Existe um tipo de recusa que confunde paciente e advogado: a operadora autoriza a cirurgia e nega a maneira de fazê-la, ou o material que vai dentro. Quem responde argumentando que a doença é coberta perde tempo, porque a operadora nunca disse o contrário. A discussão está em outro lugar, e há norma expressa sobre ele: o art. 12 da RN 465/2021 trata a técnica cirúrgica como objeto próprio de incorporação, e cita seis delas pelo nome.
A negativa que ninguém entende porque olha para o lugar errado
Existe um tipo de recusa que confunde paciente e advogado por um motivo simples: a operadora não diz que a cirurgia não é coberta. Ela autoriza a cirurgia, e nega a maneira de fazê-la. Ou autoriza tudo, e nega o material que vai dentro.
Quem responde a essa negativa argumentando que a doença é coberta e que a cirurgia está no rol perde tempo, porque a operadora nunca disse o contrário. A discussão está em outro lugar, e há norma expressa sobre ele.
A regra que trata a técnica como objeto próprio
"Art. 12. Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou
outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura
assegurada quando assim especificados no Anexo I.
Parágrafo único. Todas as escopias listadas nos Anexos têm igualmente assegurada a cobertura
com dispositivos ópticos ou de vídeo para captação das imagens."
Leia com atenção o que esse artigo faz. Ele trata a técnica como objeto próprio de incorporação, separada da doença e do procedimento. E cita seis delas pelo nome: laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas.
A consequência é contraintuitiva e explica quase todas as negativas deste grupo. A cirurgia pode estar coberta, a doença pode ser coberta, e ainda assim a operadora recusar, porque o que ela nega não é o procedimento: é a tecnologia empregada para realizá-lo. E o art. 12 dá base normativa para essa recusa quando a técnica não está nomeada no Anexo I.
Veja neste outro artigo: o mesmo raciocínio aplicado à robótica, em que entre todas as cirurgias robóticas feitas no Brasil o rol contempla exatamente uma
A regra que separa o material coberto do excluído
Exclui da cobertura obrigatória do plano-referência "o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico".
Fonte: texto consolidado da Lei 9.656/1998, Presidência da República.A exclusão é dos materiais não ligados ao ato cirúrgico. Lida ao contrário, a regra diz o essencial: o material ligado ao ato cirúrgico é de cobertura obrigatória. O critério que os tribunais aplicam para separar um do outro é a necessidade de cirurgia para colocação ou remoção.
O tribunal consolida o critério do art. 10, VII, da Lei 9.656/1998: o divisor é a necessidade de cirurgia para colocação ou remoção, de modo que material implantável tem cobertura obrigatória. No acórdão 1398118 consta a ressalva de que, quando a órtese substitui procedimento cirúrgico, não incide a exclusão legal.
Fonte: página oficial de jurisprudência em temas do TJDFT."Os procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, contemplados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos, que envolvam a colocação, inserção e/ou fixação de órteses, próteses ou outros materiais asseguram igualmente a cobertura de sua remoção, bem como de sua manutenção ou substituição, quando necessário, conforme indicação do profissional assistente, na forma do art. 6º, § 1º."
Fonte: texto da RN 465/2021 conforme publicado no Diário Oficial da União.O art. 15 costuma passar despercebido e resolve uma família inteira de casos: remoção, manutenção e substituição de material já implantado seguem a mesma cobertura da colocação original, conforme indicação do profissional assistente. É a base para discutir troca de componente, revisão de implante e substituição de dispositivo por desgaste ou falha.
Quando a briga é sobre a marca
Quando a operadora aceita a cirurgia mas discute o material, entra em cena uma regra que quase nenhum paciente conhece e que muitos médicos aplicam sem saber o número da norma.
| Norma | O que estabelece |
|---|---|
| RN 424/2017 da ANS | O profissional assistente determina as características do material, tipo, matéria-prima e dimensões, e deve justificar clinicamente e oferecer pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis |
| Resolução CFM nº 2.318/2022 | Mantém vedado ao médico exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos e, havendo divergência, prevê a indicação de pelo menos três marcas regularizadas na ANVISA que atendam às necessidades do paciente |
Uma resolução revogada que ainda circula. A Resolução CFM nº 1.956/2010 é citada todos os dias, em petições e em textos publicados, como fundamento dessa regra. Ela está revogada. Foi substituída pela Resolução CFM nº 2.318/2022, de 04/11/2022, que também revogou a Resolução CFM nº 1.804/2006. Citar a norma revogada entrega à operadora um contra-argumento gratuito.
A resolução nova traz ainda um ponto pouco explorado: segundo a divulgação oficial do Conselho Federal de Medicina, o médico auditor que negar o material deve citar expressamente a doutrina que fundamentou a negativa, o que substitui a recusa genérica.
Veja neste outro artigo: o procedimento que a operadora deveria instaurar quando diverge do médico sobre material ou técnica, e por que quase nunca o instaura
O que mudou em 2025 e melhorou a posição do paciente
Desde 1º de julho de 2025 vigora a RN 623/2024 da ANS, e ela mudou uma coisa que altera a posição do beneficiário em qualquer negativa.
Antes, sob a norma anterior, o beneficiário precisava solicitar a negativa por escrito. Muitos não solicitavam, e a recusa ficava sem forma e sem razão declarada, o que dificultava tudo o que vinha depois. Hoje a entrega é obrigatória.
Por que isso importa tanto. A razão declarada na negativa vincula a defesa da operadora. Se ela recusou dizendo que o material não está no rol, terá dificuldade em sustentar depois que a recusa foi por ausência de indicação clínica. Guardar esse documento é guardar a delimitação da defesa adversária.
Ressalva de fonte: o dever do art. 14 e a vigência a partir de 01/07/2025 foram lidos em material oficial da ANS. Os prazos numéricos de resposta previstos na mesma resolução foram lidos em fontes secundárias divergentes entre si, e por isso não são transcritos aqui. Antes de citá-los em petição, confira o texto da norma.
Os prazos que correm enquanto se discute
| Situação | Prazo em dias úteis |
|---|---|
| Internação eletiva | 21 |
| Procedimento de alta complexidade | 21 |
| Hospital-dia | 10 |
| Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial | 10 |
| Urgência e emergência | imediato |
Vale lembrar que a norma dos prazos não é mais a RN 259/2011, revogada pelo art. 16 da RN 566/2022. A contagem começa na solicitação à operadora, e não na data do pedido médico, o que torna o número de protocolo o documento mais importante desse tipo de caso.
Veja neste outro artigo: a tabela completa de prazos, de onde começa a contagem e o que fazer quando o prazo estoura
O obstáculo que este cluster tem e os outros não
Aqui está o ponto mais duro deste cluster, e seria desonesto escondê-lo. Entre as condições que o Supremo examinou na ADI 7.265 para a cobertura fora do rol está a inexistência de negativa expressa da ANS quanto à incorporação.
E, em vários dos procedimentos deste grupo, essa negativa expressa existe. A ANS analisou a proposta de incorporação e recomendou não incorporar. Isso não encerra o caso, mas muda-o de lugar: o pedido deixa de ser apenas demonstração de eficácia e passa a exigir que se demonstre por que a situação concreta não está abrangida pela razão que fundamentou aquela recusa.
Como isso muda a redação da inicial. Ignorar a decisão de não incorporação é o pior caminho, porque a operadora vai juntá-la na contestação e o pedido chega ao juiz parecendo mal instruído. O caminho é enfrentá-la: identificar o fundamento da recusa administrativa, normalmente ausência de evidência suficiente à época ou existência de comparador consolidado, e demonstrar por que ele não se aplica àquele paciente.
Veja neste outro artigo: as condições da cobertura fora do rol, uma a uma, e a diferença entre os dois critérios da lei e os cinco requisitos lidos pelo STF
Um artigo para cada procedimento
Cada procedimento tem uma situação própria no rol, e é ela que define a estratégia. Não existe resposta única.
| Artigo | Situação no rol |
|---|---|
| Cifoplastia e vertebroplastia | A vertebroplastia consta do rol pelo nome. A cifoplastia, não |
| Neuronavegação | Fora do rol, com decisão expressa de não incorporação |
| Termoablação e crioablação de tumor | Cobertas com diretriz apenas no fígado. Fora dele, decisões expressas de não incorporação |
| Cirurgia robótica | Uma única cirurgia robótica no rol, por força do próprio art. 12 |
| Material cirúrgico e OPME | Regra do art. 10, VII, da Lei 9.656/1998, lida ao contrário |
Para o médico assistente
Neste grupo de casos a negativa quase nunca é da cirurgia. É da técnica ou do material. Por isso o relatório precisa sustentar escolhas que, em outros pedidos, seriam pressupostas.
| Elemento | Por que a norma ou a prática o exige |
|---|---|
| Qual é a técnica empregada e por que ela, para este paciente | O art. 12 da RN 465/2021 trata a técnica como objeto próprio de cobertura, de modo que a escolha precisa de fundamento próprio |
| Por que a técnica convencional não atende neste caso | É a alternativa que a operadora vai oferecer, e a resposta precisa ser clínica e individualizada |
| Características do material, com pelo menos três marcas quando disponíveis | É o que a RN 424/2017 e a Resolução CFM 2.318/2022 estabelecem, e a indicação de marca única enfraquece o pedido |
| Se o material é implantável e exige cirurgia para colocação ou remoção | É o critério que separa o material coberto do excluído pelo art. 10, VII, da Lei 9.656/1998 |
| Consequência clínica esperada da demora ou da técnica alternativa | É o que sustenta o pedido de urgência e o que dimensiona o risco da substituição imposta |
Uma condição que vem antes de todas as outras. O relatório precisa refletir o que efetivamente ocorreu com aquele paciente. Nenhum item deste texto deve ser incluído em um laudo se não for clinicamente verdadeiro. O que está descrito aqui é o que a norma exige que o documento enderece, e não o que ele deva concluir. Documento que afirma o que não aconteceu não ajuda o paciente: expõe o médico e compromete o caso.
Para o médico assistente: veja também o que o relatório médico precisa conter para que a negativa seja analisada, com o roteiro por tipo de pedido.
Preclusão da prova documental. A operadora detém o parecer da sua auditoria médica, o protocolo interno aplicado, o registro da solicitação e a data de cada movimentação. Se contesta alegando ausência de indicação técnica ou existência de alternativa adequada e não junta esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se confirmassem o alegado, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento preexistente é a contestação, e não a fase seguinte.
Um artigo que ficou de fora, e a razão. Estava prevista para este lote a artroplastia de resurfacing de quadril. Não conseguimos confirmar, em fonte oficial, se o procedimento consta do Anexo I do rol e sob qual nome, porque o documento não pôde ser aberto integralmente. Preferimos não publicar um artigo cuja premissa central não foi verificada. Ele entra quando a verificação for possível.
Perguntas frequentes
O plano autorizou a cirurgia mas negou a técnica. Isso é possível?
É, e tem base normativa. O art. 12 da RN 465/2021 estabelece que procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas só têm cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I. A técnica é tratada como objeto próprio de incorporação.
E quando a negativa é do material?
A Lei 9.656/1998, no art. 10, VII, exclui apenas as próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico. O material implantável, que exige cirurgia para colocação ou remoção, é de cobertura obrigatória. É esse o critério que os tribunais aplicam.
O plano quer trocar a marca do material. Pode?
Existe procedimento próprio. A RN 424/2017 atribui ao profissional assistente a definição das características do material e determina que ele justifique clinicamente e ofereça pelo menos três marcas de fabricantes diferentes, quando disponíveis. Havendo divergência, o caminho é a junta médica, com desempatador escolhido pelo médico assistente.
A Resolução CFM 1.956/2010 ainda vale?
Não. Foi revogada e substituída pela Resolução CFM nº 2.318/2022, de 04/11/2022, que também revogou a Resolução CFM nº 1.804/2006. A norma revogada continua sendo citada em petições e em textos publicados como se estivesse em vigor.
Preciso pedir a negativa por escrito?
Desde 1º de julho de 2025, com a RN 623/2024, a entrega da negativa por escrito deixou de depender de pedido e passou a ser dever da operadora, com o motivo detalhado, em linguagem clara e com indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal. Guarde esse documento: a razão declarada vincula a defesa da operadora depois.
Meu procedimento já foi recusado pela ANS numa análise de incorporação. Perdi?
Não perdeu, mas o caso fica mais difícil e precisa ser montado de outro jeito. A inexistência de negativa expressa da ANS está entre as condições examinadas pelo Supremo na ADI 7.265. Havendo decisão de não incorporação, é preciso identificar o fundamento dela e demonstrar por que não se aplica à situação concreta daquele paciente.
O plano cobre a troca de um implante que já tenho?
O art. 15 da RN 465/2021 assegura a cobertura da remoção, da manutenção e da substituição de órteses, próteses e outros materiais, quando necessário, conforme indicação do profissional assistente, nos procedimentos de cobertura obrigatória que envolvam a colocação desses materiais.
Em resumo
Neste grupo de casos a operadora não nega a cirurgia: nega a técnica ou o material. O art. 12 da RN 465/2021 trata a técnica como objeto próprio de incorporação e cita seis delas pelo nome. O art. 10, VII, da Lei 9.656/1998, lido ao contrário, garante o material ligado ao ato cirúrgico, e o art. 15 da RN 465/2021 estende a cobertura à remoção, manutenção e substituição. Na disputa por marca vale a regra das três marcas da RN 424/2017, e atenção: a Resolução CFM 1.956/2010 está revogada, substituída pela 2.318/2022. Desde 01/07/2025 a negativa por escrito é obrigatória, independentemente de pedido.