Terapia ABA negada pelo plano: a norma não pergunta se o método está no rol

O rol cobre procedimentos. A ABA é método. O que está no rol é a sessão com o profissional: sessão com psicólogo, com fonoaudiólogo, com terapeuta ocupacional, com fisioterapeuta. A ABA não figura como procedimento autônomo, e não precisa figurar, porque ela não é um procedimento: é o método pelo qual a sessão é conduzida. Procurar ABA no rol é como procurar, no rol, o nome da técnica cirúrgica em lugar do nome da cirurgia.

E há mais do que uma distinção conceitual: existe norma que reconheceu essa distinção e decidiu quem escolhe o método no transtorno do espectro autista. É o achado central deste artigo, e está no contraste entre dois parágrafos do mesmo artigo.

Leia os dois parágrafos juntos e o raciocínio se fecha em três passos. Primeiro: o regulador reconheceu que método e procedimento são coisas distintas, porque escreveu um parágrafo inteiro sobre a escolha do método. Segundo: na regra geral, quem escolhe o método é o profissional executante, e a operadora responde apenas pelo procedimento. Terceiro: no transtorno do espectro autista, a norma deslocou essa escolha para o médico assistente, e impôs à operadora obrigação sobre a própria rede, a de oferecer prestador apto a executar o método indicado.

A consequência é que a negativa fundada em "ABA não consta do rol" responde a uma pergunta que a norma não faz. A pergunta que a norma faz é outra: a operadora ofereceu prestador apto a executar o método que o médico assistente indicou? É essa a pergunta que a inicial deve formular, e é sobre ela que o ônus recai na parte ré.

Ressalvas declaradas sobre as datas dessas três normas. Encontramos divergência de data entre fontes quanto à RN 469/2021, com 09/07/2021 e 12/07/2021 aparecendo em fontes diferentes, provavelmente data da norma e data de publicação, e quanto à vigência da RN 541/2022, com 13/07/2022 em parecer oficial da agência e 1º/08/2022 em fonte de entidade de classe. Não certificamos nenhuma dessas datas, e recomendamos que a peça cite as normas por número e conteúdo, e não por data. Divergência de data em fundamentação é munição para impugnação.

Declaramos também que, quanto à relação numérica das diretrizes de utilização revogadas pela RN 541/2022, a fonte é secundária. O parecer técnico oficial da agência afirma que a resolução "eliminou Diretrizes de Utilização", o que basta ao raciocínio: não existe hoje diretriz de utilização aplicável a sessão de psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta no rol vigente.

Leia o que a tese decide, e sobretudo o que ela não decide. A tese resolve apenas a limitação numérica de sessões. Ela não decide qual método deve ser usado, não fixa carga horária semanal e não obriga a operadora a credenciar prestador de determinado método. Invocar o Tema 1295 como se ele decidisse o mérito do método é o erro estratégico mais provável deste tema, e a operadora responderá com facilidade: ela pode cumprir integralmente o Tema 1295, autorizando sessões ilimitadas, e ainda assim negar o método e a carga horária.

O fundamento do método não é o Tema 1295: é o § 4º do art. 6º da RN 465/2021. São dois pedidos distintos, com fundamentos distintos, e a peça bem feita os separa.

Nenhuma norma da agência reguladora fixa carga horária ou número de horas semanais. Verificamos por três caminhos independentes e convergentes: consulta dirigida ao parecer técnico de 2022, que não especifica número de horas nem carga horária; consulta dirigida ao parecer técnico de 2024, que também não menciona carga horária e descreve a cobertura como ilimitada "conforme indicação médica", com execução condicionada a prescrição médica; e a tese do Tema 1295, que não fixa parâmetro horário algum.

Ressalva declarada: esta é afirmação negativa construída por consulta dirigida a dois pareceres oficiais, e não por varredura integral do rol e de seus anexos.

O vetor normativo positivo aponta na mesma direção: a RN 541/2022 registra que as sessões "devem ser autorizados de acordo com a prescrição do médico assistente", e o § 1º do art. 6º da RN 465/2021 diz que os procedimentos "serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo médico assistente". Logo, a carga horária é indicação médica. E é aqui que o ponto corta nos dois sentidos: se não há norma que a limite, também não há norma que a garanta em determinado patamar, e por isso a carga horária indicada precisa vir fundamentada no relatório, e não apenas numerada.

Como se trabalha com o ponto mais frágil, em vez de fingir que ele não existe. Se a operadora oferece prestador que se declara apto, o debate sai do direito e entra na demonstração de que aquele prestador não é apto ao método indicado. Isso se faz com elementos verificáveis: a qualificação e a certificação do supervisor; a razão entre supervisor e aplicador efetivamente praticada; a carga horária que o prestador tem disponibilidade de oferecer, comparada à indicada; a existência de programa individualizado com instrumentos de avaliação; e o tempo de espera real para início. Quando o médico assistente descreve, no relatório, o que caracteriza a aptidão ao método, a comparação fica possível. Quando o relatório apenas pede "terapia ABA", a operadora ganha o ponto com uma declaração de aptidão de uma linha.

Um limite da nossa pesquisa, declarado. Procuramos parecer técnico da agência reguladora que trate nominalmente da análise do comportamento aplicada, e não encontramos. Consultamos os dois pareceres temáticos sobre terapias e métodos no transtorno do espectro autista, perguntando expressamente por esse e por outros métodos nominados, e a resposta foi que os documentos se referem genericamente a "qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente", sem mencionar método algum pelo nome. Não podemos afirmar que a agência nunca tenha emitido parecer sobre o tema em outro documento, porque não esgotamos o acervo de pareceres. O que afirmamos é que a ausência de menção nominal é irrelevante, e explicamos acima por quê: a norma do § 4º é redigida justamente para não depender do nome do método.

Sobre jurisprudência que menciona o método pelo nome. Localizamos uma decisão de tribunal de justiça noticiada oficialmente em 07/04/2025, de câmara de direito privado, determinando cobertura de "fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade, psicólogo, musicoterapia e tratamento por método ABA ou Prompt" sem limite de sessões, com os fundamentos de que "cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento" e de que "o rol mínimo da Agência Nacional da Saúde muitas vezes está desatualizado em relação aos tratamentos comprovadamente eficazes". A notícia oficial não divulga o número do processo nem a data do julgamento, e por isso não a citamos como precedente identificado: registramos a existência e a fundamentação, e advertimos que ela precisa ser recuperada no acervo do tribunal antes de qualquer citação em peça.

Por que este dispositivo é hoje a peça mais útil e a menos usada. Ele transforma a negativa em um documento, e documento se confere. Três consequências se seguem, e todas são processuais. A primeira: negativa comunicada por telefone, por atendente, ao hospital ou ao consultório, e não ao beneficiário, é negativa que não cumpriu a norma. A segunda: a operadora tem de dizer qual cláusula ou qual dispositivo legal justifica a recusa, o que impede a negativa genérica e fixa, desde logo, o campo do debate. A terceira: o dever existe independentemente de solicitação, de modo que não se exige do beneficiário que tenha pedido a fundamentação para depois reclamar da sua falta.

Preclusão da prova documental. Em ação sobre contrato, rede ou recusa de cobertura, os documentos que decidiriam a controvérsia estão quase todos com a operadora: o contrato e seus aditivos na versão efetivamente vigente, a nota técnica de registro do produto, o parecer da auditoria, os comprovantes de comunicação ao beneficiário com as respectivas datas, e a demonstração daquilo que a defesa afirma existir. Se a parte ré contesta sem juntar o que está em seu poder e lhe seria favorável se existisse no sentido que alega, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento preexistente é a contestação, e não a fase seguinte. E a consequência é a que interessa: aquilo que ela afirmou e não provou por documento próprio passa a ser afirmação sem suporte.

Uma condição que vem antes de todas as outras. O relatório precisa refletir o que efetivamente ocorreu com aquele paciente. Nenhum item deste texto deve ser incluído em um laudo se não for clinicamente verdadeiro. O que está descrito aqui é o que a norma exige que o documento enderece, e não o que ele deva concluir. Documento que afirma o que não aconteceu não ajuda o paciente: expõe o médico e compromete o caso.