A resposta mudou, e mudou por norma, não por decisão judicial. Desde 1º de abril de 2026, a prostatectomia radical assistida por robô passou a integrar o Rol de Procedimentos da ANS, com diretriz de utilização própria. Isso reposiciona toda a discussão: quem recebeu a indicação depois dessa data está diante de um procedimento de cobertura obrigatória, e não mais de um pedido "fora do rol". Este artigo explica o antes e o depois, e por que a data do seu caso é a primeira coisa a verificar.
A virada: a cirurgia entrou no rol
Incluiu no Rol de Procedimentos o item "prostatectomia radical assistida por robô (com diretriz de utilização)", com indicação para o tratamento de pacientes com câncer de próstata localizado ou localmente avançado.
Essa é a primeira cirurgia robótica incluída na cobertura obrigatória dos planos de saúde no Brasil. A inclusão veio depois da recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, e é ela que retira o principal fundamento das negativas anteriores.
Item incluído no Anexo I: "PROSTATECTOMIA RADICAL ASSISTIDA POR ROBÔ (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)", no subgrupo "próstata e vesículas seminais", com remissão à diretriz nº 173.
Texto integral da diretriz: "173. PROSTATECTOMIA RADICAL ASSISTIDA POR ROBÔ. 1. Cobertura obrigatória para o tratamento de pacientes com câncer de próstata localizado ou localmente avançado."
O que essa redação enxuta significa, nos dois sentidos
A favor do beneficiário: a operadora tem muito pouco espaço para recusar por não enquadramento. Diante de uma negativa posterior a 1º de abril de 2026, exija por escrito qual critério da diretriz nº 173 a operadora entende não preenchido. Como a diretriz tem um único critério, a resposta ou aponta o estádio da doença, e aí é questão médica documentável, ou não aponta nada, e aí a negativa não tem fundamento regulatório.
Contra: o critério existe e tem consequência. Câncer de próstata metastático está fora da diretriz. Nessa hipótese a via robótica não tem cobertura obrigatória por essa norma, e a discussão volta a ser de cobertura fora do rol, com os cinco requisitos da ADI 7.265.
A reviravolta que antecedeu a inclusão
Maio de 2025, 140ª Reunião Ordinária, de 09/05/2025: recomendação de não incorporação, porque "as evidências científicas disponíveis são heterogêneas e de baixa qualidade, o que inviabiliza a comprovação de superioridade clínica em comparação com as técnicas já existentes", além da "necessidade de revisar as análises de impacto orçamentário, de maneira a incluir explicitamente os custos relacionados à compra do equipamento".
Agosto de 2025, 143ª Reunião Ordinária, de 08/08/2025: os membros do comitê "deliberaram por unanimidade a recomendação favorável à incorporação da prostatectomia radical assistida por robô para o tratamento de pacientes com câncer de próstata localizado ou localmente avançado".
Por que a técnica importa, ao contrário do que se costuma dizer
Circula bastante a ideia de que o rol da ANS prevê o procedimento e nunca a técnica, e que por isso a via de acesso seria sempre escolha livre do médico. É uma simplificação, e quem entra numa discussão apoiado apenas nela costuma se surpreender com a defesa da operadora.
"Os procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I."
Esse artigo é o fundamento normativo das recusas, e precisa ser enfrentado de frente, não ignorado. Foi exatamente por causa dele que a inclusão da prostatectomia robótica pela RN 654/2025 se tornou necessária: se a técnica fosse juridicamente irrelevante, não haveria o que incorporar.
A autonomia do médico existe, mas tem contorno
A mesma resolução, no art. 6º, § 3º, dispõe que, na cobertura de procedimentos indicados pelo profissional assistente e executados por outros profissionais, cabe à operadora oferecer prestador apto, "cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado".
No mesmo sentido, o Parecer Técnico nº 34/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, de 01/04/2021, que trata das técnicas minimamente invasivas, afirma que o profissional assistente tem a prerrogativa de determinar a conduta diagnóstica e terapêutica.
A segunda metade do mesmo parecer, que raramente é citada. O documento reitera que essas técnicas "somente terão cobertura assegurada quando assim especificados no Anexo I", e conclui que, se o profissional solicita materiais exclusivos de técnicas não listadas no rol, a operadora não é obrigada a cobri-los, ficando garantido o procedimento convencional com seus materiais padrão. Ou seja: o parecer que o beneficiário cita para sustentar a autonomia médica é o mesmo que a operadora cita para negar a via robótica. Citá-lo pela metade é abrir flanco.
O que a evidência científica mostra
O argumento de que faltaria comprovação de superioridade da via robótica perdeu força com a avaliação da CONITEC. O Relatório de Recomendação nº 1030/2025, apreciado na 143ª Reunião Ordinária, de 08/08/2025, concluiu por unanimidade pela incorporação da prostatectomia radical assistida por robô.
| Desfecho | Resultado da via robótica |
|---|---|
| Continência urinária | Superior à laparoscopia aos 6 meses (RR 0,85) e no período de 24 a 60 meses (RR 0,22) |
| Função erétil | Menor incidência de disfunção que a laparoscopia aos 6 meses (RR 0,67), 12 meses (RR 0,57) e até 60 meses (RR 0,48) |
| Necessidade de transfusão | Redução de 83% em ensaios clínicos randomizados frente à cirurgia aberta (RR 0,17) e de 80% em estudos observacionais (RR 0,20) |
| Tempo de internação | Menor com a abordagem robótica |
Honestidade sobre o limite do dado. Frente à cirurgia aberta, o benefício de continência apareceu entre 3 e 6 meses, mas sem diferença após 12 meses. O ganho mais robusto e duradouro é o observado contra a laparoscopia, e sobretudo na função erétil. Um relatório médico que afirme superioridade absoluta em todos os desfechos é mais frágil, e não mais forte, do que um relatório que diga com precisão qual desfecho está em jogo naquele paciente.
Vale registrar também que a cirurgia robótica é regulamentada pela Resolução CFM nº 2.311/2022, que exige registro de qualificação de especialista na área correlata, treinamento específico em cirurgia robótica e realização em hospitais com serviço especializado. É uma norma que legitima a técnica, mas que também fornece à operadora um roteiro de exigências sobre o cirurgião e o hospital, e convém conferi-la antes de solicitar.
O que o STJ decidiu em 2026
Tese de julgamento, na íntegra: "É devida a cobertura por plano de saúde de exames e procedimentos integrantes de tratamento oncológico, sendo irrelevante a natureza do rol da ANS, admitida a taxatividade mitigada e observados critérios técnicos delineados em precedentes da Segunda Seção e na ADI n. 7.265/DF."
O caso tratava de prostatovesiculectomia radical laparoscópica pela técnica robótica, para neoplasia maligna de próstata, em paciente pós-bariátrico. Do voto: o tribunal de origem havia reconhecido que a técnica foi "prescrita por profissional habilitado" e, ainda assim, negou a cobertura por ausência de previsão no rol obrigatório, e foi nisso que "divergiu do atual entendimento jurisprudencial desta Corte de que as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir tratamentos oncológicos, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS".
Fonte: inteiro teor do acórdão, com a ementa e a certidão de julgamento. Nota de precisão: a segunda metade da tese, que condiciona a cobertura à taxatividade mitigada e aos critérios técnicos, é indispensável. Citar a tese pela metade, como circula, entrega à operadora a alegação de que o requisito foi omitido.O acórdão reformou decisão do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, que havia acolhido a tese de que a obrigatoriedade de custeio só existiria com previsão contratual ou no rol. Quanto aos danos morais, a questão foi devolvida à origem para reexame das provas.
Onde esse precedente é forte e onde é frágil. Ele é forte porque vem do STJ, é recente, unânime, e trata exatamente de prostatectomia robótica. É frágil num ponto específico: a Quarta Turma resolveu a tensão com a decisão do STF pela porta da oncologia, tratando o tratamento oncológico como hipótese de flexibilização, sem destrinchar o requisito da alternativa terapêutica que o STF exige. A compatibilidade foi afirmada, e não demonstrada. Se a leitura estrita desse requisito prevalecer, o precedente fica exposto.
Mesmo procedimento deste artigo, prostatectomia radical laparoscópica robótica assistida, em beneficiário com neoplasia maligna de próstata. Sobre a cobertura: "configura-se obrigatório o custeio de exames e procedimentos para o tratamento de câncer pelos planos de saúde, sendo irrelevante a discussão a respeito da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS".
E, no mesmo acórdão, sobre o dano moral: "há situações, tal como na espécie vertente, em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta da operadora, ao optar pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato, como a boa-fé, não pode ser reputada ilegítima ou injusta". O recurso foi conhecido e parcialmente provido.
Fonte: acórdão citado no inteiro teor do REsp 2.235.175/RS.Atenção ao usar este último, porque ele corta nos dois sentidos. É o precedente mais próximo do caso deste artigo, e é por isso mesmo o mais provável de ser citado em petição. Quem o invoca pela cobertura está, no mesmo documento, entregando à operadora a defesa contra o pedido de dano moral. Não é razão para deixar de citá-lo: é razão para escolher. Se o caso tem fatores periféricos fortes, antecipe a distinção. Se não tem, cite-o apenas pela cobertura e sustente o dano moral em outro fundamento, ciente de que a parte ré vai juntar o acórdão inteiro.
Na mesma linha de cobertura, e sem o problema do dano moral, há outros dois, ambos citados no inteiro teor: AgInt no AREsp 2.465.140/SP, Quarta Turma, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 12/05/2025, DJEN de 16/05/2025, sobre prostatovesiculectomia radical robótica; e AREsp 3.001.813/PE, Quarta Turma, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 16/12/2025, DJEN de 19/12/2025, sobre prostatectomia radical robótica. Some-se o AgInt no REsp 1.949.270/SP, Quarta Turma, relator Ministro Marco Buzzi, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022, que é a origem da fórmula de que a natureza do rol é desimportante no tratamento de câncer.
É o contraponto do REsp 2.195.960/RS, na mesma Turma e com o mesmo relator. O caso também era de prostatectomia radical robótica no câncer. Sobre a cobertura: "é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS".
Sobre o dano moral, a Turma lembrou que há casos de "dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual" que afastam a indenização, e registrou: "o que não é o caso dos autos". O dano moral de R$ 10.000,00 foi mantido. É o precedente a citar quando o pedido inclui indenização: ele mostra que a própria Terceira Turma separa a dúvida razoável da recusa abusiva.
Fonte: inteiro teor do acórdão, com a certidão de julgamento.Como decidem os tribunais estaduais
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios tem página oficial de jurisprudência temática sobre recusa de cirurgia com assistência robótica. Nas decisões sobre a prostatectomia robótica citadas aqui, o paciente ganhou. Fora da próstata, há decisões contrárias, vistas logo abaixo.
"Em razão da indicação médica expressa, é obrigação do plano de saúde custear o tratamento do paciente por meio de técnica robótica, ainda que tal técnica não esteja mencionada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS."
"A operadora do plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do paciente, quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, ainda que o procedimento indicado não esteja listado no Rol da ANS."
Na mesma linha, e no mesmo tribunal, os acórdãos 1934686 (processo 0750948-27.2023.8.07.0001, relatora Desembargadora Leonor Aguena, 5ª Turma Cível, 23/10/2024), 1931486 (processo 0723666-14.2023.8.07.0001, relatora Desembargadora Fátima Rafael, 3ª Turma Cível, 03/10/2024, por maioria), 1874828 (processo 0704239-60.2021.8.07.0014, relator Desembargador Getúlio de Moraes Oliveira, 7ª Turma Cível, 05/06/2024) e 1845249 (processo 0746376-62.2022.8.07.0001, relator Desembargador Robson Barbosa de Azevedo, 7ª Turma Cível, 10/04/2024). Os três últimos, como o 1941301, tratam da prostatectomia robótica.
Câncer de próstata, com negativa de cirurgia robótica e de PET-CT com PSMA. Recurso da operadora desprovido, com reembolso integral de R$ 25.551,69 e dano moral de R$ 7.000,00, sob fundamento da Lei 14.454/2022, do fato de o médico ser credenciado à operadora e da prescrição da técnica para melhor resultado.
E o outro lado?
A honestidade aqui exige três registros. Primeiro: o acórdão do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul reformado no REsp 2.235.175 é prova documental de que existia corrente contrária. Segundo: o próprio TJDFT negou a cirurgia robótica fora da próstata. No acórdão 1840962 (processo 0732142-41.2023.8.07.0001, relator Desembargador Jose Firmo Reis Soub, 8ª Turma Cível, 09/04/2024), sobre a retirada do mesocólon (parte do intestino) com o robô, a Turma considerou a recusa lícita, porque o relatório médico indicava "apenas se tratar de técnica moderna, supostamente com menos efeitos colaterais". No acórdão 1847234 (processo 0717326-94.2023.8.07.0020, relator Juiz Luis Eduardo Yatsuda Arima, 1ª Turma Recursal, 12/04/2024), sobre cirurgia robótica de hérnia hiatal (a hérnia de hiato), a Turma, por unanimidade, também considerou a recusa lícita, porque a técnica convencional era "uma alternativa viável ao método robótico solicitado". Terceiro: no Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, a Décima Quarta Câmara de Direito Privado negou indenização num caso de câncer no intestino por entender que faltava prova da maior eficácia do robô. O caso está entre as decisões do TJRJ reunidas neste artigo.
Dois erros de citação que aparecem muito neste tema. A Súmula 469 do STJ, que dizia aplicar-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, foi cancelada pela Segunda Seção em 11/04/2018 e substituída pela Súmula 608, que ressalva as entidades de autogestão. E a Súmula 102 do TJSP, muito usada para derrubar a negativa fundada em ausência no rol, foi revogada em 10/09/2025. Citar qualquer uma das duas como vigente é erro que entrega vantagem à operadora.
Cirurgia robótica no câncer: 7 decisões do TJRJ
As decisões abaixo são do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, de 2024 e 2025, todas de pacientes com câncer que tiveram a cirurgia robótica negada. Todas são anteriores à entrada da prostatectomia robótica (a retirada da próstata com o robô) no rol, em 1º de abril de 2026. Por isso elas valem para dois grupos: quem foi operado antes dessa data e quem precisa de cirurgia robótica em outro órgão, como bexiga, rim ou intestino, que continua fora do rol.
| Processo | O caso | O que foi decidido |
|---|---|---|
| Apelação Cível 0804194-63.2023.8.19.0207 18ª Câmara de Direito Privado, assinado em 10/04/2024 | Câncer de próstata; retirada da próstata pela técnica robótica | Sentença mantida: cobertura da cirurgia e dano moral de R$ 8.000,00 |
| Agravo de Instrumento 0084720-89.2023.8.19.0000 19ª Câmara de Direito Privado, assinado em 05/04/2024 | Câncer de próstata; cirurgia robótica negada pelo plano | Tutela mantida: a Câmara citou a aprovação pela Anvisa em 2008 e a Resolução CFM 2.311/2022 |
| Agravo de Instrumento 0037109-72.2025.8.19.0000 20ª Câmara de Direito Privado, assinado em 05/06/2025 | Idoso com câncer de próstata; o plano só autorizou a cirurgia convencional, em hospital sem robô | O juiz tinha negado o pedido; a Câmara concedeu a cirurgia robótica em hospital da rede |
| Agravo de Instrumento 0033689-93.2024.8.19.0000 17ª Câmara de Direito Privado, assinado em 11/07/2024 | Câncer agressivo na bexiga; retirada da bexiga por cirurgia robótica | Tutela mantida, com materiais e internação |
| Embargos de Declaração na Apelação Cível 0172806-33.2023.8.19.0001 17ª Câmara de Direito Privado, assinado em 17/07/2025 | Retirada de tumor maligno por técnica robótica | Mantida a condenação da operadora a custear a cirurgia e a pagar dano moral de R$ 10.000,00; embargos rejeitados |
| Embargos de Declaração na Apelação Cível 0855326-35.2022.8.19.0001 12ª Câmara de Direito Privado, assinado em 28/08/2025 | Câncer de próstata; o paciente pagou a parte robótica da cirurgia | Mantido o reembolso de R$ 9.000,00; embargos da operadora rejeitados |
Em 6 das 7 decisões o paciente ficou com a cirurgia, com o reembolso ou com a indenização. Nos fundamentos aparecem com frequência o laudo do médico explicando por que a técnica robótica era a indicada para aquele paciente, a aprovação da técnica pela Anvisa e a regulamentação da cirurgia robótica pelo Conselho Federal de Medicina, na Resolução CFM 2.311/2022. O caso da Vigésima Câmara de Direito Privado mostra uma negativa comum: o plano não recusa a cirurgia, autoriza a convencional num hospital sem robô. A Câmara tratou isso como negativa da técnica indicada.
E o caso em que o paciente perdeu. Na Apelação Cível 0281029-85.2020.8.19.0001, a cirurgia robótica de um câncer no intestino foi feita por força da liminar, e o paciente morreu no curso do processo. A família pediu indenização, e a Décima Quarta Câmara de Direito Privado negou: para a Câmara, não houve recusa da cirurgia, só divergência sobre a técnica, e "não há evidências científicas da maior eficácia do método robótico". É o argumento que a operadora vai usar fora da próstata, e o relatório médico precisa respondê-lo antes que ele apareça.
| Processo | O caso | O que foi decidido |
|---|---|---|
| Apelação Cível 0281029-85.2020.8.19.0001 14ª Câmara de Direito Privado, assinado em 06/11/2024 | Câncer no intestino; cirurgia robótica feita por força de liminar; o paciente morreu no curso do processo | Dano moral negado: a Câmara viu divergência só sobre a técnica e disse faltar prova de maior eficácia do robô |
Para saber quais cirurgias robóticas têm cobertura obrigatória e quais dependem de pedido fora do rol, o mapa por especialidade está aqui.
Veja neste outro artigo: Quais cirurgias robóticas o plano de saúde cobreMais 7 decisões do TJRJ, de 2021 a 2023
Uma ressalva antes de tudo: as sete decisões abaixo, também do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, são anteriores à entrada da prostatectomia robótica no rol (a lista de cobertura obrigatória da ANS), em 1º de abril de 2026, e os casos começaram entre 2019 e 2021, antes do julgamento do STJ de 2022 sobre a natureza do rol. Algumas saíram depois desse julgamento, mas seguem a linha antiga do Tribunal, que tratava o rol como exemplificativo, sem discutir a Lei 14.454/2022. Por isso elas valem sobretudo para quem pagou a cirurgia e hoje pede reembolso. Em cinco delas o paciente ficou com o reembolso ou com a cirurgia, e com indenização por dano moral; em uma, o reembolso foi limitado à tabela da operadora; em uma, o paciente perdeu.
| Processo | O caso | O que foi decidido |
|---|---|---|
| Apelação Cível 0150679-09.2020.8.19.0001 4ª Câmara Cível, assinado em 22/04/2021; embargos de declaração assinados em 30/07/2021 | Câncer de próstata; cirurgia assistida por robô, indicada pelo menor risco de incontinência urinária, impotência e sangramento; a operadora recusou o custeio por falta no rol | Sentença mantida: reembolso das despesas comprovadas e dano moral de R$ 5.000,00; o pedido do paciente para aumentar a indenização foi negado; embargos da operadora rejeitados |
| Apelação Cível 0209895-32.2019.8.19.0001 4ª Câmara Cível, assinado em 01/09/2021 | Câncer de próstata em beneficiário com mais de 30 anos de plano; cirurgia robótica negada por não estar no rol e por ser fora da rede; ele pagou a cirurgia | Sentença mantida: ressarcimento de R$ 24.800,00 e dano moral de R$ 10.000,00 |
| Apelação Cível 0002163-97.2019.8.19.0028 26ª Câmara Cível, assinado em 05/05/2022; embargos de declaração assinados em 23/06/2022 | Câncer de próstata em paciente com obesidade importante, o que dificultava a cirurgia aberta; sem autorização depois de mais de um mês, ele operou com médico particular | Sentença mantida: restituição de R$ 40.000,00 e dano moral de R$ 5.000,00; embargos da operadora rejeitados |
| Apelação Cível 0056612-18.2021.8.19.0001 7ª Câmara Cível, assinado em 10/08/2022 | Paciente idoso com câncer de próstata, em plena pandemia; cirurgia robótica negada porque o plano seria de rede mais básica; ele operou em hospital particular | Resultado parcial. A negativa foi considerada injustificada, mas o reembolso integral de R$ 52.000,00, fixado na sentença, foi limitado pelo tribunal à tabela de reembolso da operadora, com valor a apurar depois; custas divididas |
| Apelação Cível 0052634-64.2020.8.19.0002 8ª Câmara de Direito Privado, julgado em 18/04/2023 | Adenocarcinoma de próstata em beneficiário com mais de 30 anos de plano; negativa por falta de cobertura contratual e de previsão no rol; ele pagou a cirurgia | Sentença mantida: danos materiais de R$ 38.000,00 e dano moral de R$ 10.000,00 |
| Apelação Cível 0022724-28.2021.8.19.0205 10ª Câmara de Direito Privado, assinado em 13/07/2023 | Câncer de próstata; o paciente alegou recusa verbal, operou por conta própria e pediu reembolso integral; todos os documentos eram posteriores à cirurgia | O paciente perdeu. Improcedência mantida, por falta de prova do pedido à operadora, da negativa e da insuficiência da rede; honorários contra ele majorados para 11% |
| Apelação Cível 0000963-32.2021.8.19.0207 6ª Câmara de Direito Privado, assinado em 13/07/2023; embargos de declaração assinados em 19/10/2023 | Adenocarcinoma de próstata; cirurgia robótica recusada por não estar no rol e porque o hospital não era da rede; feita por força de liminar | Recurso do paciente acolhido: a sentença de improcedência foi reformada, a liminar confirmada e o dano moral de R$ 5.000,00 fixado pelo tribunal; embargos da operadora rejeitados |
A lição do caso perdido: peça por escrito antes de operar. Na Apelação Cível 0022724-28.2021.8.19.0205, da Décima Câmara de Direito Privado, relator o Des. Camilo Ribeiro Rulière, em acórdão assinado em 13/07/2023, por unanimidade, o beneficiário de um plano coletivo empresarial da Amil, com câncer de próstata em estágio 3, disse que a operadora tinha recusado a cirurgia robótica de forma verbal. Ele operou em fevereiro de 2021 e pediu o reembolso integral. Perdeu, e não por causa da técnica, mas da prova: "Não comprovação de negativa de custeio do tratamento, uma vez que todos os documentos apresentados são posteriores a intervenção médica." O relator, concordando com o juiz de primeiro grau, foi além: "o autor não comprovou sequer a requisição à operadora do plano de saúde para liberação do procedimento cirúrgico." O contrato também não previa reembolso por livre escolha de médico, e a falta de médico na rede não foi provada. A nosso ver, a lição é prática: antes de operar fora da rede, peça a cirurgia à operadora por escrito, guarde o número de protocolo e a resposta e, se a resposta não vier, registre a demora. A mesma exigência de pedido prévio aparece na ADI 7.265, tratada na seção seguinte.
Reembolso integral ou pela tabela. Duas decisões sobre quem pagou a cirurgia chegaram a resultados diferentes. Na Apelação Cível 0002163-97.2019.8.19.0028, da 26ª Câmara Cível, relatora a Des. Sandra Santarém Cardinali, em acórdão assinado em 05/05/2022, por unanimidade, a Unimed-Rio foi condenada a devolver os R$ 40.000,00 da cirurgia, valor fixado na sentença e mantido. Pesou um fato que a operadora não impugnou: "o autor aduz que somente realizou a cirurgia com médico particular porque a ré não havia autorizado o procedimento após mais de um mês do diagnóstico da doença, nem indicado profissional conveniado para realizá-lo". Já na Apelação Cível 0056612-18.2021.8.19.0001, da 7ª Câmara Cível, relator o Des. Caetano Ernesto da Fonseca Costa, em acórdão assinado em 10/08/2022, por unanimidade, a Câmara reconheceu que a recusa da Unimed-Rio foi injustificada, mas reduziu o reembolso integral de R$ 52.000,00 dado pela sentença: "embora seja devido o reembolso das quantias pagas pelo autor, essas deverão observar os valores previstos na Tabela de Reembolso de Procedimentos Médico-Hospitalares praticados pela seguradora, em vigor na data do atendimento do paciente". A nosso ver, quem paga antes de ter uma liminar corre esse risco, e por isso o primeiro passo continua sendo pedir a cirurgia ao plano e, diante da negativa, à Justiça.
Onde a operadora perdeu: a prova. Na Apelação Cível 0150679-09.2020.8.19.0001, da 4ª Câmara Cível, relatora a Des. Myriam Medeiros da Fonseca Costa, em acórdão assinado em 22/04/2021 e confirmado nos embargos de declaração assinados em 30/07/2021, por unanimidade, o próprio acórdão admitiu que a Sul América poderia contestar o laudo do médico com provas. Ela não quis produzi-las: "intimadas as partes para se manifestarem em provas (fl. 119), a parte ré afirmou não possuir interesse na produção probatória (fl. 133), perdendo a oportunidade de aprofundar a discussão acerca da imprescindibilidade do procedimento cirúrgico adotado". Na Apelação Cível 0000963-32.2021.8.19.0207, da 6ª Câmara de Direito Privado, relatora a Des. Valéria Dacheux, em acórdão assinado em 13/07/2023 e confirmado nos embargos de declaração assinados em 19/10/2023, por unanimidade, o juiz tinha julgado o pedido improcedente, por entender que a Unimed Nova Iguaçu oferecia a videolaparoscopia e que o laudo era genérico. A Câmara acolheu o recurso do paciente: "o laudo médico de fls.25 esclarece a contento a necessidade da realização da cirurgia pelo método de robótica, e ao contrário do afirmado pelo Apelado, em nenhum momento foi mencionado na negativa de autorização a possibilidade de realização do procedimento por outro método." O dano moral de R$ 5.000,00 foi fixado pelo próprio tribunal.
Os fundamentos da época. Na Apelação Cível 0052634-64.2020.8.19.0002, da 8ª Câmara de Direito Privado, relator o Des. Elton M. C. Leme, julgada em 18/04/2023, por unanimidade, a Unimed-Rio ficou com a condenação da sentença, de R$ 38.000,00 de danos materiais e R$ 10.000,00 de dano moral, porque "se ao Plano de Saúde é permitido delimitar o serviço a ser fornecido, uma vez estabelecida a cobertura para determinada doença, não lhe cabe definir quais os procedimentos serão ou não autorizados ao respectivo tratamento." Na Apelação Cível 0209895-32.2019.8.19.0001, da 4ª Câmara Cível, relator o Des. Marco Antonio Ibrahim, em acórdão assinado em 01/09/2021, por unanimidade, a CABERJ teve mantidos os R$ 24.800,00 de ressarcimento e os R$ 10.000,00 de dano moral da sentença, com a lembrança de que cabe "ao profissional da saúde, e não à seguradora, a escolha de como este ocorrerá." São fundamentos do tempo em que o Tribunal tratava o rol como exemplificativo. Hoje, a cobertura fora do rol segue a Lei 14.454/2022 e os requisitos da ADI 7.265, e a prostatectomia robótica já está no rol desde 1º de abril de 2026.
O nó da ADI 7.265, e ele é real
Para tratamento não previsto no rol, o Supremo Tribunal Federal fixou, na ADI 7.265/DF, relator Ministro Luís Roberto Barroso, julgada em 18/09/2025 por maioria, cinco requisitos cumulativos: prescrição por médico ou odontólogo assistente; inexistência de negativa expressa da ANS ou de proposta de atualização pendente; ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol; comprovação de eficácia e segurança pela medicina baseada em evidências de alto nível; e registro na Anvisa.
Aplicados à cirurgia robótica, quatro deles se cumprem com relativa tranquilidade depois da avaliação da CONITEC. O terceiro é o problema: a prostatectomia radical aberta e a videolaparoscópica estão no rol e tratam o mesmo câncer. Numa leitura literal, existe alternativa coberta, e o pedido cai.
A saída está na própria redação do requisito. O STF não exigiu ausência de alternativa qualquer, e sim de alternativa "adequada para a condição do paciente". Se a via aberta implica, naquele paciente concreto, risco substancialmente maior de incontinência urinária e de disfunção erétil, ela não é alternativa adequada. É nesse ponto que os números da CONITEC deixam de ser argumento retórico e viram prova, e é por isso que o relatório médico precisa individualizar o desfecho em risco, e não apenas louvar a tecnologia.
Três regras processuais da mesma decisão completam o quadro, e valem para qualquer pedido fora do rol: o ônus de comprovar os cinco requisitos é do autor; é indispensável demonstrar o pedido prévio à operadora e a negativa, demora injustificada ou omissão; e o juiz deve consultar entidade técnica equivalente, não podendo decidir apenas com base na prescrição médica.
Mas atenção ao alcance disso tudo. A ADI 7.265 regula procedimentos não previstos no rol. Para as indicações posteriores a 1º de abril de 2026, a prostatectomia robótica está no rol, e esse debate simplesmente não incide. Ele continua valendo para fatos anteriores a essa data, e para outras cirurgias robóticas, que seguem fora da cobertura obrigatória.
Os argumentos de recusa e as respostas
| Alegação | Resposta |
|---|---|
| "A técnica robótica não está no rol" | Para a prostatectomia radical, deixou de ser verdade a partir de 1º de abril de 2026, com a RN 654/2025. Para fatos anteriores, o caminho é o REsp 2.235.175/RS e a evidência da CONITEC |
| "Falta comprovação de superioridade" | A CONITEC recomendou a incorporação por unanimidade em 08/08/2025, com dados de continência, função erétil, transfusão e tempo de internação |
| "Existe alternativa coberta" | A alternativa precisa ser adequada ao paciente concreto, e não meramente existente. É o relatório médico individualizado que faz essa demonstração |
| "O custo é desproporcional" | Não localizamos decisão que acolha o custo como razão autônoma de recusa. Com a incorporação, o custo passa a ser risco atuarial regulado, e não critério de negativa individual |
| "O caso não se enquadra na diretriz" | É o argumento do futuro. Exija por escrito qual critério a operadora entende não preenchido e confira o ponto com o médico assistente |
O que reunir antes de qualquer providência
- Relatório do urologista, com o estadiamento, a classificação de risco e a justificativa individualizada da via robótica naquele paciente, indicando qual desfecho funcional está em jogo.
- Documentação do câncer: biópsia, escore de Gleason, PSA e exames de estadiamento.
- Qualificação do cirurgião e do hospital, conforme exigido pela Resolução CFM nº 2.311/2022.
- Pedido administrativo protocolado, com o número guardado, e a negativa por escrito e fundamentada.
- Literatura científica juntada, incluindo o relatório da CONITEC, e não apenas mencionada.
Veja também o que a lei garante quando o plano nega tratamento de câncer.
Perguntas frequentes
O plano é obrigado a cobrir a cirurgia robótica de próstata?
Para o tratamento de câncer de próstata localizado ou localmente avançado, sim, desde 1º de abril de 2026, quando entrou em vigor a RN 654/2025 da ANS, que incluiu a prostatectomia radical assistida por robô no rol, com diretriz de utilização. A cobertura depende do enquadramento nos critérios dessa diretriz.
Minha cirurgia foi antes de abril de 2026 e o plano negou. Perdi o direito?
Não necessariamente. Para fatos anteriores, a discussão se apoia no REsp 2.235.175/RS, julgado pela Quarta Turma do STJ em 07/04/2026, na recomendação unânime da CONITEC de agosto de 2025 e na linha do TJDFT. A pretensão de reembolso tem prazo próprio, e convém não deixar correr.
O plano diz que a cirurgia aberta resolve igual. Isso encerra a discussão?
Não, mas é o argumento mais forte da operadora, porque dialoga com o requisito da ausência de alternativa terapêutica fixado pelo STF. A resposta é que a alternativa precisa ser adequada àquele paciente, e não apenas existir. Os dados da CONITEC mostram vantagem consistente da via robótica em continência urinária e função erétil frente à laparoscopia, e isso precisa aparecer no relatório médico de forma individualizada.
Outras cirurgias robóticas também estão cobertas pelo plano?
Não automaticamente. A RN 654/2025 incluiu especificamente a prostatectomia radical assistida por robô. Pela regra do art. 12 da RN 465/2021, os procedimentos por robótica só têm cobertura assegurada quando especificados no Anexo I do rol. Para outras cirurgias robóticas, a discussão continua sendo a de procedimento fora do rol, sujeita aos cinco critérios da ADI 7.265.
Meu médico não é credenciado ao plano. Isso muda alguma coisa?
Muda. Quando o médico é credenciado à operadora, como ocorreu no caso julgado pelo TJSP na apelação 1021081-14.2024.8.26.0562, o argumento fica mais simples. Com médico não credenciado, a discussão se desloca para a rede disponível e para o reembolso, e a operadora costuma oferecer prestador próprio, o que é legítimo se ele for efetivamente apto ao procedimento.
Preciso pedir ao plano antes de acionar a Justiça?
Sim, na prática. A decisão do STF na ADI 7.265 considera indispensável a demonstração de pedido prévio à operadora e da negativa, demora injustificada ou omissão. Protocole, guarde o número e exija a recusa por escrito, com o fundamento explicitado.
Em resumo
A prostatectomia radical assistida por robô passou a integrar o Rol de Procedimentos da ANS em 1º de abril de 2026, pela RN 654/2025, para câncer de próstata localizado ou localmente avançado. Para indicações a partir dessa data, a cobertura é obrigatória e a discussão migra para o enquadramento na diretriz de utilização. Para fatos anteriores, o caminho passa pelo REsp 2.235.175/RS, julgado pela Quarta Turma do STJ em abril de 2026, pela recomendação unânime da CONITEC de agosto de 2025 e pelas decisões do TJDFT sobre a prostatectomia robótica.
Duas cautelas fecham o quadro. A tese de que o rol nunca alcança a técnica não se sustenta diante do art. 12 da RN 465/2021, e insistir nela enfraquece o pedido. E o requisito da ausência de alternativa terapêutica, fixado pelo STF, é o ponto sensível: ele se responde demonstrando que a alternativa existente não é adequada àquele paciente, o que depende de um relatório médico individualizado, e não de um argumento genérico sobre tecnologia.