Cateterismo, ablação e cirurgia cardíaca: quando o plano nega, demora ou manda para fora da rede

O cardiologista pediu um cateterismo, uma ablação de arritmia ou uma cirurgia cardíaca, e o plano de saúde negou a técnica, segurou a autorização por semanas ou disse que a equipe escolhida não é da rede? Veja o que o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro decidiu em treze processos, inclusive nos dois em que o paciente perdeu.

Os procedimentos, em palavras simples

• Cateterismo: exame feito com um cateter levado até o coração, que mostra as artérias entupidas. Pode virar, no mesmo ato, uma angioplastia, que desentope a artéria, em geral com um stent, uma pequena mola.
• Aterectomia rotacional (Rotablator): uma broca minúscula que desgasta a placa endurecida por cálcio, quando o stent sozinho não passa.
• Estudo eletrofisiológico e ablação: o estudo localiza o foco da arritmia, e a ablação o elimina com energia aplicada por cateter. Nos casos complexos, usa-se o mapeamento tridimensional do coração.
• Transplante cardíaco: a troca do coração, quando a insuficiência cardíaca não responde a mais nada.

Quando o plano nega a técnica ou o material

A negativa mais comum é dizer que a técnica ou o material não está no rol da ANS, ou que o paciente não preenche a diretriz de utilização. Na Apelação Cível 0036993-39.2020.8.19.0001, de um paciente de 79 anos com artérias calcificadas que não aceitavam stent, a 3ª Câmara Cível manteve o Rotablator e lembrou que Não é razoável esperar que as indicações da ANS, que dependem de procedimentos administrativos repletos de burocracia, acompanhem a rápida evolução ciência e da medicina, sem descompasso temporal. E completou: "Não há como pretender impor ao consumidor tratamento mais gravoso, se há método menos invasivo e muito mais eficaz disponível para implementação."

Na Apelação Cível 0822022-32.2024.8.19.0209, a operadora negou o ecodoppler intracardíaco e o mapeamento tridimensional de uma ablação para síncopes malignas, dizendo que estavam fora do rol e da diretriz. A decisão respondeu que a conduta se mostra abusiva, tornando irrelevante o fato de que o tratamento solicitado pelo médico não está no rol de procedimentos obrigatórios da ANS ou não está dentro da diretriz de utilização indicada pela ANS, com dano moral de R$ 10.000,00. Depois da ADI 7.265 do STF, de setembro de 2025, o que está fora do rol precisa atender aos requisitos do Supremo, explicados no artigo sobre o rol da ANS.

Nem o contrato antigo, anterior à Lei 9.656/1998, escapa. No Agravo de Instrumento 0041204-82.2024.8.19.0000, de uma paciente de 75 anos que precisava de ablação complexa, a 9ª Câmara de Direito Privado decidiu que, embora a Lei 9.656/98 não se aplique aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência e não adaptados posteriormente, como é o caso dos autos, é possível analisar eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor.

A operadora também pode autorizar a cirurgia e negar um pedaço dela. No Agravo de Instrumento 0110544-79.2025.8.19.0000, ela autorizou a troca da prótese de um paciente com tetralogia de Fallot, mas negou a equipe de cirurgia cardíaca de prontidão (stand by). A 18ª Câmara de Direito Privado mandou custear a equipe e os materiais em 48 horas.

A demora equivale à negativa

Na Apelação Cível 0827802-20.2023.8.19.0004, de uma paciente com taquicardia ventricular, a autorização da ablação levou quase três meses e só veio depois da liminar. A decisão foi clara: "A prova dos autos demonstra que a autorização ocorreu com atraso excessivo, quase três meses após a solicitação, efetivando-se apenas após a judicialização. Essa conduta é ilícita e equivale à negativa de cobertura, caracterizando falha na prestação do serviço."

A demora também aparece disfarçada de erro de guia. Na Apelação Cível 0008703-28.2020.8.19.0061, o médico pediu o cateterismo em regime de hospital-dia (day clinic), e a operadora emitiu a guia para outra modalidade e outro hospital. A 24ª Câmara Cível concluiu que a ré dificultou a autorização do procedimento cirúrgico, ocasionado a demora apesar da urgência, e manteve dano moral de R$ 10.000,00. Os prazos de autorização da ANS estão no artigo sobre os prazos máximos de atendimento.

Quando há risco de vida, a liminar pode ter prazo de horas. No Agravo de Instrumento 0028651-08.2021.8.19.0000, a internação para estudo eletrofisiológico foi determinada em 5 horas, com multa de R$ 10.000,00 por hora, e a relatora registrou que, em se tratando de direito à vida em oposição a direito patrimonial, aquele se sobrepõe a este.

Cateterismo urgente na carência

A carência não impede o cateterismo urgente depois de 24 horas de contrato. No Agravo de Instrumento 0024142-58.2026.8.19.0000, julgado em agosto de 2026, o paciente tinha contrato recente e o laudo apontava indicação de internação no CTI para cateterismo cardíaco em até 24 horas a fim de evitar deterioramento do quadro clínico. A 13ª Câmara de Direito Privado manteve a liminar, sendo a urgência presumida diante da gravidade do quadro de saúde apresentado, e só trocou a multa por hora por uma multa diária. A regra da carência está no artigo sobre os prazos de carência.

Transplante de coração

Na Apelação Cível 0839410-58.2022.8.19.0001, a operadora negou o transplante cardíaco de um paciente já na fila, dizendo que estava fora do rol e que era caso do SUS. O juiz mandou cobrir, e a 9ª Câmara de Direito Privado acrescentou dano moral de R$ 10.000,00, destacando que a resposta tinha de ser rápida como é o caso de uma pessoa que se encontra na fila de transplantes e em vias de ser convocado para cirurgia. O tema geral está no artigo sobre transplante e plano de saúde.

Equipe ou hospital fora da rede: quando há reembolso integral

A regra é o reembolso nos limites do contrato quando o paciente escolhe médico ou hospital fora da rede. Mas, se a operadora não indica equipe credenciada apta ou não mostra a tabela, o reembolso é integral. Na Apelação Cível 0855565-68.2024.8.19.0001, da mesma paciente de 75 anos da ablação complexa, a 9ª Câmara de Direito Privado registrou que não se verifica nos autos qualquer indicação de equipe médica credenciada apta a realizar a cirurgia. E sobre a tabela: "em nenhum momento a parte ré elucidou acerca dos valores apontados como “prévia de reembolso”, tampouco acostou contrato com as hipóteses previstas, havendo nítida violação do dever de transparência e boa-fé". Resultado: reembolso integral da equipe médica.

O outro lado aparece nos dois casos perdidos deste artigo, que estão nos pontos fracos: quando a operadora oferece hospital da rede e a transferência é segura, o paciente que fica no hospital de fora paga a diferença. As regras gerais estão no artigo sobre reembolso de médico não credenciado.

Dano moral: os valores

Para o médico: o que o laudo precisa dizer

O que o TJRJ decidiu

Os pontos fracos, ditos por nós

• Recusar a transferência custa caro. Na Apelação Cível 0030639-95.2020.8.19.0001, o paciente teve infarto e colocou stents num hospital fora do plano. A Câmara reconheceu a urgência, mas registrou que havia possibilidade de a cirurgia ser realizada em outro hospital, o que não ocorreu por resistência do apelante e de seus familiares, e limitou o reembolso ao contrato.
• A perícia pode desmentir a emergência. Na Apelação Cível 0004625-44.2012.8.19.0037, a operadora ofereceu três hospitais próximos, e a perícia concluiu que a cirurgia não se deu em caráter de emergência, já que havia a possibilidade de transferência para outro nosocômio sem que isso implicasse em risco à sua vida. O pedido foi julgado improcedente.
• Equipe de fora, só sem alternativa. No Agravo de Instrumento 0110544-79.2025.8.19.0000, a Câmara ressalvou que, havendo especialista qualificado na rede credenciada da operadora, esta não está obrigada a suportar as despesas referentes aos honorários de médicos que não se enquadram no âmbito do contrato do plano de saúde.
• A ADI 7.265 mudou o que está fora do rol. Rotablator, ecodoppler intracardíaco e mapeamento 3D fora da diretriz foram cobertos em decisões que falam em rol exemplificativo. Hoje, o laudo precisa enfrentar os requisitos do STF.
• O dano moral varia muito. Os valores foram de R$ 4.000,00 a R$ 10.000,00.

Perguntas frequentes

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998, no texto do Planalto; ANS, RN 566/2022 e Anexo II da RN 465/2021; STF, ADI 7.265; TJRJ, Súmulas 211, 339 e 340; decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro lidas nos documentos enviados pelo escritório, cada uma no documento do próprio processo.