A negativa do plano mudou de argumento. Onde antes se dizia que o procedimento não estava no rol, hoje se diz que o seu caso não preenche a diretriz de utilização. Em 2024, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu que a diretriz é mero elemento organizador e não pode impedir o tratamento, desde que demonstrados dois requisitos. Este artigo mostra o acórdão pelo número, os dois requisitos e como o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro vem aplicando.
O argumento da operadora mudou de lugar
Durante anos a negativa vinha escrita de um jeito só: o procedimento não está no rol da ANS. Era o terreno onde tudo se discutia, e foi ali que a Lei 14.454/2022 mudou as regras. Desde então, a recusa raramente chega nesse formato.
Ela chega assim: o procedimento está no rol, mas o seu caso não preenche a diretriz de utilização. É uma frase diferente, com efeito prático idêntico, e que engana porque parece técnica. A operadora não está mais dizendo que o tratamento não existe na lista. Está dizendo que você não se encaixa nos critérios que a própria Agência escreveu para ele.
Este artigo é sobre o limite desse argumento, e sobre a decisão do Superior Tribunal de Justiça que o enfrentou de frente, em 2024. Se a sua negativa foi por diretriz de utilização, ou se você quer entender o que a lei garante quando o plano nega tratamento de câncer, é daqui que a discussão parte.
O que é uma diretriz de utilização, em palavras simples
O rol de procedimentos da ANS não é só uma lista. Para parte dos itens, a Agência acrescenta uma Diretriz de Utilização, abreviada como DUT, que descreve em que situação clínica aquele procedimento tem cobertura obrigatória. São critérios objetivos: idade mínima, diagnóstico específico, exames prévios, tempo de tratamento anterior, escores.
Dois exemplos que aparecem nos processos deste artigo. A DUT nº 37 trata do implante de eletrodos e gerador para estimulação medular e exige, entre outras coisas, relatórios médico e fisioterápico que demonstrem ausência de melhora após tratamento contínuo por no mínimo seis meses. A DUT nº 60 trata do PET-CT e delimita as neoplasias e as finalidades em que o exame é obrigatório.
O ponto que quase ninguém explica. A diretriz não foi escrita para dizer quem tem direito a tratamento. Ela foi escrita para organizar quando a cobertura é obrigatória. Não estar dentro dela significa que a operadora não é obrigada automaticamente. Não significa que ela esteja autorizada a recusar em qualquer circunstância. A diferença entre essas duas frases é o assunto inteiro deste artigo.
O acórdão que chamou a diretriz de mero elemento organizador
O caso era de lúpus eritematoso sistêmico tratado com rituximabe, um antineoplásico usado fora da indicação de bula. O título da ementa já anuncia a conclusão: "DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO."
A tese, no corpo da ementa, é esta: "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências."
Sobre o uso fora de bula, no mesmo acórdão: "Quanto ao uso off label de medicamento, este Tribunal Superior possui o entendimento firmado de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de medicamento devidamente registrado e indicado pelo médico assistente, ainda que não siga as indicações descritas na bula ou manual registrado na ANVISA."
Resultado: o recurso da operadora foi rejeitado, "por unanimidade, negar provimento ao recurso especial, nos termos do voto do Sr. Ministro Villas Bôas Cueva, que lavrará o acordão."
Fonte: inteiro teor do acórdão. A frase da diretriz aparece duas vezes no documento, com uma diferença de um artigo: na ementa, "esgotados tratamentos convencionais"; no corpo do voto, "esgotados os tratamentos convencionais". A transcrição acima é a da ementa.Uma precisão que quase nunca aparece nas citações desse julgado, e que muda quem se está citando. O resultado foi unânime, mas a fundamentação não. O acórdão foi lavrado pelo Ministro Villas Bôas Cueva, e ficaram "Vencidos em parte quanto à fundamentação a Sra. Ministra Relatora e os Srs. Ministros Humberto Martins e Marco Buzzi." A tese sobre a diretriz de utilização é, portanto, do voto vencedor. Atribuí-la à Relatora é atribuí-la a quem divergiu nesse ponto, e quem confere o inteiro teor percebe.
Os dois requisitos, que são de prova e não de retórica
O acórdão não dispensou a diretriz. Ele disse quando a função restritiva dela cede, e amarrou isso a dois requisitos cumulativos. Ler essa frase com atenção é o que separa um pedido bem construído de um pedido genérico.
| Requisito | Como se prova | Erro comum |
|---|---|---|
| Esgotamento dos tratamentos convencionais | Relatório médico que liste o que foi usado, em que dose, por quanto tempo, e o motivo do descarte de cada um | Dizer apenas que "não houve resposta", sem nomear os tratamentos nem as datas |
| Comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências | Literatura, diretriz de sociedade médica, bula, registro na ANVISA | Juntar só a prescrição, sem nada que a sustente tecnicamente |
Veja neste outro artigo: o roteiro completo de prova quando o caso não preenche a diretriz
Como o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro vem aplicando
O acórdão do Superior Tribunal de Justiça não é teoria. Ele já aparece nas decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, e vale ver como.
O procedimento estava no rol, e a diretriz é que travava: "o implante de eletrodos e/ou gerador para estimulação medular integra o rol da ANS. A DUT nº 37, constante do Anexo II da RN nº 465/2021, prevê cobertura para adultos com dor crônica neuropática, mediante relatórios médico e fisioterápico demonstrativos da ausência de melhora ou redução inferior a 50% no escore VAS, após tratamento medicamentoso e fisioterápico contínuo por, no mínimo, seis meses."
Os relatórios da paciente não cobriam os seis meses. A decisão reconhece isso com todas as letras e mesmo assim defere: "Embora os relatórios fisioterápicos dos anexos 15 e 16 documentem período inferior a seis meses, este último registra ausência de melhora e impossibilidade de prosseguimento em razão das dores."
E invoca o acórdão do STJ exatamente no ponto deste artigo, considerando "a orientação da Segunda Seção do STJ quanto à impossibilidade de sua aplicação restritiva impedir tratamento necessário diante do esgotamento das alternativas convencionais e de respaldo científico".
Há ainda uma frase que resolve a defesa mais comum em pedido de urgência: "Saliente-se que a classificação administrativa como procedimento eletivo não afasta, por si só, a urgência processual, que não exige risco iminente de morte."
Fonte: decisão monocrática de tutela recursal, lida em inteiro teor. Não é acórdão de colegiado, e isso está dito aqui porque muda o peso da citação.O detalhe que mais ajuda na prática, nesse caso, não foi jurídico. A própria operadora havia autorizado o procedimento antes, sob senha, depois de receber o relatório fisioterápico, e depois voltou atrás. A decisão registra que esse reconhecimento "confere plausibilidade ao atendimento dos requisitos assistenciais e enfraquece a nova recusa fundada exclusivamente na ausência daquele documento, sem indicação concreta de alteração clínica que justificasse conclusão diversa." Autorização anterior da própria operadora é prova, e é a primeira coisa a procurar no histórico.
Nos casos de câncer, a diretriz cede com mais frequência
O corpus de decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro que lemos para escrever este conjunto de artigos mostra um padrão claro em oncologia. A negativa por diretriz aparece com força no exame PET-CT, sob a DUT nº 60, e vem sendo afastada.
Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de exame PET-SCAN prescrito para paciente com câncer metastático, ainda que fora das diretrizes da DUT nº 60 da ANS, quando comprovada sua eficácia terapêutica."
A operadora opôs embargos de declaração sustentando que agira conforme a norma regulatória, e os embargos foram rejeitados: "A tese de ausência de ilicitude por suposta atuação conforme a norma regulatória foi analisada e rejeitada com base na jurisprudência do STJ, que admite a flexibilização do rol da ANS em situações excepcionais, como tratamentos oncológicos em estágio avançado."
Veja neste outro artigo: as decisões do TJRJ sobre PET-CT e a diretriz de utilização nº 60
| Verbete | Texto |
|---|---|
| Súmula 339 | "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." |
| Súmula 337 | "A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa." |
| Súmula 340 | "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." |
| Súmula 211 | "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." |
| Súmula 210 | "Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade." |
| Súmula 59 | "Somente se reforma a decisão concessiva ou não, da tutela de urgência, cautelar ou antecipatória, se teratológica, contrária à lei, notadamente no que diz respeito à probabilidade do direito invocado, ou à prova dos autos." Redação revisada, com acórdão publicado em 14/07/2017. |
| Súmula 343 | "A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação." |
Vale registrar uma imprecisão que aparece com frequência e que o escritório prefere não repetir. A Súmula 337 fala de recusa de internação em urgência. A Súmula 339 fala de recusa de autorizar a cobertura financeira de tratamento. Em caso de medicamento negado, o verbete que se aplica é o 339. As duas levam ao mesmo resultado, e por isso a troca costuma passar sem consequência, mas quando a operadora ataca o dano moral, ela ataca o enquadramento. E há uma ressalva que vale para as duas: desde o Tema 1.365 do STJ, a simples recusa não gera dano moral presumido, e o pedido precisa descrever o dano concreto, como explicado em dano moral pela negativa do plano depois do Tema 1.365.
Preclusão da prova documental. A operadora tem em mãos o parecer da auditoria médica que embasou a recusa, o protocolo interno aplicado, o registro das solicitações com data e hora, a relação de prestadores aptos na região e o histórico de autorizações anteriores do mesmo beneficiário. Se ela contesta afirmando que a negativa foi técnica, que o caso não preenchia a diretriz ou que havia alternativa adequada na rede, e não junta esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se confirmassem o alegado, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento preexistente é a contestação, e a omissão precisa ser alegada expressamente na réplica, com pedido de que seja valorada.
Neste tema, a preclusão tem um alvo específico. Se a operadora afirma que o caso não preenchia a diretriz, ela tem como provar: o parecer da auditoria médica, o protocolo interno aplicado, a análise item a item do critério da DUT e a data em que a decisão foi tomada. Se nada disso é juntado com a contestação, a recusa fica sem lastro documental. Isso precisa ser alegado expressamente na réplica, com pedido de valoração da omissão.
| Item | Por que decide |
|---|---|
| Diagnóstico com CID, tipo histológico e estadiamento | É o que liga o caso à indicação registrada e ao critério da diretriz |
| Quais tratamentos convencionais já foram usados, com dose e duração | É o primeiro dos dois critérios do acórdão do STJ sobre diretriz de utilização, e a ausência é a causa mais comum de negativa mantida |
| O motivo do descarte de cada alternativa | Falha de resposta, progressão, intolerância e contraindicação pesam de forma diferente |
| A literatura que sustenta a indicação | É o segundo critério: comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências |
| Registro do medicamento na ANVISA, com o número | Separa o uso fora de bula do tratamento experimental, que é a defesa padrão |
| Urgência, e o que acontece se houver demora | É o que sustenta a tutela de urgência do art. 300 do Código de Processo Civil |
Para o médico assistente: veja também o que o relatório médico precisa conter para que a negativa seja analisada, com o roteiro por tipo de pedido.
Os pontos fracos, ditos por nós
Cinco fragilidades, ditas antes de qualquer decisão sobre processar.
A primeira é que a diretriz continua valendo. O acórdão do Superior Tribunal de Justiça não a revogou nem a declarou ilegal. Ele fixou um limite para a função restritiva dela, e amarrou esse limite a dois requisitos de prova. Quem entra em juízo dizendo apenas que a diretriz é ilegal costuma perder, porque não é isso que foi decidido.
A segunda é que os dois requisitos são cumulativos, e o primeiro é o mais difícil. Esgotamento dos tratamentos convencionais exige histórico documentado. Paciente que chega ao imunobiológico ou ao exame de alto custo logo no início, sem tentativa anterior registrada, tem caso mais frágil, ainda que a indicação médica seja tecnicamente correta.
A terceira é que o caso do neuroestimulador é decisão monocrática de tutela recursal. Não é acórdão de colegiado, é cognição sumária e pode ser revista no julgamento do agravo ou na sentença. Citá-la como se fosse jurisprudência consolidada é erro, e é erro que aparece em petição com frequência.
A quarta é que a tese da DUT é do voto vencedor, e não da Relatora. Quem cita o julgado atribuindo a tese à Ministra Nancy Andrighi está atribuindo a quem ficou vencida em parte quanto à fundamentação. A operadora que confere o inteiro teor usa isso, e com razão.
A quinta é sobre expectativa de dano moral. Nos processos que lemos, os valores giram entre R$ 5.000,00 e R$ 10.000,00, e o Superior Tribunal de Justiça, no Tema 1365, fixou que a simples recusa indevida não gera dano moral presumido. No nosso escritório, pedido de dano moral só é formulado quando há gratuidade de justiça deferida.
Dez artigos sobre diretriz de utilização e tratamento oncológico
Depois que a Lei 14.454/2022 esvaziou a discussão sobre o rol ser taxativo ou exemplificativo, a negativa mudou de argumento. Hoje ela costuma vir escrita como não preenchimento da diretriz de utilização, como uso fora de bula ou como ausência de previsão contratual. Reunimos dez artigos porque a resposta muda conforme o argumento usado para recusar.
| Artigo | O que ele resolve |
|---|---|
| A diretriz de utilização não é o rol | O acórdão do STJ que chama a diretriz de mero elemento organizador |
| Seu caso não preenche a diretriz: o que se prova então | Os dois critérios do acórdão transformados em roteiro de prova |
| Medicamento oncológico negado: a exceção está na lei | Art. 10, VI, e art. 12 da Lei 9.656/1998, e a divergência entre as Câmaras |
| Uso off label no câncer não é tratamento experimental | A distinção que afasta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998 |
| PET-CT negado pelo plano: a diretriz nº 60 | O exame oncológico com mais decisões e nenhuma cobertura no acervo |
| PET-PSMA e Lutécio-177 no câncer de próstata | Medicina nuclear, reembolso integral e a rede que não tem o serviço |
| Imunoterapia negada e o Tema 990 que não se aplica | Pembrolizumabe, nivolumabe e o argumento que a operadora repete |
| Câncer de mama: ribociclibe, palbociclibe e abemaciclibe | Os inibidores de CDK4/6 e a alegação de caráter experimental |
| A clínica saiu da rede no meio da quimioterapia | O art. 17, §1º, da Lei 9.656/1998 e a notificação que não houve |
| A multa que a operadora aprendeu a pagar | A escalada das astreintes e a medida executiva atípica do art. 139, IV |
O escritório mantém uma página própria sobre tratamento oncológico negado pelo plano de saúde, com o que a lei prevê, o que costuma ser exigido em cada tipo de pedido e como funciona a tutela de urgência nesses casos. Atendimento de segunda a sexta, das 8h às 20h, e em regime de 24 horas para urgência e emergência de liberação de cirurgia.
Perguntas frequentes
O que é diretriz de utilização da ANS?
É o conjunto de critérios clínicos que a Agência Nacional de Saúde Suplementar acrescenta a parte dos itens do rol para dizer em que situação a cobertura é obrigatória. Pode exigir idade, diagnóstico, exames prévios, tempo mínimo de tratamento anterior ou escores. A DUT nº 37, por exemplo, trata do neuroestimulador medular, e a DUT nº 60 trata do PET-CT.
O plano pode negar porque meu caso não preenche a diretriz?
Não automaticamente. No Recurso Especial 2.038.333/AM, julgado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça em 24/04/2024, ficou decidido que a diretriz de utilização deve ser entendida apenas como elemento organizador, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já esgotados tratamentos convencionais e havendo comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências.
Quais são os dois requisitos que preciso demonstrar?
Esgotamento dos tratamentos convencionais e comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. Os dois vêm da mesma frase da ementa do Recurso Especial 2.038.333/AM e são cumulativos. O primeiro se prova com o histórico de tratamentos anteriores, com dose, duração e motivo do descarte de cada um. O segundo, com literatura, diretriz de sociedade médica e o registro do medicamento na ANVISA.
Quem relatou esse acórdão do STJ?
A relatora foi a Ministra Nancy Andrighi, mas o acórdão foi lavrado pelo Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, relator para acórdão. O resultado foi unânime e a fundamentação não: a Relatora e os Ministros Humberto Martins e Marco Buzzi ficaram vencidos em parte quanto à fundamentação. A tese sobre a diretriz de utilização é do voto vencedor.
Meus relatórios não cobrem o prazo mínimo da diretriz. Perdi o caso?
Não necessariamente. No Agravo de Instrumento 3019505-13.2026.8.19.0000 do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, a diretriz exigia seis meses de fisioterapia contínua, os relatórios documentavam período inferior, e a tutela recursal foi deferida porque o último relatório registrava ausência de melhora e impossibilidade de prosseguir em razão das dores. O que supre o prazo é a demonstração de que a continuidade era inviável ou inútil.
A operadora já tinha autorizado antes e depois negou. Isso ajuda?
Ajuda muito, e é a primeira coisa a procurar no histórico. Naquela mesma decisão, a autorização anterior dada pela própria operadora foi considerada como algo que confere plausibilidade ao atendimento dos requisitos assistenciais e enfraquece a nova recusa fundada exclusivamente na ausência de um documento, sem indicação concreta de alteração clínica que justificasse conclusão diversa.
O plano disse que o procedimento é eletivo e por isso não é urgente. Está certo?
A classificação administrativa como eletivo não decide a urgência processual. Na decisão citada acima, o Tribunal registrou que a classificação administrativa como procedimento eletivo não afasta, por si só, a urgência processual, que não exige risco iminente de morte. A urgência se mede pelo sofrimento e pela perda funcional documentados, e não pela etiqueta do sistema da operadora.
Em caso de câncer a diretriz vale menos?
Nos julgamentos do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro que lemos, a negativa por diretriz em tratamento oncológico vem sendo afastada com frequência. Na Apelação Cível 0044046-32.2024.8.19.0001, a tese foi de que é abusiva a negativa de cobertura de exame PET-SCAN prescrito para paciente com câncer metastático, ainda que fora das diretrizes da DUT nº 60 da ANS, quando comprovada sua eficácia terapêutica.
Posso pedir liminar com base só no relatório médico?
A Súmula 210 do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro diz que para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento permitidos pelo contrato, basta indicação médica por escrito de sua necessidade. Isso não dispensa o restante da prova quando a discussão é de diretriz, mas define o patamar mínimo do pedido de urgência.
Qual a diferença entre diretriz de utilização e rol da ANS?
O rol diz quais procedimentos têm cobertura obrigatória. A diretriz diz em que situação clínica aquele procedimento do rol tem cobertura obrigatória. Um procedimento pode estar no rol e ainda assim ser negado por diretriz, e é justamente esse o argumento que o plano usa hoje, depois que a Lei 14.454/2022 mudou a discussão sobre o rol.
Em resumo
A negativa mudou de argumento. Onde antes se dizia que o procedimento não estava no rol, hoje se diz que o caso não preenche a diretriz de utilização. No Recurso Especial 2.038.333/AM, registro 2022/0359273-7, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu, em 24/04/2024, que a diretriz é mero elemento organizador e que sua função restritiva não pode inibir alternativas terapêuticas, sobretudo quando esgotados tratamentos convencionais e havendo comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências. São dois requisitos, cumulativos e de prova. O acórdão foi lavrado pelo Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, com a Relatora Ministra Nancy Andrighi e os Ministros Humberto Martins e Marco Buzzi vencidos em parte quanto à fundamentação, de modo que atribuir a tese à Relatora é erro. No Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, o Agravo de Instrumento 3019505-13.2026.8.19.0000 aplicou o entendimento mesmo com relatórios fisioterápicos de período inferior ao exigido pela DUT nº 37, e registrou que a classificação administrativa como procedimento eletivo não afasta a urgência processual. Em oncologia, a Apelação Cível 0044046-32.2024.8.19.0001 afastou a DUT nº 60 em caso de câncer metastático. Cinco avisos honestos: a diretriz continua valendo, os requisitos são cumulativos, a decisão do neuroestimulador é monocrática, a tese é do voto vencedor, e o dano moral esbarra no Tema 1365.
Henrique Machado
Advogado · OAB/RJ 252.553
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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: acórdãos e decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro e acórdão do Superior Tribunal de Justiça lidos nos documentos enviados pelo escritório, identificados no corpo do artigo pelo número do processo, pela câmara ou turma, pelo relator e pela data de assinatura ou de julgamento quando constam da peça. Lei 9.656/1998, Lei 14.454/2022, Código de Defesa do Consumidor e Código de Processo Civil, nos dispositivos indicados. Os textos dos verbetes do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro foram transcritos das próprias decisões, e cada um deles aparece em mais de uma delas. Os valores de condenação foram lidos no dispositivo ou na ementa de cada decisão, e não calculados por média.