Direito da Saúde Suplementar

A coparticipação do seu plano está inviabilizando o tratamento?

Quando o valor cobrado por sessão supera o razoável, o plano está transferindo para você um custo que deveria ser dele. Descubra se a cobrança é abusiva e quais são seus direitos.

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O parâmetro do STJ

O desembolso mensal com coparticipação não pode ser maior que o valor da mensalidade paga pelo beneficiário.

STJ, REsp 2.001.108/MT, Terceira Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 03/10/2023, DJe 09/10/2023 (Informativo 791)
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de tradição jurídica
TEA, oncologia,
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Para quem é o tratamento?

Qual a situação da coparticipação?

Qual a operadora?

O tratamento foi prescrito por médico ou equipe multidisciplinar?

O que dizem os tribunais

A jurisprudência protege quem precisa de tratamento contínuo

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A coparticipação não pode superar a mensalidade

O STJ fixou dois parâmetros: por analogia ao art. 19, II, "b", da RN 465/2021 da ANS, a cobrança se limita a cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora e o prestador; e o desembolso mensal do beneficiário não pode ser maior que a contraprestação que ele já paga pelo plano. A cláusula em si não foi considerada abusiva, mas o valor exorbitante, sim.

STJ, REsp 2.001.108/MT, Terceira Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, unânime, j. 03/10/2023, DJe 09/10/2023 (Informativo 791)
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Terapia multidisciplinar para TEA não pode ter sessões limitadas

Ao julgar o Tema 1.295 sob o rito dos recursos repetitivos, o STJ firmou que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas a paciente com Transtorno do Espectro Autista, alcançando psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional.

STJ, Tema 1.295, REsp 2.167.050/SP, Segunda Seção, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 11/03/2026
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Fator moderador não pode virar barreira de acesso

A norma que regula os mecanismos financeiros de regulação veda expressamente a coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento pelo usuário, ou que funcione como fator restritor severo ao acesso aos serviços. É essa a linha que separa a coparticipação legítima da abusiva.

Resolução CONSU nº 8, de 03/11/1998, art. 2º, VII, aplicável às operadoras de planos privados de assistência à saúde
Quem pode questionar

Situações em que a coparticipação pode ser reduzida

Crianças com TEA em tratamento multidisciplinar

Terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, com sessões frequentes e coparticipação que se acumula rapidamente ao longo do mês.

Pacientes oncológicos

Quimioterapia ou radioterapia contínua, com sessões repetidas e cobrança por evento.

Doenças crônicas ou raras

Tratamento repetitivo e de longo prazo, em que a soma mensal das coparticipações pesa mais que a própria mensalidade.

Pacientes psiquiátricos

Internação ou tratamento ambulatorial prolongado, com incidência de fator moderador sobre eventos sucessivos.

Coparticipação acumulada acima da mensalidade

Qualquer beneficiário cuja soma mensal de coparticipação supere o valor da mensalidade do plano.

Como funciona

Do primeiro contato ao pedido de redução da coparticipação

PASSO 01

Você nos envia os boletos de coparticipação e o contrato do plano

PASSO 02

Analisamos se os valores ultrapassam os limites legais e jurisprudenciais

PASSO 03

Ingressamos com ação para limitar a coparticipação e pedir a restituição do excesso pago

PASSO 04

Obtida a decisão, a operadora fica obrigada a respeitar os limites fixados pelo juiz

Quem conduz o seu caso

Equipe

Henrique Chrisóstomo de Alencar Machado
Henrique Chrisóstomo de Alencar Machado
OAB/RJ 252.553
Paulo Henrique Machado
Paulo Henrique Machado
OAB/RJ 58.450
Victor Boechat Rosa e Silva
Victor Boechat Rosa e Silva
OAB/RJ 206.210

Quem cuida do seu caso

40 anos de tradição jurídica. 15 anos em processos contra planos de saúde.

O que dizem os clientes no Google

★★★★★
“O Dr. Henrique é muito profissional, explica tudo de forma clara e tem bastante conhecimento em questões envolvendo plano de saúde. Me senti segura e bem orientada.”
Amanda P. · avaliação no Google
★★★★★
“Excelente profissional. Atencioso e muito comprometido com as ações de saúde. Recomendo!”
Fabiana N. · avaliação no Google
★★★★★
“Estamos felizes com a seriedade e agilidade do escritório BeM advogados. Dr Henrique nos auxiliou com dedicação e profissionalismo. Parabéns!”
Adriana V. · avaliação no Google

Decisões em que o escritório atuou

Alguns casos recentes conduzidos pelo escritório. Todos são processos públicos: o número pode ser conferido no site do tribunal, no Jusbrasil e no Escavador, onde aparecem os nomes dos nossos advogados.

TJRJ · 3ª Vara Cível da Regional de Alcântara (18/05/2026) e 8ª Câmara de Direito Privado (07/10/2026)

Reajustes de plano coletivo por adesão anulados

Reajustes anuais de 13,10%, 21,89%, 25,38% e 18,98% sem prova atuarial foram declarados abusivos. A mensalidade-base foi fixada em R$ 667,63, com devolução do que foi pago a mais. O Tribunal de Justiça negou os recursos das operadoras e aumentou os honorários.

Processo nº 0818618-69.2025.8.19.0004

Leia o artigo sobre o tema

TJRJ · 11ª Câmara de Direito Privado · 04/05/2026

Plano empresarial pequeno: reajuste limitado ao índice da ANS

Plano coletivo com menos de 30 vidas, contratado em 2021 por R$ 6.888,10 para 11 pessoas, chegou a R$ 14.247,63 em 2026 com apenas 7. O tribunal mandou aplicar os índices da ANS até o julgamento do recurso.

Agravo de Instrumento nº 3001703-02.2026.8.19.0000

Leia o artigo sobre o tema

TJSP · 3ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros · 29/10/2025

Plano cancelado por 14 dias de atraso: restabelecido em 24 horas

Paciente idosa em tratamento contínuo nos olhos teve o plano cancelado por atrasar uma parcela em 14 dias. A juíza lembrou que a lei só permite o cancelamento depois de mais de 60 dias de atraso, com aviso até o 50º dia, e mandou religar o plano em 24 horas.

Processo nº 4007281-32.2025.8.26.0011

Leia o artigo sobre o tema

TJRJ · 2ª Turma do 2º Núcleo Digital de Saúde Suplementar · 01/07/2026

Remédio negado como “de uso domiciliar”: liberado no agravo

O plano recusou o canaquinumabe (Ilaris) dizendo que era remédio para uso em casa. A decisão reconheceu que é medicação assistida, aplicada em ambiente hospitalar, e mandou o plano custear o remédio e a aplicação em 5 dias.

Agravo de Instrumento nº 3012729-94.2026.8.19.0000

Leia o artigo sobre o tema

TJRJ · 6ª Vara Cível de São Gonçalo · 30/05/2023

Dupilumabe liberado por liminar

Liminar que obrigou o plano a fornecer o dupilumabe (Dupixent) por tempo indeterminado, com aplicação em centro de infusão, no prazo de 5 dias, sob pena de bloqueio de valores da operadora.

Processo nº 0814726-26.2023.8.19.0004

Leia o artigo sobre o tema

TJSP · 2ª Vara Cível de Cotia (07/10/2025) e 2ª Câmara de Direito Privado (15/06/2026)

Adalimumabe (Humira) fora da bula: sentença e acórdão

O plano negou o adalimumabe por ser uso fora da bula (off label). A sentença obrigou o fornecimento por tempo indeterminado, conforme a prescrição médica. No recurso do escritório, o Tribunal de Justiça de São Paulo fixou os honorários devidos pela operadora em 10% do proveito econômico.

Apelação Cível nº 1006715-02.2025.8.26.0152

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TJSP · 1ª Vara Cível de Cotia · 07/05/2026

Exames do rol negados sem explicação: reembolso e dano moral

O plano negou exames que estão no rol da ANS sem dizer qual requisito da diretriz de utilização faltava. A sentença mandou reembolsar R$ 3.261,00, pagar R$ 3.674,24 direto ao laboratório e indenizar a paciente em R$ 7.000,00 por dano moral.

Processo nº 4000195-38.2026.8.26.0152

Leia o artigo sobre o tema

TJRJ · 4ª Vara Cível da Capital · 13/11/2025

Ampliação do home care negada: dano moral de R$ 10.000,00

O plano se recusou a ampliar o home care prescrito pelo médico. A perícia confirmou a necessidade, e a sentença condenou a operadora a reembolsar o aluguel dos equipamentos e a pagar R$ 10.000,00 de dano moral.

Processo nº 0895012-97.2023.8.19.0001

Leia o artigo sobre o tema

TJRJ · 5ª Câmara de Direito Privado · 23/09/2025

Cirurgia negada pela junta médica: autorizada em 24 horas

O plano negou a cirurgia de aneurisma de uma paciente de 70 anos, e a junta médica da operadora confirmou a negativa. A relatora entendeu que um critério genérico não podia prevalecer sobre a prescrição médica individualizada e deu 24 horas para autorizar a cirurgia e o material.

Agravo de Instrumento nº 0076500-34.2025.8.19.0000

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TJSP · 8ª Turma do Núcleo 4.0 em Segundo Grau · 25/09/2026

Proposta de plano recusada sem resposta: inclusão determinada

A operadora não respondeu à proposta de plano para cinco pessoas, duas delas idosas, e alegou só falta de interesse comercial. A relatora viu sinal de seleção de riscos, proibida pela ANS, e mandou incluir os beneficiários pelos valores da proposta.

Agravo de Instrumento nº 4134552-23.2026.8.26.0000

Leia o artigo sobre o tema

Cada caso é analisado de forma individual, e o resultado depende das provas e do entendimento de cada juiz. No blog, as decisões do escritório aparecem ao lado das de outros escritórios e tribunais, o que mostra que a jurisprudência é favorável ao paciente.

Atendimento

Presencial no escritório, no Centro de Niterói (RJ), ou por videochamada. Segunda a sexta, das 8h às 20h. Pedidos urgentes de liminar também no plantão judiciário, à noite, nos fins de semana e feriados.

Onde atendemos

Rio de Janeiro (capital), Niterói, São Gonçalo, Maricá, Baixada Fluminense, Região dos Lagos, Região Serrana e todo o estado do Rio de Janeiro. Nos demais estados, por videochamada, com processos em todo o Brasil.

Advogados responsáveis

Paulo Henrique Machado (OAB/RJ 58.450), Henrique Chrisóstomo de Alencar Machado (OAB/RJ 252.553) e Victor Boechat Rosa e Silva (OAB/RJ 206.210). Processos públicos no Escavador: Paulo Henrique, Henrique e Victor.

Dúvidas frequentes

Perguntas que sempre nos fazem

Quanto tempo leva para conseguir a liminar de redução da coparticipação?
O prazo varia conforme a vara e a documentação apresentada. Em muitos casos a tutela de urgência é apreciada em poucos dias, determinando a limitação imediata da coparticipação enquanto a ação tramita. Não existe garantia de prazo nem de resultado, e a decisão é sempre do juiz.
Posso recuperar os valores de coparticipação já pagos?
Na maioria dos casos é possível pleitear a restituição dos valores pagos a maior, corrigidos monetariamente, dentro do prazo prescricional. Para isso é essencial guardar todos os boletos, extratos e comprovantes de pagamento.
Meu plano pode me cancelar se eu entrar com ação?
A operadora não pode cancelar o plano em retaliação ao exercício de um direito. A própria ação inclui pedidos voltados à manutenção do contrato e à continuidade do tratamento durante o processo.
A coparticipação é sempre ilegal?
Não. A coparticipação é um mecanismo legal de regulação financeira, previsto na regulamentação do setor. Ilegal é o valor que inviabiliza o acesso ao tratamento ou ultrapassa limites razoáveis, funcionando como barreira em vez de fator moderador. A Resolução CONSU nº 8/1998, no art. 2º, VII, veda justamente a coparticipação que represente financiamento integral do procedimento pelo usuário ou fator restritor severo ao acesso.
Vocês atendem em todo o Brasil?
Sim. A sede fica no Centro de Niterói (RJ). Atendemos presencialmente no escritório ou por videochamada, na capital do Rio de Janeiro, em Niterói, em São Gonçalo e em todo o estado, e por videochamada nos demais estados, com processos em todo o Brasil. O escritório tem 40 anos de tradição jurídica e 15 anos de atuação em processos contra planos de saúde.

Para aprofundar

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