internação acaba no décimo dia. O mais comum é a operadora deixar de pagar a partir de certo momento, dizendo que o paciente já pode ter alta. É a chamada alta administrativa, que tem artigo próprio sobre a liminar para manter o paciente internado. Quando o hospital não tem UTI e a transferência não acontece, o tema é o da demora na transferência e na vaga de UTI.
No Agravo de Instrumento 0097119-82.2025.8.19.0000, da 3ª Câmara de Direito Privado do TJRJ, decisão do relator de 12/11/2025, a internação foi garantida sem o limite das 12 horas, com prazo de 6 horas para o cumprimento e multa de R$ 1.000,00 por hora de atraso, até R$ 20.000,00. A decisão pesou os riscos assim: "Evidente que entre eventual e injusta perda patrimonial da agravante, passível de reversão na via própria, e o risco à vida e à saúde do agravado, a este último se deve conferir prioridade, sem qualquer hesitação."
Internação psiquiátrica
A internação psiquiátrica também é internação hospitalar, e a alínea "a" do art. 12, II, fala em "clínicas básicas e especializadas". A lei não permite limitar os dias dessa internação. O que o STJ admite é a coparticipação, isto é, a parte da despesa que o próprio beneficiário paga, depois de certo tempo. O STJ fixou o limite no Tema 1.032 dos recursos repetitivos (REsp 1.809.486/SP e REsp 1.755.866/SP, relator o Ministro Marco Buzzi, julgado em 09/12/2020):
"Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro."
Três cuidados. A coparticipação precisa estar no contrato e ter sido informada. O limite é de 50% e só a partir do 31º dia de internação no ano. E a tese vale para a internação psiquiátrica, não para qualquer tratamento: no AgInt no AREsp 1.599.132/SP, da Quarta Turma do STJ, relator o Ministro Raul Araújo, ficou registrado que "não se mostra razoável ampliar, em prejuízo do consumidor, o entendimento do repetitivo para todo e qualquer caso de tratamento e doença". Quando a internação não é recomendada, o home care psiquiátrico pode ser a alternativa, como explicamos no artigo sobre o home care psiquiátrico.
O que fazer quando a internação é negada
- Peça a negativa por escrito, com o motivo. Pelo art. 14 da RN 623/2024 da ANS, a negativa deve ser reduzida a termo, isto é, registrada por escrito.
- Peça ao médico um relatório que diga se é urgência ou emergência, o risco de morte ou de lesão irreparável, os sinais objetivos (exames, saturação, pressão), a necessidade de UTI e que a internação deve durar enquanto houver o risco. O que o relatório precisa conter está no artigo sobre o relatório médico para o plano de saúde.
- Não saia do hospital por causa da negativa sem orientação. Se o hospital cobrar, guarde tudo; o artigo sobre o hospital que cobra depois da negativa explica o que fazer.
- Na urgência, o juiz pode mandar cumprir a ordem em poucas horas: no agravo citado acima, o prazo foi de 6 horas, com multa por hora de atraso. Como ela funciona, e o risco de ela cair, estão no artigo sobre a liminar contra o plano de saúde.
- Na internação eletiva, conte 21 dias úteis desde o pedido; se passarem sem autorização, registre a reclamação na ANS, pela Notificação de Intermediação Preliminar.
Para o médico: as normas completas, para baixar e ler
Não é preciso confiar no nosso resumo. Os documentos oficiais em que este artigo se apoia estão disponíveis nas páginas dos próprios órgãos:
- Lei 9.656/1998, a lei dos planos de saúde, no texto do Planalto; a internação está no art. 12, II, a carência no art. 12, V, e a urgência no art. 35-C.
Os pontos fracos, ditos por nós
- Plano só ambulatorial. O STJ, no REsp 2.162.676/RJ, aceitou o limite de 12 horas nesse tipo de plano, desde que a operadora faça a remoção para um hospital público.
- Fora da urgência, a carência vale. A internação eletiva no prazo de carência de 180 dias pode ser negada licitamente.
- O Tema 1.314 está pendente. O STJ vai rever, em repetitivo, a carência na urgência e o limite de tempo da internação. O resultado pode mudar o quadro.
- Nem toda espera gera indenização. Na Apelação Cível 0848041-88.2022.8.19.0001, da 18ª Câmara de Direito Privado do TJRJ, em acórdão assinado em 16/10/2024, uma espera de cerca de 12 horas pela transferência não gerou indenização, porque a perícia não encontrou dano ao paciente.
- A CPT na urgência. A regra de que a cobertura parcial temporária não vale na urgência vem, neste artigo, de um acórdão do TJRJ, e não de tese do STJ.
- O dano moral não é automático. Depois do Tema 1.365, o STJ exige mais do que a simples recusa; explicamos no artigo sobre o dano moral pela negativa do plano.
- A palavra "urgência" precisa estar no papel. Sem relatório que descreva o risco, a operadora alega que o paciente estava estável, e o argumento às vezes funciona.
- Coparticipação na internação psiquiátrica é lícita dentro dos limites do Tema 1.032.
Perguntas frequentes
O plano pode negar internação por carência?
Na urgência e na emergência, só nas primeiras 24 horas depois da contratação, pela Súmula 597 do STJ e pelo art. 12, V, "c", da Lei 9.656/1998. Na internação programada, a carência de até 180 dias pode ser aplicada.
O plano pode cobrir só as primeiras 12 horas?
Se o plano tem cobertura hospitalar, o TJRJ tem considerado o limite abusivo, como na Apelação Cível 0806278-68.2022.8.19.0208. Se o plano é só ambulatorial, o STJ, no REsp 2.162.676/RJ, aceitou o limite, mas exigiu que a operadora faça a remoção para um hospital público.
Quanto tempo o plano tem para autorizar uma internação programada?
Pela RN 566/2022 da ANS, 21 dias úteis para a internação eletiva. Na urgência e na emergência, o atendimento é imediato.
O plano pode limitar os dias de internação?
Não. A Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar, e a Lei 9.656/1998 proíbe limitar prazo, valor e quantidade. O tema está sendo revisto no Tema 1.314 do STJ, ainda sem tese fixada.
O plano cobre internação psiquiátrica?
Sim, se o plano tem cobertura hospitalar. Pelo Tema 1.032 do STJ, a operadora pode cobrar coparticipação de até 50% das despesas depois de 30 dias de internação no ano, se isso estiver no contrato e tiver sido informado.
O hospital também pode ser condenado?
Pode. Na Apelação Cível 0012520-18.2022.8.19.0001, o TJRJ condenou a operadora e o hospital juntos pela UTI negada a uma paciente com 30 dias de plano.
Em resumo
A internação indicada pelo médico tem de ser coberta pelo plano com cobertura hospitalar, sem limite de tempo (Súmula 302 do STJ e art. 12, II, da Lei 9.656/1998). Na urgência, a carência máxima é de 24 horas (Súmula 597). O limite de 12 horas da CONSU 13 tem sido rejeitado pelo TJRJ no plano hospitalar, mas o STJ o aceitou no plano só ambulatorial, com a remoção do paciente (REsp 2.162.676/RJ). A internação eletiva tem prazo de 21 dias úteis e pode estar na carência de 180 dias. Na psiquiátrica, a coparticipação é lícita nos limites do Tema 1.032. O Tema 1.314 do STJ, ainda pendente, pode mudar parte desse quadro.
Henrique Machado
Advogado · OAB/RJ 252.553
Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.
Horário de atendimento: segunda a sexta, das 8h às 20h.
Urgência e emergência para liberação de cirurgia: atendimento 24 horas.
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Equipe de Direito da Saúde Suplementar do escritório: Henrique Machado, advogado, OAB/RJ 252.553; Paulo Henrique Machado, advogado, OAB/RJ 58.450; Victor Boechat Rosa e Silva, advogado, OAB/RJ 206.210.
Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998, arts. 12, II e V, e 35-C; Súmulas 302 e 597 do STJ; Tema 1.032 e REsp 2.162.676/RJ do STJ; Súmula 103 do TJSP; Resolução CONSU 13/1998; RN 566/2022 e RN 623/2024 da ANS; acórdãos do TJRJ e do TJDFT citados no texto; ficha do Tema 1.314 do STJ.