Alta administrativa: como obter liminar para manter o paciente internado

Duas leituras que a alínea "b" autoriza, e a segunda é a mais forte. A primeira é evidente: a lei proíbe limitar prazo, valor e quantidade de internação, e a cessação de custeio no décimo, no trigésimo ou no sexagésimo dia é exatamente uma limitação de prazo. A segunda está nas últimas cinco palavras do dispositivo, "a critério do médico assistente", e ela responde à pergunta de quem decide: a lei nomeia o titular do juízo, e não é a auditoria da operadora. É a razão pela qual a peça deve girar em torno do relatório do assistente, e não em torno da indignação com a conduta da operadora.

O limite da Súmula 302, dito por nós. Ela resolve a cláusula que limita no tempo. Não resolve, por si, o caso em que a operadora alega que houve alta médica, ou que a permanência deixou de ter indicação clínica. As operadoras aprenderam a rebatê-la desse modo, e a petição que se apoia apenas na súmula encontra a contestação já pronta. Por isso o argumento que realmente decide é o seguinte.

Por que este é o melhor argumento disponível, e ele é lógico antes de ser jurídico. O Tema 1082 trata de uma situação mais grave do que a nossa: a operadora rescindiu o contrato, e rescindiu regularmente, extinguindo o vínculo. Mesmo assim o tribunal decidiu que ela precisa custear o paciente internado até a efetiva alta. Ora, se nem a extinção regular do contrato autoriza interromper a assistência de quem está internado, a mera divergência de auditoria, que não extingue vínculo algum e não altera cláusula alguma, seguramente não autoriza. É o que se chama argumento a fortiori: quem pode o mais não pode o menos ao contrário, e a conclusão vem por necessidade, não por analogia.

Há ainda a escolha das palavras da tese, e ela não é casual: "até a efetiva alta". Não é até o vencimento da autorização, não é até o parecer da auditoria, não é até o trigésimo dia. E o voto acrescenta o adjetivo que fecha a questão, "efetiva alta médica".

Por que este dispositivo é hoje a peça mais útil e a menos usada. Ele transforma a negativa em um documento, e documento se confere. Três consequências se seguem, e todas são processuais. A primeira: negativa comunicada por telefone, por atendente, ao hospital ou ao consultório, e não ao beneficiário, é negativa que não cumpriu a norma. A segunda: a operadora tem de dizer qual cláusula ou qual dispositivo legal justifica a recusa, o que impede a negativa genérica e fixa, desde logo, o campo do debate. A terceira: o dever existe independentemente de solicitação, de modo que não se exige do beneficiário que tenha pedido a fundamentação para depois reclamar da sua falta.

Uma ressalva de honestidade sobre esta norma. Obtivemos o conteúdo material da RN 424/2017 em fontes oficiais da própria agência, a saber o material de perguntas frequentes sobre junta médica e a apresentação feita à câmara de saúde suplementar. Não conseguimos abrir o texto normativo integral, artigo por artigo. Por isso não citamos número de artigo da RN 424/2017 neste texto, e recomendamos que ninguém o faça sem conferência na publicação oficial de 27/06/2017. A vigência da resolução, por outro lado, está confirmada de modo indireto e robusto: a RN 623/2024, em vigor desde julho de 2025, remete expressamente a ela no art. 12, § 3º.

O que a tese autoriza, e o que ela não autoriza. A palavra central do enunciado é coparticipação. O Tema 1032 converte o trigésimo primeiro dia em um evento de rateio de custo, com teto de metade da despesa. Ele não converte o trigésimo primeiro dia em termo final de cobertura, e não menciona interrupção de internação. A operadora que invoca o Tema 1032 para cessar o custeio está ampliando o precedente, e esse é o argumento central da réplica: o precedente que ela cita, lido por inteiro, pressupõe que a internação continua, porque só há o que ratear se houver despesa em curso.

Há ainda o requisito formal, frequentemente descumprido: a cláusula precisa ser expressamente ajustada e informada. Um tribunal de justiça decidiu, no Acórdão 1151201, processo 0702560-06.2017.8.07.0001, 3ª Turma Cível, relator Desembargador Alvaro Ciarlini, julgado em 13/02/2019 e publicado em 18/02/2019, que "cláusula que estipulou a coparticipação de segurado de plano de saúde após 30 dias de internação, não redigida de forma clara e em destaque, é abusiva e deve ser nula".

A questão está pendente de definição, e isso muda a estratégia. Existe tema afetado e ainda não julgado sobre o limite temporal do atendimento de urgência e emergência em plano ambulatorial: o Tema 1.314, com afetação decidida no exame de admissibilidade dos REsp 2.190.337/DF e REsp 2.190.339/RN, Segunda Seção, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, em 25/02/2025, com determinação de suspensão dos recursos sobre a matéria. Duas consequências práticas. Em plano ambulatorial, a tese existe e continua viva, porque a Corte reabriu a discussão. E em qualquer plano, a peça precisa dizer desde a inicial qual é a segmentação contratada, porque o silêncio sobre esse ponto é lido em favor da operadora.

Onde a tese do beneficiário é realmente frágil, dito sem rodeio. Quando o pedido de liminar se limita a invocar a Súmula 302 e não enfrenta a existência de relatório médico atualizado e circunstanciado do assistente. O juiz de plantão decide com o que tem em mãos. Sem relatório assinado, com data recente, descrevendo o quadro clínico, o risco da desospitalização e a previsão de permanência, a liminar é frequentemente indeferida, e o indeferimento é juridicamente correto, porque o próprio art. 12, II, "b" atribui o critério ao médico assistente, e o assistente precisa efetivamente ter se manifestado.

Preclusão da prova documental. Em ação sobre contrato, rede ou recusa de cobertura, os documentos que decidiriam a controvérsia estão quase todos com a operadora: o contrato e seus aditivos na versão efetivamente vigente, a nota técnica de registro do produto, o parecer da auditoria, os comprovantes de comunicação ao beneficiário com as respectivas datas, e a demonstração daquilo que a defesa afirma existir. Se a parte ré contesta sem juntar o que está em seu poder e lhe seria favorável se existisse no sentido que alega, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento preexistente é a contestação, e não a fase seguinte. E a consequência é a que interessa: aquilo que ela afirmou e não provou por documento próprio passa a ser afirmação sem suporte.

Uma lacuna que declaramos. A base normativa específica da internação psiquiátrica, a Resolução CONSU nº 11/1998, não pudemos abrir em fonte oficial. Por isso este artigo não transcreve nem descreve dispositivo dela, e trata o tema psiquiátrico apenas pelo que está certificado, que é a tese do Tema 1032 e a exigência formal de cláusula clara. O mesmo vale para a Resolução CONSU nº 13/1998, que as operadoras invocam para o limite de doze horas em plano ambulatorial: não a lemos, e não a citamos como se a tivéssemos lido.

Uma condição que vem antes de todas as outras. O relatório precisa refletir o que efetivamente ocorreu com aquele paciente. Nenhum item deste texto deve ser incluído em um laudo se não for clinicamente verdadeiro. O que está descrito aqui é o que a norma exige que o documento enderece, e não o que ele deva concluir. Documento que afirma o que não aconteceu não ajuda o paciente: expõe o médico e compromete o caso.