Os prazos de carência estão na lei e são três, todos máximos: 24 horas para urgência e emergência, 180 dias para os demais casos e 300 dias para parto a termo. O litígio quase nunca nasce desses números. Nasce de uma resolução de 1998 que limita o atendimento de emergência às primeiras 12 horas, e que continua sendo invocada em contratos onde ela não se aplica. Este artigo mostra os prazos, a regra da urgência e o que conferir no contrato antes de discutir qualquer coisa.
Os prazos máximos estão na lei
"V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e
emergência"
São prazos máximos. A operadora pode oferecer menos, e frequentemente oferece em campanha de venda. O que ela não pode é exigir mais.
| Situação | Prazo máximo |
|---|---|
| Urgência e emergência | 24 horas |
| Demais casos | 180 dias |
| Partos a termo | 300 dias |
Fora dessas três linhas não há carência a ser inventada. Prazo de carência para consulta, para exame ou para procedimento específico só existe dentro do limite de 180 dias, e apenas se o contrato o previr.
O ponto que gera mais negativa indevida no país
Aqui está o ponto que gera mais negativa indevida no país. A Resolução CONSU nº 13/1998, no art. 2º, diz que o plano ambulatorial garante urgência e emergência "limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento". E o art. 3º, § 1º, diz que, no período de carência, a cobertura de emergência fica restrita ao atendimento ambulatorial, isto é, às tais 12 horas, sem internação.
Essa resolução não foi formalmente revogada, e seria desonesto dizer que foi. Mas a limitação nela contida é reputada abusiva pelos tribunais, por duas razões que se somam.
"É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado."
A segunda razão é anterior à jurisprudência e está na hierarquia das normas: o art. 12, V, "c", da Lei 9.656/1998 fixa carência máxima de 24 horas para urgência e emergência sem nenhuma ressalva de duração do atendimento. Uma resolução do CONSU não pode reduzir por dentro o que a lei garantiu.
A distinção que decide o caso. O limite de 12 horas só faz sentido em plano exclusivamente ambulatorial, que por definição não cobre internação. Se o contrato tem segmentação hospitalar, a restrição não se aplica ao atendimento de urgência ou emergência que evolua para internação. Antes de discutir a resolução, confira qual é a segmentação contratada.
"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."
Fonte: enunciado da Súmula 597 do STJ, transcrito pelo TJRJ na Apelação Cível 0050775-79.2021.8.19.0001.O acórdão transcreve o enunciado e o aplica: "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".
E vai além do reconhecimento da abusividade: o Superior Tribunal de Justiça "consolidou o entendimento de que é abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais". Indenização de R$ 10.000,00 mantida.
Guarde a segunda parte. Em urgência e emergência, a discussão não para na obrigação de cobrir: a recusa, por si, é tratada como dano moral, e o acórdão registra que ela "agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada".Paciente com pneumonia por COVID-19 e 25% do pulmão comprometido, com indicação de internação no CTI, o centro de terapia intensiva. A operadora negou por carência e sustentou que, nesse período, só cobriria o atendimento ambulatorial das primeiras 12 horas. A Câmara respondeu que, "estando o beneficiário em situação de urgência/emergência, e já tendo cumprido o prazo de carência de 24 horas, este faz jus ao atendimento médico, não importando de que natureza, qual o procedimento, ou quanto tempo seja necessário para sua recuperação". A internação foi garantida por liminar, e o dano moral de R$ 8.000,00 foi mantido.
Antes de discutir a resolução, leia a segmentação
Este é o passo que economiza discussão. A limitação de 12 horas só tem sentido em plano exclusivamente ambulatorial, que por definição não cobre internação. Se o contrato tem segmentação hospitalar, a restrição não alcança o atendimento de urgência ou emergência que evolua para internação.
| Passo | O que olhar | Por que decide |
|---|---|---|
| 1 | Qual é a segmentação contratada | Ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, ou referência |
| 2 | Qual carência o contrato prevê para cada hipótese | Pode ser menor que o máximo legal, nunca maior |
| 3 | A data de início de vigência | É dela que a contagem parte, não da data da proposta |
| 4 | Se houve portabilidade ou aproveitamento de carência | Pode ter reduzido ou eliminado o prazo |
Acidente pessoal tem regra própria
A Resolução CONSU nº 13/1998, no art. 3º, § 2º, garante o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal após 24 horas de vigência do contrato. É a hipótese mais clara de todas, e ainda assim aparece negativa por carência em atendimento de acidente ocorrido semanas depois da contratação.
Quando a carência não se aplica
| Situação | Efeito |
|---|---|
| Urgência e emergência | Carência máxima de 24 horas, por lei |
| Portabilidade de carências | Aproveita o tempo já cumprido no plano anterior, nas condições da norma |
| Migração dentro da mesma operadora | O tempo cumprido costuma ser aproveitado, conforme as regras do produto |
| Inclusão de recém-nascido no prazo legal | Tem regra própria de isenção |
| Contrato coletivo empresarial com número de vidas acima do limite normativo | Pode não haver carência, conforme as condições do contrato |
Veja neste outro artigo: como funciona a portabilidade de carências, os requisitos e o que ela aproveita do plano anterior
Carência não é CPT
A confusão é tão frequente que vale separar em uma frase: carência é tempo de contrato exigido antes de o direito nascer; cobertura parcial temporária é restrição ligada a uma doença que já existia na contratação, com prazo próprio de 24 meses e alcance limitado a alta complexidade, leito de alta tecnologia e cirurgia.
Veja neste outro artigo: os três limites da cobertura parcial temporária e as duas normas revogadas que ainda são citadas nesse tema
Os pontos fracos, ditos por nós
- Plano só ambulatorial é outra conversa. Na Apelação Cível 0050775-79.2021.8.19.0001, a própria Câmara registrou que a Resolução CONSU se aplica aos planos exclusivamente ambulatoriais, que não preveem internação. Se o contrato não tem segmentação hospitalar, o limite de 12 horas tende a prevalecer.
- As 24 horas da contratação precisam ter passado. A regra da lei protege quem já cumpriu a carência de 24 horas para urgência e emergência. Antes disso, a discussão é mais difícil.
- A urgência tem de estar escrita. No caso da COVID-19, havia prescrição médica de internação no CTI. Sem o relatório do médico dizendo por que o caso é de urgência ou emergência, a operadora trata o pedido como eletivo.
Perguntas frequentes
Qual é a carência máxima para urgência e emergência?
Vinte e quatro horas, por texto expresso do art. 12, V, alínea "c", da Lei 9.656/1998. A Súmula 597 do STJ reputa abusiva a cláusula que estabeleça prazo maior.
O plano disse que só cobre as primeiras 12 horas do atendimento de emergência. Isso vale?
Depende da segmentação contratada. A limitação de 12 horas prevista na Resolução CONSU nº 13/1998 só faz sentido em plano exclusivamente ambulatorial. Havendo segmentação hospitalar, a restrição não alcança a urgência ou emergência que evolua para internação, e a limitação temporal de internação é reputada abusiva pela Súmula 302 do STJ.
A Resolução CONSU nº 13/1998 foi revogada?
Não localizamos norma revogadora, e seria incorreto afirmar que foi. O que se sustenta é diferente: a limitação nela contida é reputada abusiva pelos tribunais e não pode reduzir por dentro a garantia que o art. 12, V, "c", da Lei 9.656/1998 estabeleceu sem ressalva de duração.
Sofri um acidente logo depois de contratar. Tenho de esperar 180 dias?
Não. O art. 3º, § 2º, da Resolução CONSU nº 13/1998 garante o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal após 24 horas de vigência do contrato.
A carência conta da assinatura da proposta ou do início da vigência?
Do início de vigência do contrato. É por isso que a data de vigência, e não a da proposta, é o documento a ser conferido primeiro quando há negativa por carência.
Troquei de plano. Preciso cumprir carência de novo?
Não necessariamente. A portabilidade de carências permite aproveitar o tempo já cumprido no plano anterior, desde que atendidos os requisitos da norma. Migração dentro da mesma operadora também costuma aproveitar o tempo cumprido, conforme as regras do produto.
Em resumo
A lei fixa três prazos máximos: 24 horas para urgência e emergência, 180 dias para os demais casos e 300 dias para parto a termo. São máximos, não pisos. A limitação de 12 horas da Resolução CONSU nº 13/1998 não foi formalmente revogada, mas só faz sentido em plano exclusivamente ambulatorial, e a limitação temporal de internação é reputada abusiva pela Súmula 302 do STJ. Antes de discutir a resolução, confira a segmentação contratada e a data de início de vigência.