Ressonância da próstata negada: quando o plano deve pagar o exame

O PSA (exame de sangue do antígeno prostático específico) subiu, e o urologista pediu uma ressonância multiparamétrica da próstata antes de decidir pela biópsia. O plano de saúde respondeu que o exame está fora do rol da ANS ou que o contrato ainda está em carência. O mesmo acontece com a biópsia por fusão de imagens, a cintilografia óssea, a densitometria e o painel genético. Este artigo reúne 9 processos do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), de 2020 a 2026, sobre exames do câncer de próstata negados pelo plano, e a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que mandou rejulgar um deles.

A resposta curta

Em 7 dos 9 processos a decisão foi favorável ao paciente (2 deles ainda em liminar), em 1 ele venceu só em parte e em 1 perdeu. No STJ, a operadora conseguiu que um caso fosse julgado de novo, mas o paciente venceu outra vez. A derrota é de 2025: a perícia disse que a ressonância a cada seis meses, na vigilância ativa (acompanhamento do câncer para adiar a cirurgia ou a radioterapia), não era o exame indicado. A lição é que o pedido médico precisa dizer por que o exame é necessário naquela fase da doença e naquela frequência. O PET-PSMA tem artigo próprio: PET-PSMA e lutécio-177 no câncer de próstata.

Fora do rol: quem tem de provar é o plano

O caso mais completo é o da Apelação Cível 0009010-30.2021.8.19.0066, contra a LIV. O paciente, já com câncer de próstata, recebeu indicação de ressonância multiparamétrica transretal para definir a conduta, e a operadora negou porque o exame não constava do rol da ANS, que ela dizia ser taxativo (uma lista fechada). A 14ª Câmara de Direito Privado manteve a sentença em 2024, com dano moral de R$ 10.000,00.

A operadora recorreu, e a Terceira Turma do STJ, no Agravo em Recurso Especial (AREsp) 2.962.335/RJ, relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, em sessão virtual de 26/08/2025 a 01/09/2025, por unanimidade, deu provimento ao recurso especial da LIV. A ementa lembra que "A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios." O STJ não disse que o plano estava certo. Disse que "não há elementos incontroversos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta instância especial, que o procedimento pleiteado nos autos" cabia nas exceções, e mandou o TJRJ julgar de novo pelos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e pela Lei 14.454/2022, "prejudicadas as demais questões". O dano moral não foi examinado.

No rejulgamento, assinado em 05/03/2026, a Câmara chegou ao mesmo resultado, e a virada está em quem tem de provar. A ementa diz que "Compete à operadora do plano de saúde o ônus de demonstrar tecnicamente a existência de procedimento substituto eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, ou a ausência de comprovação científica da eficácia do exame prescrito, nos termos do art. 373, II, do CPC." A LIV só disse que o exame estava fora do rol, sem parecer técnico, nota técnica ou indicação de exame substituto. O exame e o dano moral ficaram, e a Câmara acrescentou que "A posterior inclusão da ressonância magnética multiparamétrica da próstata na tabela de procedimentos do SUS, pela Portaria nº 1.096/2023, reforça a relevância clínica e a aceitação institucional do exame." Os embargos de declaração (recurso para esclarecer a decisão) da operadora foram rejeitados duas vezes.

A base é a Lei 14.454/2022, que mudou a lei dos planos de saúde. Na Apelação Cível 0822935-51.2023.8.19.0208, a Notre Dame negou a ressonância e, na contestação, disse que ela não preenchia a DUT (diretriz de utilização da ANS), sem dizer qual. A 13ª Câmara de Direito Privado fixou a tese de que "A recusa de cobertura de exame prescrito por médico assistente, sob alegação de ausência no rol da ANS, é abusiva, especialmente diante de suspeita de doença grave, devendo prevalecer o direito à saúde." Mais no artigo rol da ANS: taxativo ou exemplificativo.

A associação que vendeu o plano responde junto

No caso 0822935, assinado em 30/10/2025, um homem com dificuldade para urinar e PSA de 5,9 ng/ml, com suspeita de tumor, recebeu pedido urgente de ressonância multiparamétrica. O plano coletivo era oferecido pela associação ASSIST, como estipulante (a entidade que contrata o plano para os associados), e operado pela Notre Dame. O juiz deu a tutela de urgência (liminar) em 5 dias, com astreintes (multa) diárias de R$ 1.000,00. As rés não cumpriram, e o paciente pagou o exame: R$ 884,85.

Só a associação recorreu, dizendo que era mera estipulante e que, por ser autogestão, não se aplicava o Código de Defesa do Consumidor. A Câmara afastou as duas teses, por unanimidade, e manteve a condenação conjunta (solidária) da estipulante e da operadora ao reembolso e a R$ 10.000,00 de dano moral, registrando que "A situação foi agravada pelo descumprimento reiterado da ordem judicial que deferiu a tutela de urgência, forçando o Apelado a arcar com os custos do exame para não postergar ainda mais o diagnóstico e o início de eventual tratamento."

Carência: 24 horas na urgência do câncer

Na Apelação Cível 0187344-58.2019.8.19.0001, da 11ª Câmara Cível, assinada em 08/10/2020, um homem com PSA elevado e nódulo na próstata precisava de ressonância multiparamétrica e de ultrassom transretal com biópsia. A Vision Med negou por carência. A Câmara, por unanimidade, respondeu que, "nos casos em que é necessário atendimento emergencial do beneficiário do plano de saúde, há de ser considerado o prazo de 24h (vinte e quatro horas), conforme dispõe a Lei n.º 9.656/1998." Os exames foram mantidos, com dano moral de R$ 5.000,00.

Na Apelação Cível 0839271-38.2024.8.19.0001, da 14ª Câmara de Direito Privado, assinada em 15/05/2025, um idoso com mais de 75 anos, recém-diagnosticado, entrou como dependente no plano empresarial do filho. Precisava de cintilografia óssea (exame que procura metástase nos ossos) para o estadiamento (saber até onde a doença chegou) e, depois, de prostatectomia (retirada da próstata) ou radioterapia. A Unimed-FERJ alegou carência de 180 dias para câncer. A Câmara respondeu que "Nessa situação, a urgência decorre da própria gravidade da doença e de sua progressão, sendo inequívoca a necessidade de imediata prestação de assistência médico-hospitalar pelo plano de saúde". Ficaram o prazo de 72 horas, a multa diária de R$ 350,00 e o dano moral de R$ 6.000,00. Veja o artigo câncer na carência do plano de saúde.

Biópsia por fusão de imagens

A biópsia por fusão une as imagens da ressonância e do ultrassom para guiar a agulha até a lesão. Na Apelação Cível 0145124-74.2021.8.19.0001, da 22ª Câmara Cível, assinada em 06/02/2023, o paciente tinha uma lesão PI-RADS 4 (classificação da ressonância para lesão suspeita) na parte anterior da próstata, e a Unimed-Rio negou por estar fora do rol e do contrato. A Câmara manteve a biópsia e os materiais: "considerando que a biópsia por fusão de imagens é a mais indicada ao caso, não pode a ré negar cobertura ao referido procedimento e aos materiais a serem utilizados, sob alegação de que a técnica não se encontra prevista no rol da ANS." Mas, por maioria, tirou o dano moral, como se vê mais abaixo.

Plano antigo: ressonância, densitometria e painel

Na Apelação Cível 0012671-50.2019.8.19.0207, da 20ª Câmara de Direito Privado, assinada em 28/08/2023, o paciente tinha doença na próstata (a ementa fala em neoplasia), e o médico pediu ressonância multiparamétrica. A Sompo negou: o contrato era anterior à Lei 9.656/1998 e não adaptado, e o exame não estava na tabela da AMB (Associação Médica Brasileira). O paciente pagou R$ 620,00. A Câmara, por unanimidade, manteve o reembolso, a autorização dos exames e o dano moral de R$ 10.000,00, porque "não se pode limitar a realização de exames indispensáveis para o tratamento da moléstia, sob pena de ocorrência de profundo desequilíbrio contratual em desfavor do consumidor." Os embargos da Sompo foram rejeitados em 30/10/2023.

No Agravo de Instrumento 0043922-52.2024.8.19.0000, da 7ª Câmara de Direito Privado, assinado em 04/12/2024, um idoso com metástase em gânglios e ossos recebeu prescrição de densitometria óssea (exame da densidade dos ossos), densitometria de corpo inteiro e painel de câncer hereditário, além de remédios como gosserelina e abiraterona. O plano era antigo, não adaptado à Lei 9.656/1998, e a ASES alegou "que o demandante renunciou, textualmente, à cobertura de exames/procedimentos especiais, nestes incluídos a densitometria óssea, os radiológicos com contraste e a radioterapia". A Câmara, por unanimidade, manteve a liminar: "a exclusão contratual não abarca os exames e procedimentos que se façam necessários ao tratamento da doença coberta pelo plano de saúde." Os remédios estão nos artigos sobre Zoladex e Eligard e sobre abiraterona, enzalutamida e darolutamida.

Painel genético (BRCA 1 e 2)

Além do 0043922, há o Agravo de Instrumento 0050906-23.2022.8.19.0000, decidido pelo relator da 7ª Câmara Cível sozinho (decisão monocrática) e assinado em 14/07/2022. O câncer progredia apesar dos remédios, e a Sul América negou o painel de câncer de próstata hereditário (BRCA 1 e 2) com a justificativa de "exame sem preço para o convênio" e, no recurso, disse que ele estava fora do rol. O relator manteve a liminar, com prazo de 5 dias, porque "O laudo médico esclarece a indicação para a realização do exame que fora negado, e a justifica na progressão da doença, não obstante o uso de medicamentos, o que transparece a urgência, tendo-se em conta se tratar de câncer." Veja também exame genético negado pelo plano de saúde.

Quando o paciente perdeu

A única derrota de mérito é a Apelação Cível 0023180-81.2021.8.19.0203, da 4ª Câmara de Direito Privado, assinada em 02/12/2025. O paciente estava em vigilância ativa, e o médico pediu ressonância multiparamétrica a cada seis meses. A Notre Dame negou porque o exame não estava no rol da ANS e, na contestação, disse que, "segundo o grupo técnico responsável pela atualização do rol da ANS, o exame adequado ao quadro do Autor é a ultrassonografia transretal". O perito (médico nomeado pelo juiz) escreveu que "Não há evidência científica suficiente para indicar a ressonância magnética multiparamétrica de próstata nas avaliações regulares da vigilância ativa e ela não substitui as biópsias de próstata transretais." E que, onde é usada assim, a ressonância é feita "a cada ano ou de dois em dois anos, e não de seis em seis meses como na presente demanda." A Câmara, por unanimidade, negou o reembolso de R$ 1.378,00 e o dano moral.

O mesmo laudo ajuda quem está em outra fase: "as evidências mais robustas sobre a utilização da ressonância multiparamétrica de próstata se encontra na avaliação inicial, quando há aumento do PSA, mas a biópsia de próstata foi negativa." A nosso ver, essa perícia contrária é o melhor roteiro para o pedido médico na fase de diagnóstico.

A outra perda foi parcial. No 0145124, a maioria afastou o dano moral de R$ 7.000,00 porque, "em que pese a recusa ter sido injustificada, não pode ser reputada como abusiva diante de dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual de cobertura obrigatória." A Câmara apoiou a dúvida jurídica razoável no REsp 1.733.013/PR, em que a Quarta Turma do STJ disse que o rol era taxativo, e o paciente ainda dividiu as custas. Desde o Tema 1.365 do STJ, o dano moral exige prova de prejuízo concreto; veja dano moral e o Tema 1.365.

Para o médico: o que o relatório precisa mostrar

• A fase: investigação inicial (PSA alto, inclusive com biópsia negativa), antes da biópsia, estadiamento ou acompanhamento. No 0023180, o resultado dependeu disso.
• Por que o exame do rol não basta: por que toque retal, PSA e ultrassom transretal não respondem à pergunta clínica daquele paciente.
• A frequência, se o exame for repetido, justificada pelo quadro do paciente.
• A urgência: suspeita de câncer, PSA em alta, nódulo ou progressão apesar dos remédios.
• Na biópsia por fusão: a classificação da lesão (por exemplo, PI-RADS 4), a localização e por que a técnica é a mais indicada.
• No painel genético: o que o resultado muda na conduta.

O modelo geral está em relatório médico para o plano de saúde.

As decisões, uma a uma

Datas de assinatura, salvo no AREsp, em que é a da sessão virtual (acórdão assinado em 02/09/2025). No 0009010, o acórdão de 2026 não informa a votação; o primeiro julgamento, assinado em 15/08/2024, foi unânime, e os embargos da operadora foram rejeitados em 28/11/2024 e em 14/05/2026.

A nosso ver, no exame fora do rol o documento decisivo é a prova técnica de que existe um exame substituto, já no rol, para a mesma pergunta clínica. Quem alega isso é a operadora, e é ela quem tem a auditoria médica da negativa. Se contesta só dizendo que o exame está fora do rol, não deve poder trazer esse parecer depois. No 0009010, a negativa foi indevida porque a operadora não comprovou tecnicamente "a existência de substituto terapêutico eficaz ou a ineficácia do exame prescrito".

Os pontos fracos, ditos por nós

• A perícia pode decidir contra. No 0023180, o perito disse que a ressonância de rotina na vigilância ativa não tem evidência suficiente, que seis meses é frequente demais e que o melhor uso é na investigação inicial.
• Para o STJ, o rol é, em regra, taxativo. No AREsp 2.962.335/RJ, o acórdão do TJRJ apoiado no rol exemplificativo teve de ser julgado de novo. A nosso ver, convém que o paciente já leve, com laudo e evidência científica, a prova de que o exame cabe nas exceções da Lei 14.454/2022. No rejulgamento do 0009010, venceu porque a operadora não trouxe prova técnica; com um parecer contrário, o resultado poderia mudar.
• No plano antigo, a vitória veio por fundamento discutível. No 0012671, um precedente citado no acórdão lembra que o STJ afasta a Lei 9.656/1998 dos contratos anteriores a ela; a vitória veio pelo Código de Defesa do Consumidor, pela Súmula 340 do TJRJ e pela regra da emergência (art. 35-C), aplicada a um exame sem explicar a urgência.
• Dano moral pode cair por "dúvida jurídica razoável", como na biópsia por fusão do 0145124.
• O painel genético só tem liminares aqui. O 0050906 é monocrático e anterior à Lei 14.454/2022, e deixou para a fase de provas saber se o caso cabia nas exceções do STJ; se perder no fim, o paciente pode responder pelo custo da liminar.
• Os valores são modestos: de R$ 5.000,00 a R$ 10.000,00 de dano moral.

Perguntas frequentes

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998, arts. 12, V, c, e 35-C; Lei 14.454/2022; acórdãos e decisões do TJRJ e o acórdão do STJ citados no texto, lidos no inteiro teor.