Há uma informação que reorganiza qualquer caso de transplante contra plano de saúde: a Lei 9.656/1998 menciona a palavra transplante uma única vez, e apenas para dizer que a amplitude dessas coberturas será estabelecida em norma da agência reguladora. A lei delega. Este artigo mostra o que a norma da agência manda cobrir junto com a cirurgia, o que fazer quando o transplante não consta do rol, e qual é o limite que precisa ser dito ao paciente na primeira conversa, porque prometer o contrário é o pior erro que se comete nesses casos.
A lei não diz quais transplantes são cobertos
Esta é a informação que reorganiza qualquer caso de transplante contra plano de saúde, e ela costuma ser ignorada nas duas direções: por quem sustenta que a lei garante, e por quem sustenta que a lei exclui.
"A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS."
Fonte: texto da Lei 9.656/1998 no portal da Presidência da República. Esta é a única ocorrência da palavra transplante em toda a lei. O art. 12, que define as segmentações e as exigências mínimas de cada uma, não menciona transplantes.Guarde essa informação, porque ela organiza todo o resto. A lei não diz quais transplantes são cobertos. Ela delega integralmente à agência reguladora. Ou seja: em transplante, a discussão sobre cobertura nunca é primariamente de lei, é de norma infralegal e dos limites dessa delegação. Quem constrói a inicial invocando a lei como se ela listasse transplantes começa errado.
O que a norma da agência manda cobrir, e é mais do que a cirurgia
"IV - transplantes listados nos Anexos desta Resolução Normativa, e dos procedimentos a
eles vinculados, incluindo:
a) as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da operadora do
beneficiário receptor;
b) os medicamentos utilizados durante a internação;
c) o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, que compreende não só o
pós-operatório imediato (primeiras vinte e quatro horas da realização da cirurgia) e mediato
(entre vinte e quatro horas e quarenta e oito horas da realização da cirurgia), mas também o
pós-operatório tardio (a partir de quarenta e oito horas da realização da cirurgia), exceto
medicamentos de manutenção; e
d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, sem qualquer ônus ao
beneficiário receptor."
Duas leituras desse dispositivo, e a segunda vale muito. A primeira é a restritiva: o rol é quem diz quais transplantes entram, porque a norma remete aos Anexos. A segunda é a que quase ninguém explora: quando o transplante é coberto, a cobertura vem com tudo o que está nas alíneas, e isso inclui as despesas do doador vivo, os medicamentos da internação, o acompanhamento no pós-operatório tardio e a captação, o transporte e a preservação do órgão, sem ônus para o beneficiário. Muita negativa parcial vive exatamente aí: autoriza-se a cirurgia e recusa-se o entorno, que a própria norma manda cobrir.
| Item recusado | Onde está a obrigação |
|---|---|
| Despesas assistenciais do doador vivo | Alínea "a": correm por conta da operadora do beneficiário receptor |
| Medicamentos usados durante a internação | Alínea "b" |
| Acompanhamento no pós-operatório tardio | Alínea "c": a norma define expressamente o pós-operatório tardio como o período a partir de quarenta e oito horas, e o inclui na cobertura, ressalvados os medicamentos de manutenção |
| Captação, transporte e preservação do órgão | Alínea "d": sem qualquer ônus ao beneficiário receptor |
A ressalva dos medicamentos de manutenção merece atenção. A alínea "c" exclui expressamente os medicamentos de manutenção do acompanhamento pós-operatório. Em transplante, isso significa a imunossupressão continuada, que é justamente o tratamento sem o qual o enxerto se perde. Quem for discutir esse ponto precisa saber que a exclusão está escrita na norma e que o enfrentamento se dá em outro plano, e não na leitura da alínea.
Declaração de método, e ela é obrigatória aqui. Não conseguimos confirmar se o transplante de intestino consta do Anexo I do rol. O documento oficial é extenso e todas as leituras truncaram antes da letra T; a versão vigente em planilha retornou ilegível; e o portal da agência bloqueia a extração automatizada.
Fizemos o teste de controle que se impõe nesses casos: buscamos, nos mesmos documentos, transplante de rim e transplante de córnea, cuja presença no rol é esperada. Os instrumentos também não os localizaram. Um instrumento que produz falso negativo em item conhecido não serve para provar ausência. Por isso não afirmamos que o transplante de intestino esteja fora do rol.
O que isso significa na prática: antes de escolher a tese, abra o Anexo I vigente na letra T e confira, verificando junto os dois transplantes de controle. Se o intestino constar, a discussão é de autorização e de prazo, e o caminho é muito mais curto. Se não constar, aplicam-se os critérios de cobertura para além do rol. São petições diferentes, e a diferença se resolve com uma consulta.
O precedente sobre transplante sem alternativa terapêutica
Conforme a notícia oficial do Tribunal, decidiu-se que a operadora é obrigada a custear o transplante conjugado de rim e pâncreas quando comprovada a inexistência de alternativa terapêutica, alcançando os exames e procedimentos pré e pós-operatórios, observados os critérios do Sistema de Lista Única. A notícia registra como fundamentos o art. 33 do Decreto 9.175/2017, a Portaria de Consolidação GM/MS nº 4/2017 e a previsão expressa do transplante renal no rol da agência.
Fonte: notícia oficial publicada pelo STJ em 14/05/2025. Ressalvas declaradas: a notícia não é o acórdão; o número foi lido como impresso, sem sufixo de unidade da federação e sem o número completo de autuação; e a data do DJe não consta. Antes de citar em peça, o inteiro teor deve ser obtido no portal do Tribunal.Por que este é o precedente mais próximo que existe, e o que ele ensina. O caso não é de intestino, e não vamos apresentá-lo como se fosse. O que ele traz de aproveitável são três coisas. A primeira é o critério: inexistência de alternativa terapêutica comprovada, que é exatamente a situação da falência intestinal irreversível. A segunda é a extensão: a obrigação alcançou exames e procedimentos pré e pós-operatórios, e não apenas o ato cirúrgico. A terceira é o limite, e ele precisa estar na inicial: a decisão observa os critérios do Sistema de Lista Única. Ninguém obtém transplante por decisão judicial fora da fila. O que se obtém é o custeio, e o direito de estar na fila em condições de ser transplantado.
A Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, acrescentou dois parágrafos ao art. 10 da Lei 9.656/1998. O primeiro define o que o rol é. O segundo define quando a operadora tem de cobrir o que está fora dele. Este é o texto literal do § 13:
"Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não
estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela
operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em
evidências científicas e plano terapêutico; ou
II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no
Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de
avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas
também para seus nacionais."
Leia a palavra que fecha o inciso I. É ou. A lei criou dois critérios alternativos, não uma lista de exigências somadas. Basta um. E o próprio inciso II traz, dentro de si, outra alternativa: recomendação da Conitec ou de pelo menos um órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde.
O Supremo declarou constitucional a obrigação de cobrir tratamento fora do rol e leu dentro do dispositivo requisitos que a tese enuncia como cumulativos: "(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa."
E a tese seguinte impõe ao juiz quatro deveres, sob pena de nulidade da decisão, "nos termos do art. 489, § 1º, V e VI, e art. 927, III, § 1º, do CPC". O primeiro deles é verificar "se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS".
Os trechos entre aspas são a transcrição literal das teses proclamadas pelo Plenário, tal como constam da ementa e do dispositivo do acórdão, documento de 324 páginas com código de autenticação E2E6-4F16-1E6F-8DE0.Como esses três documentos se combinam em transplante. Se o transplante pretendido constar do rol, a discussão é de autorização, de prazo e de extensão da cobertura, e os critérios de exceção não entram. Se não constar, entram os critérios da Lei 14.454/2022 e as condições examinadas pelo Supremo. E há um requisito que, em transplante, costuma estar cumprido por definição: a inexistência de alternativa terapêutica. Transplante de órgão sólido só se indica quando o órgão falhou de forma irreversível, o que é o oposto de tratamento eletivo com substitutos disponíveis. Esse é o elo mais forte desses casos, e ele precisa estar demonstrado com o histórico, e não afirmado.
Transplante de fígado: segundo o TJRJ, a agência já exerceu a delegação. Na Apelação Cível 0825598-22.2022.8.19.0203, a Décima Sétima Câmara de Direito Privado do TJRJ, por unanimidade, em 2025, rejeitou a tese de que o transplante cabia ao SUS: a RN 546/2022 da ANS "tornou obrigatória a cobertura do procedimento de transplante hepático". O paciente dizia estar na fila única; o pedido era de custeio. O dano moral de R$ 30.000,00 foi mantido, também no reexame de 2026 pelo Tema 1.365 do STJ. No Agravo de Instrumento 0012008-04.2023.8.19.0000 (o recurso contra a liminar), a Quinta Câmara de Direito Privado, por unanimidade, em 2023, manteve a liminar contra a negativa por hospital fora da rede: "caberia ao plano de saúde aprovar a cobertura do procedimento indicando um dos hospitais de sua rede credenciada, o que não ocorreu". Mais decisões em transplante de fígado negado pelo plano.
O limite que precisa ser dito ao cliente na primeira conversa
| Norma | O que faz |
|---|---|
| Lei 9.434, de 04/02/1997 | Marco legal dos transplantes. Disciplina a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para transplante e tratamento, e institui o Sistema Nacional de Transplantes |
| Lei 10.211, de 23/03/2001 | Altera a Lei 9.434/1997. A doação após a morte passa a depender de autorização familiar, independentemente de manifestação anterior em vida |
| Decreto 9.175, de 18/10/2017 | Regulamenta a Lei 9.434/1997 |
| Portaria de Consolidação GM/MS nº 4, de 28/09/2017 | Consolida o regulamento técnico do Sistema Nacional de Transplantes |
E há uma norma recente, específica, que muda o cenário. A Portaria SECTICS/MS nº 10, de 18 de fevereiro de 2025, com decisão publicada no Diário Oficial da União de 20/02/2025, tornou pública a decisão de incorporar ao Sistema Único de Saúde o transplante de intestino delgado e o transplante multivisceral para tratamento de pacientes com falência intestinal e demais indicações, fixando prazo de cento e oitenta dias para as áreas técnicas efetivarem a oferta.
Ressalva de fonte declarada: a portaria foi lida em publicação oficial de entidade do setor público de saúde e em publicação da associação de especialidade, convergentes quanto a número, data e teor. Antes de citá-la em petição, confira o texto no Diário Oficial.
Por que essa conversa precisa ser feita cedo. Quem procura um advogado com um familiar na fila de transplante quase sempre chega com a expectativa de que a ação resolva a espera. Ela não resolve, e prometer isso é o pior tipo de erro que se pode cometer nesses casos. O que a via judicial resolve é outra coisa, e não é pouca: o custeio do que mantém o paciente vivo e em condições clínicas de ser transplantado, o custeio do procedimento quando ele vier, e o custeio de tudo o que a norma manda cobrir junto e que a operadora tenta recusar em separado.
O que se discute antes do transplante, e é onde estão os casos
Na prática, a maior parte dos litígios de transplante não é sobre o transplante. É sobre a manutenção do paciente durante a espera, que pode durar anos e que envolve terapias de alto custo, internações, insumos e acompanhamento continuado.
| Fase | O que costuma ser recusado |
|---|---|
| Antes da indicação | Exames e procedimentos que documentam a falência do órgão, e o encaminhamento a centro de referência |
| Durante a espera | A terapia que substitui a função do órgão, os insumos, o cateter, a internação domiciliar e o acompanhamento. É aqui que está a maior parte dos casos |
| Avaliação pré-transplante | Exames e pareceres exigidos pelo centro transplantador, com frequência recusados por serem muitos e por alguns estarem fora do rol |
| No procedimento | Despesas do doador vivo, captação, transporte e preservação do órgão |
| Depois | Acompanhamento no pós-operatório tardio, e a discussão à parte da imunossupressão de manutenção |
Veja neste outro artigo: um exemplo concreto dessa fase: a nutrição parenteral em domicílio na falência intestinal, com o encadeamento normativo que responde à recusa
Veja neste outro artigo: o caso do transplante de intestino no Rio de Janeiro, e por que essa cirurgia é a última alternativa
O que reunir antes de ajuizar
| Documento | O que ele prova |
|---|---|
| Relatório do médico assistente com a indicação e a ausência de alternativa | É o elo central, e o único que a operadora consegue atacar quando o restante está documentado |
| Registro de inscrição em lista, quando já houver | Demonstra que o pedido não pretende alterar a ordem de alocação, o que retira da defesa um argumento fácil |
| Histórico das terapias já utilizadas, com duração e desfecho | Comprova a irreversibilidade e fecha a alegação de alternativa não esgotada |
| Cada pedido feito à operadora, com número de protocolo e data | Fixa o marco dos prazos e transforma silêncio em descumprimento |
| A negativa por escrito, com a razão declarada | Delimita a defesa da operadora antes do processo |
| A relação da rede credenciada habilitada para o procedimento | Em transplante de baixa oferta, a ausência de prestador na rede é o que abre a discussão de reembolso e de atendimento fora da rede |
Veja neste outro artigo: o que fazer quando não há prestador na rede para o procedimento, e como funciona o reembolso nessa hipótese
Os artigos deste grupo
| Artigo | Quando ir para ele |
|---|---|
| Transplante de intestino no Rio de Janeiro | O caso, o que é a falência intestinal e por que o transplante é a última alternativa |
| Nutrição parenteral domiciliar negada pelo plano | A disputa de todo dia, que vem antes do transplante e que decide se ele será necessário |
| Transplante e plano de saúde | O que a lei cobre, o que ela delega, e o que a norma manda cobrir junto com a cirurgia |
Preclusão da prova documental. Em caso de falência intestinal, os documentos que decidem a controvérsia estão em boa parte com a operadora: o parecer da auditoria médica, o protocolo interno aplicado, o registro de cada solicitação com data, o histórico de autorizações e recusas anteriores e a relação de prestadores da rede habilitados para aquele tratamento. Se ela contesta alegando ausência de cobertura, existência de alternativa ou caráter domiciliar do tratamento, e não junta esses documentos, que lhe seriam favoráveis se confirmassem o alegado, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de produzir prova documental preexistente é a contestação, na forma do art. 434 do Código de Processo Civil.
Declaração de limite quanto à jurisprudência. Não localizamos, em fonte que tivéssemos efetivamente aberto e lido, decisão de tribunal brasileiro sobre negativa de cobertura de transplante de intestino ou multivisceral por plano de saúde. O precedente do STJ trata de transplante conjugado de rim e pâncreas, e foi lido em notícia oficial do Tribunal, não no acórdão. Registramos as duas coisas em vez de apresentar o precedente como se fosse do mesmo órgão.
Perguntas frequentes
A lei obriga o plano a cobrir transplantes?
A Lei 9.656/1998 menciona transplante uma única vez, no art. 10, § 4º, e apenas para dizer que a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes, será estabelecida em norma editada pela ANS. A lei delega. Quem define quais transplantes são cobertos é a norma da agência, e é nela que a discussão precisa ser travada.
Se o transplante é coberto, o que mais entra?
Pelo art. 19, IV, da RN 465/2021: as despesas assistenciais do doador vivo, por conta da operadora do receptor; os medicamentos usados durante a internação; o acompanhamento clínico em todo o pós-operatório, inclusive o tardio, ressalvados os medicamentos de manutenção; e a captação, o transporte e a preservação do órgão, sem ônus para o beneficiário.
E se o transplante não estiver no rol?
Entram os critérios de cobertura para além do rol previstos na Lei 14.454/2022 e as condições examinadas pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265. Em transplante, um desses requisitos costuma estar cumprido por definição, que é a inexistência de alternativa terapêutica, já que o transplante só se indica com falência irreversível do órgão. Ainda assim, isso precisa estar demonstrado com histórico, e não apenas afirmado.
A ação judicial me coloca na frente da fila?
Não. A alocação de órgãos segue o sistema de lista única, e o próprio STJ ressalvou esses critérios ao decidir sobre custeio de transplante em maio de 2025. O que se discute contra a operadora é custeio: do procedimento, do que a norma manda cobrir junto, e de tudo o que mantém o paciente vivo e apto durante a espera.
Não há prestador na rede para o meu transplante. E agora?
A ausência ou insuficiência de prestador credenciado é uma das hipóteses excepcionais em que o STJ admite o reembolso de despesas fora da rede. O que decide esse ponto é a prova de que a rede foi procurada e não atendeu, produzida antes do atendimento, com protocolo do pedido feito à operadora.
Em resumo
A Lei 9.656/1998 não lista transplantes: o art. 10, § 4º, delega integralmente essa definição à agência reguladora, e essa é a única menção a transplante em toda a lei. A norma da agência, no art. 19, IV, da RN 465/2021, cobre os transplantes listados nos Anexos e, com eles, as despesas do doador vivo, os medicamentos da internação, o acompanhamento pós-operatório tardio e a captação, o transporte e a preservação do órgão, ressalvados os medicamentos de manutenção. Não estando o transplante no rol, entram os critérios da Lei 14.454/2022 e as condições da ADI 7.265, com uma vantagem própria desses casos: a inexistência de alternativa terapêutica é quase inerente à indicação. E há o limite que precisa ser dito na primeira conversa: a ação discute custeio, e não posição na fila.