A cobertura parcial temporária é legal, está prevista em lei e não significa ficar sem atendimento. O que a torna litigiosa é o uso: ela é invocada para negar procedimento sem relação com a doença declarada, depois de vencido o prazo, ou como preparação para um cancelamento que a operadora não pode fazer sozinha. Este artigo mostra os três limites que decidem quase todos os casos, e aponta duas normas revogadas que continuam sendo citadas como se valessem.
O que a CPT é, e o que ela não é
Cobertura parcial temporária é a suspensão, por tempo determinado, da cobertura de alguns procedimentos ligados a uma doença que o beneficiário já tinha quando contratou o plano. É legal, está prevista em lei e não é sinônimo de recusa de atendimento.
O que torna o tema litigioso é o uso que se faz dela. A CPT é frequentemente invocada para negar procedimento que não tem relação com a doença declarada, ou depois de vencido o prazo, ou como antessala de um cancelamento de contrato que a operadora não pode fazer sozinha.
Duas normas revogadas circulam neste tema, uma delas revogada duas vezes. A Resolução CONSU nº 2/1998 foi revogada pela RN 162/2007, e a RN 162/2007 foi revogada pelo art. 32 da RN 558, de 14 de dezembro de 2022. É a RN 558/2022 que hoje disciplina doença ou lesão preexistente, cobertura parcial temporária, declaração de saúde, carta de orientação ao beneficiário e o processo administrativo de comprovação.
A cobertura parcial temporária tem prazo máximo de 24 meses ininterruptos, contados da assinatura do contrato ou da adesão ao plano. E ela não suspende tudo. Suspende apenas procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia como UTI e procedimentos cirúrgicos, e apenas quando relacionados à doença ou lesão declarada. Consulta, exame simples e internação por causa diversa continuam cobertos.
O prazo de 24 meses não é invenção da resolução. Está no art. 11 da Lei 9.656/1998, e a parte final desse artigo é a que mais decide caso concreto:
"É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário."
Fonte: texto consolidado da Lei 9.656/1998, Presidência da República.Os três limites que decidem a maioria dos casos
| Limite | O que verificar no seu caso |
|---|---|
| Limite de tempo | 24 meses ininterruptos da assinatura ou adesão. Vencido o prazo, a CPT acaba, e nada precisa ser requerido para isso |
| Limite de objeto | Só procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos. Consulta e exame simples continuam cobertos |
| Limite de nexo | Só o que for relacionado à doença ou lesão declarada. Cirurgia por causa diversa não está abrangida |
O limite de nexo é o mais atacado e o mais fácil de verificar. Se a declaração de saúde mencionava hipertensão e a negativa recai sobre uma cirurgia ortopédica decorrente de queda, não há relação, e a CPT não alcança o procedimento. Quem tem de demonstrar a relação é a operadora, não o beneficiário.
CPT ou agravo: a escolha que quase ninguém explica
Quando há doença preexistente declarada, a operadora deve oferecer duas opções. A cobertura parcial temporária, que suspende parte da cobertura por até 24 meses sem custo adicional. Ou o agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade para que a cobertura seja integral desde o início.
Na prática, o agravo é raramente oferecido de forma clara. O beneficiário costuma receber apenas a proposta de CPT, e às vezes nem isso, tomando conhecimento da restrição só quando precisa do procedimento. A ausência de oferta documentada da alternativa é elemento relevante quando a restrição é questionada.
CPT não é carência
A confusão entre as duas é constante e tem efeito prático, porque os prazos e os objetos são diferentes.
| Carência | CPT | |
|---|---|---|
| Por que existe | Tempo mínimo de contrato antes de o direito nascer | Doença ou lesão já existente na contratação |
| Prazo | Até 180 dias em geral, 300 para parto a termo, 24 horas para urgência e emergência | Até 24 meses |
| Alcance | Toda a cobertura, conforme o prazo de cada hipótese | Só alta complexidade, leito de alta tecnologia e cirurgia, ligados à doença declarada |
| Norma | Lei 9.656/1998, art. 12, V | Lei 9.656/1998, art. 11, e RN 558/2022 |
Veja neste outro artigo: os prazos de carência, o limite de 24 horas em urgência e por que a limitação de 12 horas é reputada abusiva
Quando a operadora alega que você omitiu a doença
Esta é a situação mais grave, porque nela a operadora não quer apenas restringir a cobertura: quer negar o atendimento e, muitas vezes, encerrar o contrato. E aqui existe um procedimento obrigatório que ela não pode pular.
Veja neste outro artigo: o passo a passo que a operadora tem de seguir para alegar omissão, e por que ela não pode rescindir sozinha
Preclusão da prova documental. Em ação cível sobre negativa de cobertura, a operadora é quem detém os documentos que decidiriam a controvérsia: o parecer da auditoria médica, o protocolo interno aplicado, o registro da solicitação e a data de cada movimentação. Se ela contesta sem juntar esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se existissem no sentido que alega, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento que já existia é a contestação, e não a fase seguinte.
Perguntas frequentes
Qual é o prazo máximo da CPT?
Vinte e quatro meses ininterruptos, contados da assinatura do contrato ou da adesão ao plano. O prazo tem base no art. 11 da Lei 9.656/1998 e a disciplina atual está na RN 558/2022.
Durante a CPT eu fico sem atendimento nenhum?
Não. A CPT suspende apenas procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia como UTI e procedimentos cirúrgicos, e somente quando relacionados à doença ou lesão declarada. Consultas, exames simples e atendimentos por outras causas seguem cobertos.
A Resolução CONSU nº 2/1998 ainda vale?
Não. Foi revogada pela RN 162/2007, que por sua vez foi revogada pelo art. 32 da RN 558, de 14 de dezembro de 2022. A norma vigente é a RN 558/2022. É comum encontrar as duas revogadas citadas como se estivessem em vigor.
Precisei de cirurgia por motivo que nada tem a ver com a doença declarada. O plano pode negar?
A CPT só alcança o que é relacionado à doença ou lesão declarada. Não havendo relação, a restrição não se aplica, e o ônus de demonstrar essa relação é da operadora.
Passaram os 24 meses. Preciso pedir para a CPT acabar?
Não. O prazo é o limite legal da restrição, e o art. 11 da Lei 9.656/1998 veda a exclusão de cobertura por doença preexistente depois de vinte e quatro meses de vigência do contrato. A negativa fundada em CPT após esse período não encontra apoio na norma.
O que é agravo, e por que nunca me ofereceram?
É o acréscimo na mensalidade que permite cobertura integral desde o início, como alternativa à CPT. A oferta deve existir. Na prática ela costuma não ser apresentada de forma clara, e a ausência de registro dessa oferta é elemento a ser considerado quando a restrição é questionada.
Em resumo
A CPT é legal e tem três limites que decidem quase todos os casos: 24 meses, contados da assinatura; só alta complexidade, leito de alta tecnologia e cirurgia; e só o que for relacionado à doença declarada. A norma vigente é a RN 558/2022, que revogou a RN 162/2007, a qual já havia revogado a Resolução CONSU nº 2/1998. O ônus de provar o conhecimento prévio da doença é da operadora, por texto expresso do art. 11 da Lei 9.656/1998.