Quem recebe a negativa é o paciente, mas o documento que a sustenta ou a derruba é o relatório médico. Na prática, a maioria das recusas mantidas não cai por falta de direito: cai por falta de duas ou três linhas no laudo. Este texto é dirigido ao médico assistente e descreve o que a regulação exige que o relatório enderece em cada tipo de pedido, e o que a auditoria usa quando o documento silencia. Não indica conduta clínica, escolha de medicamento nem dose.
O documento é seu, e a negativa é do paciente
Quem recebe a negativa é o paciente. Mas o documento que a sustenta, ou que a derruba, é o relatório médico. Na prática forense, a maioria das recusas mantidas não cai por falta de direito. Cai por falta de duas ou três linhas no laudo.
Este texto não diz a nenhum médico o que prescrever, nem sugere conduta clínica. Ele descreve o que a regulação e a prática dos tribunais exigem que o relatório enderece, e o que a auditoria das operadoras usa quando o documento silencia.
Uma condição que vem antes de todas as outras. O relatório precisa refletir o que efetivamente ocorreu com aquele paciente. Nenhum item deste texto deve ser incluído em um laudo se não for clinicamente verdadeiro. O que está descrito aqui é o que a norma exige que o documento enderece, e não o que ele deva concluir. Documento que afirma o que não aconteceu não ajuda o paciente: expõe o médico e compromete o caso.
Do mesmo autor, na Lawletter:
- O relatório médico que libera o medicamento de alto custo: o que o médico precisa escrever depois da ADI 7.265
- Medicamento de alto custo para uso em casa: o relatório médico que mostra ao plano que autorizar sai mais barato
Para o médico: as normas completas, para baixar e ler
Não é preciso confiar no nosso resumo. Os documentos oficiais em que este artigo se apoia estão disponíveis nas páginas dos próprios órgãos:
- Lei 9.656/1998, a lei dos planos de saúde, no texto atualizado do Planalto. O art. 10, § 13, que trata da cobertura de tratamento fora do rol, foi incluído pela Lei 14.454/2022.
- A página da ANS "O que o seu plano de saúde deve cobrir?", com a consulta ao rol de procedimentos (a lista de cobertura obrigatória).
- Anexo II do Rol da ANS, as diretrizes de utilização (RN 465/2021, versão publicada em 03/08/2026, atualizada pela RN 676/2026).
- Resolução Normativa 424/2017 da ANS, sobre a junta médica (o procedimento que resolve a divergência técnica entre o médico e o plano).
- Perguntas e respostas da ANS sobre a junta médica, que explicam a RN 424/2017.
- Resolução Normativa 566/2022 da ANS, sobre a garantia de atendimento e os prazos máximos para o plano atender.
- Código de Ética Médica (Resolução CFM 2.217/2018).
- Resumo oficial do Supremo Tribunal Federal sobre a ADI 7.265, julgada em 18/09/2025, sobre a cobertura de tratamento fora do rol da ANS.
Os cinco pontos que mais faltam
| Elemento | O que a ausência dele permite à operadora dizer |
|---|---|
| Dose e duração do que já foi tentado | Que a dose foi insuficiente, ou o tempo curto demais, e que portanto não houve falha terapêutica demonstrada |
| Resultado de cada tentativa, com parâmetro objetivo | Que a falha é percepção subjetiva do paciente |
| Por que a alternativa disponível não serve para este paciente | Que existe opção adequada já coberta e não tentada |
| Evento adverso ou intolerância, com data e descrição | Que a alternativa foi descartada por preferência, e não por segurança |
| Consequência clínica esperada da demora | Que não há urgência que justifique decisão liminar |
Repare que nenhum desses itens pede conclusão nova. Todos pedem que o que já está no prontuário apareça no relatório. É por isso que a diferença entre um laudo que sustenta o pedido e um que não sustenta costuma ser de tamanho, e não de mérito.
O que muda conforme o tipo de pedido
Não existe um modelo único. O que o relatório precisa endereçar muda conforme o obstáculo que a operadora vai levantar, e esse obstáculo é previsível.
| Situação | O que a defesa vai alegar | O que o relatório precisa endereçar |
|---|---|---|
| Procedimento previsto no rol, com diretriz de utilização | Que o caso não preenche os critérios da diretriz | Os critérios clínicos da diretriz aplicável, um a um, com o dado que comprova cada um |
| Tratamento fora do rol | Que existe alternativa adequada já incorporada | O que foi tentado, com dose, duração e resultado, e por que a alternativa incorporada não serve para este paciente |
| Medicamento de alto custo | Uso domiciliar, ausência no rol, ou uso fora da indicação aprovada | Via de administração, necessidade de conservação e supervisão, e a correspondência entre o quadro e a indicação aprovada |
| Cirurgia reparadora após grande emagrecimento | Finalidade estética, peso não estabilizado, ausência de repercussão funcional | A repercussão funcional concreta, o tempo de estabilidade do peso e o acompanhamento psicológico, cuja documentação é decisiva nesse tipo de pedido |
| Material cirúrgico ou implante | Que há alternativa de menor custo com a mesma indicação | A razão técnica da escolha daquele material para aquele caso |
| Troca do biológico por biossimilar | Que a alternância é reconhecida como segura | Contraindicação individualizada, com atividade da doença, falha anterior ou evento adverso confirmado, registrada em prontuário |
Veja neste outro artigo: as condições que precisam ser demonstradas quando o tratamento está fora do rol, e por que elas mudaram depois de setembro de 2025
Um caso em que a exigência subiu em 2026
Na substituição de medicamento biológico por biossimilar, o patamar mudou. Orientação de 2025 do Centro Local de Inteligência da Justiça Federal de São Paulo sugere que, não havendo contraindicação médica específica indicada no relatório, a decisão admita o uso de genéricos e biossimilares. E o posicionamento do Comitê de Biotecnologia da Sociedade Brasileira de Reumatologia, de 30/01/2026, embora preserve o poder do médico assistente de se opor à troca com justificativa clínica, restringe o retorno ao produto anterior a casos de evento adverso confirmado ou perda de eficácia comprovada, excluindo expressamente o efeito nocebo.
A consequência é direta: manifestação genérica contra a troca deixou de bastar. O que sustenta a oposição é contraindicação individualizada e documentada.
Veja neste outro artigo: o que a ANVISA passou a admitir em 11/06/2026, o que continua de pé e o que muda na documentação
Um prazo de dois dias úteis que o consultório costuma perder
Quando a operadora alega divergência técnica com o médico assistente, existe procedimento previsto na RN 424/2017 da ANS: a junta médica, com três profissionais, sendo um deles o desempatador.
A notificação chega ao consultório e costuma ser tratada como burocracia. Não é: é a única etapa do procedimento em que a escolha pertence ao médico do paciente. E o beneficiário nunca pode ser obrigado a arcar com as despesas do desempatador.
Veja neste outro artigo: como a junta funciona, onde ela não cabe, e por que a operadora quase nunca a instaura
O STJ já disse que o relatório não é perícia
No AgInt no AREsp 1.627.735/SP, da Quarta Turma, relator o Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 23/02/2021, por unanimidade, o pedido era de terapias fora do rol, entre elas o Therasuit, e de órteses, para um paciente representado pela mãe, e a Turma manteve a decisão que tinha julgado o pedido improcedente. Entre os motivos, criticou as instâncias ordinárias por, "a par de tratar o relatório, do próprio médico da parte autora, como se fora laudo de perito regularmente nomeado pelo Juízo para a produção da prova técnica."
A decisão é anterior à Lei 14.454/2022, e a tese de fundo, sobre o método, foi superada pela Segunda Seção em 2025. Mas a advertência sobre a prova continua útil para quem escreve o relatório: ele abre a porta da liminar, e não substitui a perícia quando a operadora contesta com dados técnicos. Por isso o relatório deve trazer as razões e as referências que um perito possa conferir, e não só a conclusão.
O que não ajuda, e por quê
Algumas formulações são frequentes e produzem o efeito contrário do pretendido, porque entregam à auditoria exatamente o argumento de que ela precisa.
| O que costuma ser escrito | Por que enfraquece |
|---|---|
| "Paciente não respondeu ao tratamento convencional" | Sem qual tratamento, em que dose e por quanto tempo, permite responder que não houve falha demonstrada |
| "Trata-se de medicação de última geração" | Não é critério de cobertura, e aproxima o pedido do rótulo de tratamento experimental |
| "Solicito com urgência" | Urgência afirmada sem consequência clínica descrita não sustenta pedido liminar |
| "Conforme prescrição em anexo" | A prescrição diz o que usar, não por que aquilo e não outra coisa. São documentos diferentes |
| Relatório sem CID e sem data | Impede o enquadramento em diretriz e dificulta demonstrar a cronologia do pedido administrativo |
O que orientar o paciente a fazer
Dois pontos, fora do documento, decidem tanto quanto ele.
- Pedir sempre por escrito e guardar o número de protocolo. A existência de requerimento administrativo prévio virou item verificado pelo juiz, e a data do protocolo é o que faz correr o prazo de atendimento.
- Exigir a negativa por escrito, com a razão da recusa. A razão declarada vincula a defesa da operadora depois, e negativa verbal não se prova.
Veja neste outro artigo: a tabela de prazos em dias úteis que vale hoje, e por que a norma que quase todo mundo cita foi revogada
Caso conduzido pelo escritório. No Agravo de Instrumento 0076500-34.2025.8.19.0000, de 23/09/2025, a relatora, na 5ª Câmara de Direito Privado do TJRJ, mandou a Amil autorizar em 24 horas a cirurgia de aneurisma de uma paciente de 70 anos porque o laudo mostrava aneurisma em progressão e pedia cirurgia precoce, enquanto a negativa, "fundada em critério genérico de tamanho do aneurisma, contrasta com a prescrição médica específica e individualizada". É decisão provisória. Veja junta médica e desempate técnico. Cada caso tem as suas provas, e o resultado de um processo não garante o de outro.
Perguntas frequentes
O médico é obrigado a fazer relatório para o plano de saúde?
O Código de Ética Médica trata do dever de informação ao paciente e da documentação do atendimento. O relatório destinado à operadora, na prática, é o instrumento pelo qual a indicação clínica chega a quem vai decidir sobre a cobertura. Sem ele, a análise recai apenas sobre a prescrição, que diz o que usar mas não a razão clínica da escolha.
Qual a diferença entre a prescrição e o relatório?
A prescrição indica o que deve ser usado, com posologia. O relatório explica o quadro, o que já foi tentado, com que resultado, e por que aquela conduta é a indicada para aquele paciente. São documentos com funções distintas, e a maior parte das negativas mantidas decorre de o segundo não existir ou ser curto demais.
Escrever mais detalhes não expõe o paciente?
O relatório deve conter o que é necessário e pertinente ao pedido, e não o histórico integral do paciente. A regra prática é a pertinência: informação que fundamenta a indicação entra, informação alheia ao pedido não precisa entrar. O sigilo continua sendo dever do médico.
Recebi notificação de junta médica. O que fazer?
Não deixar o prazo correr. A norma dá ao médico assistente dois dias úteis, contados do recebimento da notificação, para escolher o desempatador entre os nomes indicados pela operadora. Recusados todos os nomes, ou passado o prazo em silêncio, a operadora pode indicar um deles. É a única etapa em que a escolha pertence ao lado do paciente.
O plano trocou o biológico do meu paciente. Posso me opor?
O posicionamento do Comitê de Biotecnologia da Sociedade Brasileira de Reumatologia, de 30/01/2026, prevê expressamente que o médico assistente pode se opor à troca ou recomendar o retorno ao biológico anterior quando clinicamente justificado, com base em atividade da doença, falha terapêutica prévia ou preocupações de segurança. A oposição precisa ser individualizada e registrada, porque manifestação genérica deixou de bastar.
Posso escrever que o paciente precisa daquele medicamento e não de outro?
Pode, desde que a afirmação seja verdadeira e venha acompanhada da razão clínica que a sustenta: o que foi tentado, o resultado, a intolerância documentada ou a contraindicação específica. É a razão que sustenta a conclusão, e não o contrário.
Isto não é orientar o médico a escrever o que o advogado quer?
Não, e a distinção é importante. O que está descrito aqui é o que a regulação exige que o relatório enderece e o que as auditorias e os tribunais têm considerado insuficiente. Nada disso indica conclusão clínica, escolha de conduta ou dose. Um relatório que afirme o que não ocorreu não beneficia o paciente, expõe o médico e compromete o caso.
Em resumo
A maioria das negativas mantidas não cai por falta de direito, e sim por falta de duas ou três linhas no relatório. Cinco elementos concentram o problema: dose e duração do que já foi tentado, resultado com parâmetro objetivo, razão pela qual a alternativa disponível não serve para aquele paciente, evento adverso documentado e consequência clínica da demora. O que precisa ser endereçado muda conforme o obstáculo previsível de cada tipo de pedido. E há um prazo curto que costuma passar batido no consultório: dois dias úteis para escolher o desempatador quando chega notificação de junta médica. Tudo isso, sempre, sob a condição de que o documento reflita o que efetivamente ocorreu.