O médico pediu o teste genético dos genes BRCA1 e BRCA2, por sequenciamento e MLPA, e o plano de saúde negou? O exame procura uma alteração herdada que aumenta muito o risco de câncer de mama e de ovário. Veja o que o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro decidiu quando a operadora recusou o teste.
O que é o teste BRCA e para que serve
BRCA1 e BRCA2 são genes que, quando alterados, deixam a pessoa com risco muito maior de ter câncer de mama e de ovário. O teste procura essas alterações por duas técnicas que costumam vir juntas no pedido médico: o sequenciamento, que lê o gene, e o MLPA, que procura a falta ou a duplicação de pedaços dele. É feito por coleta de sangue, como registrou a 20ª Câmara Cível no Agravo de Instrumento 0024774-60.2021.8.19.0000.
O resultado serve a dois públicos. Para quem já tem câncer, ajuda a escolher o tratamento e a decidir sobre cirurgias para reduzir risco. Para quem ainda não tem, mas tem muitos casos na família, permite agir antes, com vigilância mais próxima ou cirurgia preventiva.
O que diz o rol da ANS
O teste está no rol da ANS, com diretriz de utilização, a lista de critérios que a ANS fixa para a cobertura. São os subitens 110.7, dos genes BRCA1 e BRCA2, e 110.26, do painel de genes para câncer de mama e ovário, na diretriz de genética. Na Apelação Cível 0025969-77.2021.8.19.0001, a 2ª Câmara Cível afirmou: "De acordo com o Rol de 2018 da ANS, há expressa previsão para a cobertura dos exames de investigação dos genes BRCA1 e BRCA2 no item 110.7, e análise por MLPA (item 110.26)".
A diretriz traz critérios ligados ao diagnóstico de câncer e à história da família. É nela que a operadora se apoia para negar. Os critérios completos estão no Anexo II da Resolução Normativa 465/2021, indicado ao fim deste artigo.
Sem câncer, com forte histórico familiar
É o caso mais disputado. Na Apelação Cível 0025969-77.2021.8.19.0001, a paciente não tinha câncer. O médico pediu o exame pela história da família: "A autora enquadra-se no perfil recomendado, já que, além de ser judia Ashkenazi, seu pai teve câncer de mama masculino, seu avô paterno câncer de pâncreas, sua mãe e sua tia câncer de mama e seu avô materno câncer de próstata."
A Bradesco Saúde negou, e no recurso alegou que a paciente só apresentou histórico familiar de câncer, mas não história pessoal de câncer, não preenchendo, assim, nenhum dos critérios estabelecidos pela ANS. A Câmara manteve a cobertura e explicou a finalidade do pedido: "Diante do quadro clinico apresentado por seus parentes, cuja carga genética foi transferida à autora, prescreveu o medico que a assiste, o referido exame, como forma de mapear sua linhagem germinativa e, em sendo detectada similar mutação, adotar providencias preventivas que evitem o surgimento de câncer."
Sobre o rol, a Câmara disse que ele é um alicerce mínimo para fins de diagramação da cobertura obrigatória dos planos de saúde, não se constituindo de uma lista impermeável às situações protegidas pela lei. O dano moral foi de R$ 10.000,00, e os embargos de declaração da operadora foram rejeitados por unanimidade. No julgamento dos embargos, a Câmara anotou o tamanho do risco: "A autora, diante do forte histórico familiar de câncer e de sua etnia, pode possuir uma mutação genética com risco de desenvolver câncer de mama entre 60% a 80% e risco de desenvolver câncer de ovário entre 20% e 60%."
Com câncer: o exame que orienta o tratamento
Para quem já tem câncer, o teste muda a conduta. Na Apelação Cível 0010433-73.2019.8.19.0202, a paciente tinha câncer de mama, já operado e tratado com quimioterapia, e o quadro sugeria a síndrome hereditária. A ementa resume: "Autora diagnosticada com câncer de mama e que, em razão do processo de metástase e do seu quadro clínico sugerir síndrome de câncer de mama e ovário hereditário, foi prescrito o exame de sequenciamento e MLPA dos genes BRCA1 e BRCA2, a fim de auxiliar na escolha do tratamento."
O exame era urgente porque dele dependiam os próximos passos: posteriormente deverá passar por radioterapia e anti hormonioterapia por 5 a 10 anos, devendo ser avaliada nova intervenção cirúrgica para retirada de ovário e mama. A 27ª Câmara Cível lembrou que compete ao médico e não ao plano de saúde, a responsabilidade pela orientação terapêutica em cada caso.
O teste está no rol há anos. Na Apelação Cível 0306475-95.2017.8.19.0001, da 10ª Câmara Cível, julgada em 31/10/2019, a paciente tinha câncer de mama aos 27 anos. A ementa registra: "Ascendência judaica asquenazi e histórico de doença na família, que justificaram a solicitação dos exames denominados ONCOTYPE DX e genotipagem de BRCA1 e BRCA2, capazes de identificar o tratamento adequado à preservação da vida e saúde da autora, este último incluído no rol da ANS desde 2014." A operadora negou o reembolso dos exames feitos fora da rede, e o Tribunal manteve a condenação, com dano moral.
Plano antigo, não adaptado
Nos dois casos de apelação, a operadora alegou que o contrato era anterior à Lei 9.656/1998 e nunca foi adaptado a ela. A 27ª Câmara Cível respondeu na Apelação Cível 0010433-73.2019.8.19.0202: "De início, releva asseverar que, ainda que a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor." O dano moral, nesse caso, ficou em R$ 5.000,00, com os honorários aumentados para 13% da condenação.
A coleta na cidade do paciente
No Agravo de Instrumento 0024774-60.2021.8.19.0000, uma senhora de 86 anos, com câncer de ovário e metástases, precisava do sequenciamento e de um PET Scan. O laudo do geneticista apontava história familiar de câncer de mama e de ovário, razão pela qual foi solicitado o sequenciamento genético. A Amil recorreu da liminar. A Câmara considerou que não era razoável obrigar uma paciente de 86 anos, com doença grave, a se deslocar na pandemia até o Rio de Janeiro para a coleta, sendo certo que o exame pode ser feito em sua cidade, já que se implementa através de simples coleta de sangue. A liminar deu cinco dias para os exames, com multa diária de R$ 1.000,00. A multa pelo descumprimento também é chamada de astreinte.
Teste hereditário não é teste do tumor
O teste BRCA, feito no sangue, procura a alteração que a pessoa herdou e pode passar aos filhos. Outros exames genéticos analisam o próprio tumor, para decidir o tratamento, como o Oncotype DX e o Foundation One. A operadora às vezes confunde os dois, ou nega por um detalhe do pedido.
Na Apelação Cível 0275379-91.2019.8.19.0001, da 4ª Câmara Cível, sobre o Oncotype, a operadora admitiu a cobertura, mas negou porque faltava um único requisito da diretriz de utilização: a prescrição do exame por médico geneticista. O Tribunal considerou a recusa abusiva e registrou que hoje, a Resolução Normativa ANS nº 465, alterada pela Resolução Normativa nº 540 ampliou o rol de cobertura e os solicitantes, incluindo, além dos geneticistas, oncologistas.
O Oncotype voltou ao TJRJ em outro caso. Na Apelação Cível 0097850-17.2021.8.19.0001, da 19ª Câmara de Direito Privado, a operadora negou o exame a uma paciente de câncer de mama já operada. A Câmara notou que a apelante não nega que a doença sofrida pela apelada era coberta pela apólice. E concluiu que a operadora não pode negar, para aquelas contempladas, os meios mais adequados de tratamento. O dano moral de R$ 10.000,00 foi mantido por unanimidade.
Para o médico: o que o pedido precisa dizer
A operadora nega quase sempre pela diretriz de utilização. O pedido bem feito antecipa essa discussão. No mesmo caso da paciente da 19ª Câmara, o Agravo de Instrumento 0031816-63.2021.8.19.0000 mostra o peso do pedido: a operadora alegou que a primeira solicitação não relata a urgência e nem mesmo especifica a necessidade do referido exame. Quando veio o relatório completo, o exame foi autorizado, e a 25ª Câmara Cível, por maioria, afastou a multa por considerar que a operadora cumpriu a liminar a tempo. O pedido detalhado desde o início evita esse vaivém.
| Elemento | Por que pesa |
|---|---|
| A árvore da família: quem teve câncer, qual câncer e com que idade | É o que enquadra o caso na diretriz ou mostra por que ele vai além dela |
| O diagnóstico pessoal, se houver: tipo de câncer, idade e estágio | Para quem já tem câncer, liga o exame à escolha do tratamento |
| As duas técnicas pedidas, sequenciamento e MLPA, e por que as duas | A operadora às vezes autoriza só uma |
| O que muda com o resultado: cirurgia, vigilância, remédio, teste dos parentes | Mostra que o exame é necessário, e não apenas curioso |
| Os subitens 110.7 e 110.26 da diretriz, quando aplicáveis | Afasta a alegação de que o exame não está no rol |
Para o médico: as normas completas, para baixar e ler
Não é preciso confiar no nosso resumo. Os documentos oficiais em que este artigo se apoia estão disponíveis nas páginas dos próprios órgãos:
- Anexo II da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, com as diretrizes de utilização do rol, entre elas a de genética (item 110) e a da mamotomia.
- Lei 9.656/1998, a lei dos planos de saúde, no texto do Planalto.
- Lei 14.454/2022, que tornou o rol da ANS uma referência básica e fixou as condições para a cobertura fora dele.
O roteiro geral do relatório está no artigo sobre o relatório médico para o plano de saúde. Para quem enfrenta a negativa de outros exames e remédios do câncer, há uma página sobre negativa de tratamento de câncer pelo plano de saúde.
O que o TJRJ decidiu
| Processo | O que foi decidido |
|---|---|
| Apelação Cível 0025969-77.2021.8.19.0001 2ª Câmara Cível, assinado em 13/12/2021; embargos rejeitados em 18/04/2022 | Sem câncer, com forte histórico familiar; sequenciamento e MLPA cobertos pelos subitens 110.7 e 110.26; dano moral de R$ 10.000,00; por unanimidade |
| Apelação Cível 0010433-73.2019.8.19.0202 27ª Câmara Cível, assinado em 24/02/2022 | Câncer de mama com metástase; contrato antigo não adaptado; dano moral de R$ 5.000,00; por unanimidade |
| Agravo de Instrumento 0024774-60.2021.8.19.0000 20ª Câmara Cível, assinado em 10/06/2021 | Idosa de 86 anos com câncer de ovário; sequenciamento e PET Scan em cinco dias; coleta na cidade da paciente; por unanimidade |
| Apelação Cível 0275379-91.2019.8.19.0001 4ª Câmara Cível, julgada em 06/09/2022 | Oncotype DX; recusa por falta de pedido de geneticista considerada abusiva; reembolso e dano moral mantidos |
| Apelação Cível 0306475-95.2017.8.19.0001 10ª Câmara Cível, julgada em 31/10/2019 | Câncer de mama aos 27 anos; BRCA no rol desde 2014; reembolso dos exames feitos fora da rede e dano moral |
| Apelação Cível 0097850-17.2021.8.19.0001 19ª Câmara de Direito Privado | Oncotype DX após a cirurgia de câncer de mama; dano moral de R$ 10.000,00; por unanimidade |
| Agravo de Instrumento 0031816-63.2021.8.19.0000 25ª Câmara Cível, julgado em 25/08/2021 | Mesmo caso; exame autorizado após relatório médico completo; multa afastada; por maioria |
Preclusão da prova documental. Em ação cível sobre negativa de cobertura, a operadora é quem detém os documentos que decidiriam a controvérsia: o parecer da auditoria médica, o protocolo interno aplicado, o registro da solicitação e a data de cada movimentação. Se ela contesta sem juntar esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se existissem no sentido que alega, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento que já existia é a contestação, e não a fase seguinte.
Os pontos fracos, ditos por nós
- Quem não tem câncer depende da diretriz. A operadora sustentou que a paciente sem câncer não preenchia os critérios da ANS. O Tribunal manteve a cobertura, mas não examinou critério por critério. Fora da diretriz, o pedido hoje precisa atender às condições da Lei 14.454/2022 e da ADI 7.265 do STF.
- As decisões são de 2019 a 2023. Todas foram tomadas antes da ADI 7.265, julgada em 2025, que tornou mais exigente a cobertura do que está fora do rol.
- O dano moral varia. Ficou entre R$ 5.000,00 e R$ 10.000,00 nos acórdãos que informam o valor.
- O pedido mal feito pesa. A família, as idades e o motivo do exame precisam estar escritos. No Agravo de Instrumento 0031816-63.2021.8.19.0000, o pedido vago levou a um vaivém e a multa acabou afastada.
Perguntas frequentes
O plano de saúde cobre o teste BRCA1 e BRCA2?
Sim, nas situações previstas na diretriz de utilização da ANS, subitens 110.7 e 110.26 do item de genética. O TJRJ também mandou cobrir em casos que a operadora dizia estar fora dos critérios, como na Apelação Cível 0025969-77.2021.8.19.0001.
Eu não tenho câncer, só casos na família. Tenho direito ao exame?
Na Apelação Cível 0025969-77.2021.8.19.0001, o TJRJ mandou cobrir o exame de uma paciente sem câncer, com forte histórico familiar, e fixou dano moral de R$ 10.000,00. É o caso mais disputado, porque a operadora alega que a diretriz exige diagnóstico pessoal.
Meu plano é antigo e nunca foi adaptado. Isso impede a cobertura?
Não necessariamente. Na Apelação Cível 0010433-73.2019.8.19.0202, o TJRJ aplicou o Código de Defesa do Consumidor a um contrato antigo e manteve a cobertura do sequenciamento e do MLPA.
O plano autorizou só o sequenciamento, sem o MLPA. Pode?
As duas técnicas aparecem no rol, no subitem 110.7 e no 110.26, e foram cobertas juntas nas decisões deste artigo. O pedido médico deve explicar por que as duas são necessárias.
Preciso ir a outra cidade para fazer a coleta?
No Agravo de Instrumento 0024774-60.2021.8.19.0000, o TJRJ decidiu que uma paciente de 86 anos podia fazer a coleta na própria cidade, porque o exame é feito por coleta de sangue.
Qual a diferença entre o teste BRCA e o Oncotype?
O teste BRCA procura uma alteração herdada, no sangue. O Oncotype e o Foundation One analisam o tumor, para orientar o tratamento. São exames diferentes, com regras próprias no rol.
Em resumo
O teste dos genes BRCA1 e BRCA2, por sequenciamento e MLPA, está no rol da ANS, nos subitens 110.7 e 110.26 da diretriz de genética. O TJRJ mandou cobrir o exame de uma paciente sem câncer com forte histórico familiar, de uma paciente com câncer de mama em plano antigo e de uma idosa de 86 anos com câncer de ovário, com dano moral de R$ 5.000,00 a R$ 10.000,00. Quem não tem câncer depende mais da diretriz, e o pedido médico precisa trazer a história da família.
Henrique Machado
Advogado · OAB/RJ 252.553
Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.
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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998, no texto do Planalto; Lei 14.454/2022; Anexo II da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, diretriz de genética, subitens 110.7 e 110.26; decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro lidas nos documentos enviados pelo escritório, cada uma no documento do próprio processo.