Quase todo texto sobre prazos de plano de saúde cita a RN 259/2011. Ela foi revogada pelo art. 16 da RN 566/2022 e não vale mais desde fevereiro de 2023. A tabela mudou de endereço, a contagem continua sendo em dias úteis e o ponto de partida não é a receita do médico, é o protocolo da solicitação. Este artigo traz a tabela vigente inteira, prazo por prazo, e o que fazer quando ele estoura.
A norma que todo mundo cita não existe mais
Procure hoje por prazos de atendimento de plano de saúde e você vai encontrar, em blogs jurídicos, em cartilhas e até em petições, a citação da RN 259/2011. Ela está revogada desde o início de 2023.
Atenção a uma norma revogada que ainda é citada todo dia. Os prazos máximos de atendimento não estão mais na RN 259/2011. Essa resolução foi revogada pelo art. 16 da RN 566, de 29 de dezembro de 2022, que também revogou a RN 268/2011 e o art. 3º da RN 334/2013. A RN 566/2022 está em vigor desde 1º de fevereiro de 2023. Citar a RN 259 hoje é citar norma que não existe mais.
| Serviço | Prazo |
|---|---|
| Consulta básica: pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia | 7 |
| Consulta nas demais especialidades médicas | 14 |
| Consulta ou sessão com fonoaudiólogo | 10 |
| Consulta ou sessão com nutricionista | 10 |
| Consulta ou sessão com psicólogo | 10 |
| Consulta ou sessão com terapeuta ocupacional | 10 |
| Consulta ou sessão com fisioterapeuta | 10 |
| Consulta ou sessão com enfermeiro obstetra ou obstetriz | 10 |
| Consulta e procedimentos com cirurgião-dentista | 7 |
| Diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial | 3 |
| Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial | 10 |
| Procedimentos de alta complexidade | 21 |
| Atendimento em regime de internação eletiva | 21 |
| Atendimento em regime de hospital-dia | 10 |
| Tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral | 10 |
| Tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e procedimentos radioterápicos | 10 |
| Urgência e emergência | imediato |
A RN 595, de 19 de dezembro de 2023, acrescentou parágrafo ao art. 3º da RN 566/2022 fixando prazo de 30 dias para métodos contraceptivos.
Onde o erro se propaga. A própria página de orientação ao consumidor da ANS ainda menciona a RN 259/2011 ao tratar da garantia de transporte, embora a tabela publicada ali seja a da RN 566/2022. Isso explica por que a norma revogada continua circulando. Em petição, cite a RN 566/2022. Citar norma revogada dá à operadora um contra-argumento gratuito.
Dias úteis, e a partir de quando
Os prazos são contados em dias úteis, e é aí que quase toda discussão nasce. O ponto de partida não é o dia em que o médico prescreveu, e sim o dia em que o beneficiário solicitou o procedimento à operadora. Por isso a data do protocolo vale mais que a data da receita.
| Registro | Para que serve |
|---|---|
| Número de protocolo e data da solicitação | Marca o início da contagem. Sem ele não há prazo a demonstrar |
| Canal usado | Aplicativo, telefone, site ou rede credenciada. Todos servem, desde que gerem protocolo |
| Documentos entregues | Evita a alegação de que faltava documento e o prazo não teria corrido |
| Resposta recebida, e a data | Define se houve negativa, silêncio ou pedido de complementação |
O pedido de documentação complementar é o recurso mais usado para reiniciar contagem. Ele é legítimo quando o documento é realmente necessário e não estava nos autos administrativos. Deixa de ser quando serve apenas para adiar. Manter o registro do que foi entregue e quando é o que diferencia uma coisa da outra.
Demora não é negativa, e isso muda a estratégia
Existe uma diferença prática grande entre a negativa expressa e o silêncio. A negativa expressa dá ao beneficiário a razão da recusa, e a operadora fica presa a ela. O silêncio não dá razão nenhuma, mas dá algo diferente e às vezes melhor: o descumprimento de um prazo objetivo, demonstrável com duas datas.
Em pedido de urgência, o argumento do prazo estourado costuma ser mais simples de sustentar do que a discussão sobre o mérito da cobertura. O juiz não precisa decidir se o tratamento é adequado para conceder a tutela; basta constatar que a norma dá 21 dias úteis e que se passaram 40.
Veja neste outro artigo: como transformar o prazo estourado em reclamação formal na ANS, com resposta obrigatória em cinco dias úteis
Urgência e emergência: prazo imediato
O inciso XVII do art. 3º da RN 566/2022 não fixa número de dias. Fixa atendimento imediato. Não há autorização prévia a ser aguardada, não há análise de auditoria a ser cumprida antes, e não há prazo a ser consumido.
Isso costuma ser confundido com a carência. São coisas distintas: a carência é o tempo de contrato exigido antes de o direito nascer, e para urgência e emergência a lei fixa no máximo 24 horas. O prazo de atendimento é outra coisa: é quanto a operadora pode demorar depois que o direito já existe. Em urgência, esse tempo é zero.
O que fazer quando o prazo estoura
| Passo | Ação |
|---|---|
| 1 | Reunir o protocolo da solicitação, a data e o que foi entregue |
| 2 | Localizar na tabela do art. 3º qual é o prazo do seu procedimento |
| 3 | Abrir NIP na ANS. Demanda assistencial tem resposta obrigatória em cinco dias úteis |
| 4 | Havendo risco clínico, não aguardar o esgotamento administrativo. Buscar orientação jurídica em paralelo |
Preclusão da prova documental. Em ação cível sobre negativa de cobertura, a operadora é quem detém os documentos que decidiriam a controvérsia: o parecer da auditoria médica, o protocolo interno aplicado, o registro da solicitação e a data de cada movimentação. Se ela contesta sem juntar esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se existissem no sentido que alega, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento que já existia é a contestação, e não a fase seguinte.
Perguntas frequentes
Qual é o prazo para o plano autorizar uma cirurgia?
Para internação eletiva, 21 dias úteis, e o mesmo prazo vale para procedimentos de alta complexidade, conforme os incisos XII e XIII do art. 3º da RN 566/2022. Em hospital-dia, o prazo é de 10 dias úteis. Em urgência e emergência, o atendimento é imediato.
A RN 259/2011 ainda vale?
Não. Foi revogada expressamente pelo art. 16 da RN 566, de 29 de dezembro de 2022, que também revogou a RN 268/2011 e o art. 3º da RN 334/2013. A RN 566/2022 está em vigor desde 1º de fevereiro de 2023.
A contagem começa na data da receita médica?
Não. Começa na solicitação à operadora. Por isso o número de protocolo e a data do pedido são os documentos mais importantes desse tipo de caso, mais até do que a receita.
O plano pediu documento novo. O prazo recomeça?
Depende de o documento ser realmente necessário e de não ter sido entregue antes. Pedido de complementação sucessivo, com documento que já estava em poder da operadora, é conduta que costuma ser lida como tentativa de adiar. Guardar o comprovante de tudo o que foi entregue, com data, é o que permite demonstrar isso.
Não há prestador na minha cidade. O prazo continua correndo?
Continua. A insuficiência da rede credenciada é problema da operadora, não do beneficiário, e não suspende a garantia de atendimento. Essa hipótese tem regras próprias sobre atendimento fora da rede e transporte.
Prazo de atendimento e carência são a mesma coisa?
Não. Carência é o tempo de contrato exigido antes de o direito à cobertura nascer, com máximos fixados no art. 12, V, da Lei 9.656/1998. Prazo de atendimento é quanto a operadora pode demorar depois que o direito já existe, fixado na RN 566/2022.
Em resumo
A norma vigente é a RN 566/2022, e não a RN 259/2011, revogada pelo art. 16 daquela. Os prazos são em dias úteis e contam da solicitação à operadora, não da receita: 7 dias úteis para consulta básica, 14 para demais especialidades, 21 para internação eletiva e alta complexidade, 10 para hospital-dia e para antineoplásico oral domiciliar, 3 para laboratório ambulatorial, e atendimento imediato em urgência e emergência. Estourado o prazo, a NIP obriga resposta em cinco dias úteis.