PSMA aparece de duas formas no câncer de próstata, e cada uma tem sua discussão: o PET-CT PSMA, que é exame, e o Lutécio-177 PSMA, que é tratamento. Em setembro de 2026, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro decidiu que cabe à operadora comprovar que existe alternativa eficaz, e não ao paciente provar que o exame é o melhor. Este artigo mostra as duas decisões pelo número do processo, e a condição que define se o reembolso é integral.
O que é PSMA, e por que o plano trata como se fosse supérfluo
PSMA é a sigla de antígeno prostático específico de membrana, uma proteína presente em grande quantidade nas células do câncer de próstata. Ela permite duas coisas diferentes, e é importante não confundi-las, porque a discussão jurídica muda.
| O que é | Para que serve | Como a negativa chega |
|---|---|---|
| PET-CT PSMA | Exame de imagem. Localiza a doença, inclusive metástases pequenas que outros exames não mostram | "Ausência de previsão contratual e no rol da ANS" |
| Lutécio-177 PSMA | Terapia. O radioisótopo se liga ao PSMA e irradia a célula tumoral por dentro | "Tratamento não previsto no rol, sem cobertura contratual" e, muitas vezes, inexistência do serviço na rede credenciada |
O primeiro é uma discussão de cobertura de exame. O segundo é uma discussão de cobertura de tratamento que costuma vir acompanhada de outro problema: a rede credenciada não oferece o serviço, e aí entra o reembolso. Se é o seu caso, entender o que a lei garante quando o plano nega tratamento de câncer é o primeiro passo.
O exame: a decisão de setembro de 2026
O caso: "Beneficiário, idoso e portador de neoplasia maligna de próstata, realizou exame prescrito por médico assistente, após negativa de cobertura pela operadora, que alegou ausência de previsão contratual e no rol da ANS." O beneficiário pagou o exame e pediu a restituição.
O ponto que mais importa na razão de decidir é sobre o ônus da operadora: "A operadora não comprovou a existência de alternativa terapêutica eficaz ou a ineficácia do exame prescrito, limitando-se a alegar taxatividade do rol da ANS."
E sobre o reembolso: "A realização do exame por prescrição médica e a ausência de cobertura contratual não afastam o dever de ressarcimento, diante da abusividade da negativa."
Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de exame PET-CT PSMA prescrito para tratamento de câncer de próstata, ainda que não previsto no rol da ANS, quando não comprovada a existência de alternativa terapêutica eficaz ou a ineficácia do exame. 2. A recusa indevida de cobertura enseja restituição do valor despendido e indenização por danos morais. 3. O valor da indenização por danos morais somente pode ser alterado se desatendidos os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 4. Cabe majoração dos honorários de sucumbência em grau recursal."
Repare na inversão que essa tese faz, porque é ela que decide o caso. Não é o beneficiário que precisa provar que o exame é o melhor. É a operadora que precisa comprovar a existência de alternativa terapêutica eficaz ou a ineficácia do exame prescrito. Alegar taxatividade do rol, sozinho, não cumpre esse ônus. Essa frase é a que se transcreve na petição.
Veja neste outro artigo: as decisões sobre PET-CT e a diretriz de utilização nº 60
A terapia: Lutécio-177 PSMA e o reembolso integral
A ementa já contém a conclusão inteira: "PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO COM LUTÉCIO-177 PSMA. PACIENTE COM NEOPLASIA DE PRÓSTATA COM METÁSTASE EM ESTÁGIO AVANÇADO. IRRELEVÂNCIA DO ROL DA ANS. DEVER DE CUSTEIO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO DESPROVIDO."
Sobre a recusa: "A recusa da operadora em autorizar o tratamento prescrito com Lutécio-177 PSMA, indicado por médico assistente para paciente com neoplasia maligna em estágio avançado, configura conduta abusiva, ainda que ausente previsão no rol da ANS ou no contrato."
Sobre o rol em oncologia: "A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que, em casos de tratamento oncológico, a natureza taxativa do rol da ANS é irrelevante, sendo obrigatória a cobertura de medicamentos e terapias indicadas por profissional habilitado."
Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento oncológico prescrito por médico assistente, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS ou em contrato, quando demonstrada a sua imprescindibilidade. 2. É devido o reembolso integral das despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada, quando inexistente alternativa viável na rede da operadora. 3. A negativa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva nos casos de tratamento de câncer, sendo irrelevante a taxatividade do rol."
O item 2 dessa tese é o mais valioso, e é preciso ler a condição que ele traz. O reembolso é integral, e não limitado à tabela do contrato, mas isso vale "quando inexistente alternativa viável na rede da operadora". Demonstrar a inexistência da alternativa na rede é, portanto, parte do pedido, e não um detalhe: lista de prestadores credenciados, respostas de atendimento, protocolos de solicitação negados. Sem isso, a operadora sustenta o reembolso pela tabela, e a diferença costuma ser grande.
Veja neste outro artigo: como se calcula o reembolso e o que fazer quando ele vem a menor
O que reunir, conforme o pedido
| Documento | Exame PET-PSMA | Terapia com Lutécio-177 |
|---|---|---|
| Relatório com estadiamento e valor do PSA | Essencial | Essencial |
| Justificativa de por que outros exames não respondem | Essencial, porque a operadora alega alternativa | Útil, para demonstrar a progressão |
| Registro das linhas de tratamento já feitas | Útil | Essencial, porque a terapia é de linha avançada |
| Negativa por escrito, com o motivo | Essencial | Essencial |
| Prova de que a rede não tem o serviço | Se for fazer fora da rede | Decisiva para o reembolso integral |
| Nota fiscal e comprovante de pagamento | Essencial se já pagou | Essencial se já pagou |
Preclusão da prova documental. A operadora tem em mãos o parecer da auditoria médica que embasou a recusa, o protocolo interno aplicado, o registro das solicitações com data e hora, a relação de prestadores aptos na região e o histórico de autorizações anteriores do mesmo beneficiário. Se ela contesta afirmando que a negativa foi técnica, que o caso não preenchia a diretriz ou que havia alternativa adequada na rede, e não junta esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se confirmassem o alegado, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento preexistente é a contestação, e a omissão precisa ser alegada expressamente na réplica, com pedido de que seja valorada.
Neste tema a preclusão tem um alvo que a tese já nomeia. A operadora precisa comprovar a existência de alternativa terapêutica eficaz ou a ineficácia do exame prescrito. Isso se prova com parecer técnico e com a relação de prestadores aptos da rede. Contestação que se limita a invocar o rol, sem juntar nada disso, não cumpriu o ônus, e a réplica deve pedir expressamente a valoração dessa omissão.
| Item | Por que decide |
|---|---|
| Diagnóstico com CID, tipo histológico e estadiamento | É o que liga o caso à indicação registrada e ao critério da diretriz |
| Quais tratamentos convencionais já foram usados, com dose e duração | É o primeiro dos dois critérios do acórdão do STJ sobre diretriz de utilização, e a ausência é a causa mais comum de negativa mantida |
| O motivo do descarte de cada alternativa | Falha de resposta, progressão, intolerância e contraindicação pesam de forma diferente |
| A literatura que sustenta a indicação | É o segundo critério: comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências |
| Registro do medicamento na ANVISA, com o número | Separa o uso fora de bula do tratamento experimental, que é a defesa padrão |
| Urgência, e o que acontece se houver demora | É o que sustenta a tutela de urgência do art. 300 do Código de Processo Civil |
Para o médico assistente: veja também o que o relatório médico precisa conter para que a negativa seja analisada, com o roteiro por tipo de pedido.
| Verbete | Texto |
|---|---|
| Súmula 339 | "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." |
| Súmula 337 | "A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa." |
| Súmula 340 | "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." |
| Súmula 211 | "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." |
| Súmula 210 | "Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade." |
| Súmula 59 | "Somente se reforma a decisão concessiva ou não, da tutela de urgência, cautelar ou antecipatória, se teratológica, contrária à lei, notadamente no que diz respeito à probabilidade do direito invocado, ou à prova dos autos." Redação revisada, com acórdão publicado em 14/07/2017. |
| Súmula 343 | "A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação." |
Vale registrar uma imprecisão que aparece com frequência e que o escritório prefere não repetir. A Súmula 337 fala de recusa de internação em urgência. A Súmula 339 fala de recusa de autorizar a cobertura financeira de tratamento. Em caso de medicamento negado, o verbete que se aplica é o 339. As duas levam ao mesmo resultado, e por isso a troca costuma passar sem consequência, mas quando a operadora ataca o dano moral, ela ataca o enquadramento. E há uma ressalva que vale para as duas: desde o Tema 1.365 do STJ, a simples recusa não gera dano moral presumido, e o pedido precisa descrever o dano concreto, como explicado em dano moral pela negativa do plano depois do Tema 1.365.
Os pontos fracos, ditos por nós
Quatro fragilidades, ditas antes de qualquer decisão sobre processar.
A primeira é que os dois casos são de doença avançada. Um fala em neoplasia maligna de próstata em paciente idoso, o outro em metástase em estágio avançado. A gravidade aparece na fundamentação dos dois. Pedido de PET-PSMA em quadro inicial, para rastreamento, é situação bem diferente e mais difícil.
A segunda é que o reembolso integral depende de demonstrar a falha da rede. A tese é expressa em condicionar o reembolso integral à inexistência de alternativa viável na rede da operadora. Quem escolhe o prestador particular por preferência, havendo serviço credenciado disponível, tende a receber pela tabela contratual.
A terceira é sobre o tempo do processo. No caso do Lutécio-177 o autor faleceu e o espólio seguiu no polo ativo. O pedido de fazer perde o objeto e o que resta é patrimonial. Isso não é detalhe: é a razão pela qual a tutela de urgência se pede no começo, com relatório dizendo o que acontece se o tratamento for adiado.
A quarta é que essas decisões são recentes e ainda pouco numerosas. São três acórdãos com PSMA na ementa em todo o corpus que lemos. A tendência é favorável e consistente, mas não é o mesmo grau de consolidação que existe, por exemplo, em antineoplásico oral. Dizer o contrário seria vender certeza onde há probabilidade.
Dez artigos sobre diretriz de utilização e tratamento oncológico
Depois que a Lei 14.454/2022 esvaziou a discussão sobre o rol ser taxativo ou exemplificativo, a negativa mudou de argumento. Hoje ela costuma vir escrita como não preenchimento da diretriz de utilização, como uso fora de bula ou como ausência de previsão contratual. Reunimos dez artigos porque a resposta muda conforme o argumento usado para recusar.
| Artigo | O que ele resolve |
|---|---|
| A diretriz de utilização não é o rol | O acórdão do STJ que chama a diretriz de mero elemento organizador |
| Seu caso não preenche a diretriz: o que se prova então | Os dois critérios do acórdão transformados em roteiro de prova |
| Medicamento oncológico negado: a exceção está na lei | Art. 10, VI, e art. 12 da Lei 9.656/1998, e a divergência entre as Câmaras |
| Uso off label no câncer não é tratamento experimental | A distinção que afasta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998 |
| PET-CT negado pelo plano: a diretriz nº 60 | O exame oncológico com mais decisões e nenhuma cobertura no acervo |
| PET-PSMA e Lutécio-177 no câncer de próstata | Medicina nuclear, reembolso integral e a rede que não tem o serviço |
| Imunoterapia negada e o Tema 990 que não se aplica | Pembrolizumabe, nivolumabe e o argumento que a operadora repete |
| Câncer de mama: ribociclibe, palbociclibe e abemaciclibe | Os inibidores de CDK4/6 e a alegação de caráter experimental |
| A clínica saiu da rede no meio da quimioterapia | O art. 17, §1º, da Lei 9.656/1998 e a notificação que não houve |
| A multa que a operadora aprendeu a pagar | A escalada das astreintes e a medida executiva atípica do art. 139, IV |
O escritório mantém uma página própria sobre tratamento oncológico negado pelo plano de saúde, com o que a lei prevê, o que costuma ser exigido em cada tipo de pedido e como funciona a tutela de urgência nesses casos. Atendimento de segunda a sexta, das 8h às 20h, e em regime de 24 horas para urgência e emergência de liberação de cirurgia.
Perguntas frequentes
O plano é obrigado a cobrir PET-CT PSMA?
Na Apelação Cível 0001090-39.2021.8.19.0087, julgada pela Segunda Turma do Segundo Núcleo Digital em Segundo Grau do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, com acórdão assinado em 02/09/2026, a tese foi de que é abusiva a negativa de cobertura desse exame para tratamento de câncer de próstata, ainda que não previsto no rol da ANS, quando a operadora não comprova alternativa terapêutica eficaz ou a ineficácia do exame.
Quem tem de provar o quê nesse tipo de caso?
A tese inverte o que a operadora costuma sustentar: cabe a ela comprovar a existência de alternativa terapêutica eficaz ou a ineficácia do exame prescrito. Naquele processo, a operadora limitou-se a alegar taxatividade do rol da ANS, e isso não foi considerado suficiente.
Já paguei o exame. Consigo o dinheiro de volta?
Foi exatamente o que se decidiu naquele processo. O acórdão registra que a realização do exame por prescrição médica e a ausência de cobertura contratual não afastam o dever de ressarcimento, diante da abusividade da negativa, com restituição do valor despendido e indenização por danos morais.
O que é o Lutécio-177 PSMA?
É uma terapia de medicina nuclear para câncer de próstata avançado, em que um radioisótopo se liga ao antígeno prostático específico de membrana e irradia a célula tumoral. Não é exame, é tratamento, e por isso a discussão jurídica é de cobertura de terapia e não de diagnóstico.
O plano precisa cobrir Lutécio-177 mesmo fora do rol?
Na Apelação Cível 0851817-96.2022.8.19.0001, a Oitava Câmara de Direito Privado decidiu que a operadora deve custear tratamento oncológico prescrito por médico assistente ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da ANS ou em contrato, quando demonstrada a sua imprescindibilidade, e registrou que em tratamento de câncer a taxatividade do rol é irrelevante.
Fiz o tratamento em clínica particular. O reembolso é integral?
A tese daquele acórdão é de que é devido o reembolso integral das despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando inexistente alternativa viável na rede da operadora. A condição é essa, e demonstrá-la faz parte do pedido: lista de prestadores, respostas de atendimento e protocolos de solicitação negados.
O plano diz que o exame não está no contrato. Isso basta para negar?
Nos dois acórdãos citados, não bastou. A Súmula 340 do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro estabelece que, ainda que admitidas cláusulas limitativas, é abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.
O paciente faleceu durante o processo. A ação continua?
No caso do Lutécio-177 o polo ativo passou a ser ocupado pelo espólio, e o julgamento seguiu quanto aos efeitos patrimoniais. O pedido de obrigação de fazer perde o objeto por ser direito personalíssimo, mas a pretensão de reembolso e de indenização é transmissível aos sucessores.
Existe diferença entre PET-CT comum e PET-CT PSMA?
Sim, e ela importa. O PET-CT convencional usa um traçador metabólico. O PET-CT PSMA usa um traçador que se liga ao antígeno prostático específico de membrana, o que o torna bem mais sensível para câncer de próstata. As negativas costumam tratar os dois como se fossem o mesmo exame, e o relatório médico precisa explicar por que não são.
Dá para pedir liminar?
É o caminho usual em quadro avançado, com o relatório descrevendo a progressão e o que se perde com o adiamento. Quando o exame ou o tratamento já foi pago, o pedido passa a ser de restituição, que não tem a mesma urgência. O escritório atende urgência e emergência para liberação de tratamento em regime de 24 horas.
Em resumo
PSMA aparece em duas formas no câncer de próstata, e cada uma tem sua discussão. O PET-CT PSMA é exame: na Apelação Cível 0001090-39.2021.8.19.0087, da Segunda Turma do Segundo Núcleo Digital em Segundo Grau do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, relatora JDS Renata de Lima Machado, acórdão assinado em 02/09/2026, a tese foi de que a negativa é abusiva ainda que o exame não esteja no rol, quando a operadora não comprova alternativa terapêutica eficaz ou a ineficácia do exame, com restituição do valor pago e dano moral. O Lutécio-177 PSMA é terapia: na Apelação Cível 0851817-96.2022.8.19.0001, a Oitava Câmara de Direito Privado decidiu pelo dever de custeio ainda que fora do rol e do contrato, e pelo reembolso integral das despesas feitas fora da rede credenciada, com a condição expressa de inexistir alternativa viável na rede. Demonstrar a falha da rede é, portanto, parte do pedido. Quatro avisos honestos: os dois casos são de doença avançada, o reembolso integral depende da prova da falha da rede, o tempo do processo pode transformar o pedido em patrimonial, e são ainda poucos acórdãos sobre o tema.
Henrique Machado
Advogado · OAB/RJ 252.553
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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: acórdãos e decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro e acórdão do Superior Tribunal de Justiça lidos nos documentos enviados pelo escritório, identificados no corpo do artigo pelo número do processo, pela câmara ou turma, pelo relator e pela data de assinatura ou de julgamento quando constam da peça. Lei 9.656/1998, Lei 14.454/2022, Código de Defesa do Consumidor e Código de Processo Civil, nos dispositivos indicados. Os textos dos verbetes do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro foram transcritos das próprias decisões, e cada um deles aparece em mais de uma delas. Os valores de condenação foram lidos no dispositivo ou na ementa de cada decisão, e não calculados por média.