Embolização de próstata negada pelo plano: não há recusa da ANS, e a urologia mudou de posição em 2025

A pergunta que decide a peça, e que quase nunca é feita primeiro. Antes de discutir taxatividade do rol, é preciso responder se o procedimento está no rol. Parece óbvio, e não é: ao preparar este conjunto de artigos verificamos oito técnicas intervencionistas que circulam como "negativas de tecnologia fora do rol", e cinco delas estão dentro do rol, três com diretriz de utilização própria. Quando o procedimento está listado, alegar que ele não consta do rol é erro de premissa que a operadora desmonta na contestação, com um documento de uma linha, e que desgasta o resto da petição.

Como verificamos, e o que não conseguimos provar. Aplicamos o teste de controle às listas oficiais: procuramos, no mesmo arquivo, itens de presença certa na mesma faixa alfabética. No Anexo I, o controle falhou em todas as tentativas: itens de presença certíssima, como angioplastia, eletrocardiograma e endoscopia digestiva alta, não foram localizados, e as leituras truncaram em pontos diferentes entre si. No Anexo II, das diretrizes de utilização, o controle passou, com leitura da primeira à última diretriz e conferência dos itens vizinhos.

A consequência é rigorosa e nós a assumimos: quando afirmamos que algo está no rol, a afirmação vem de encontro positivo em documento oficial, e isso é confiável. Quando afirmamos que algo não está, a prova não vem da leitura da lista, e sim dos atos da própria agência, que avaliou a tecnologia e recomendou não incorporar, ou que nunca a avaliou.

O que conseguimos verificar com segurança. No Anexo II, das diretrizes de utilização, a leitura foi integral e o teste de controle passou: percorremos todas as diretrizes e a única ocorrência dos termos próstata e prostática é a diretriz de prostatectomia radical assistida por robô. Não há diretriz de utilização para embolização de artérias prostáticas. No Anexo I, o controle falhou, e por isso não afirmamos a ausência com base na leitura da lista.

A confusão, e ela aparece até em textos de divulgação técnica. Circula a afirmação de que a agência teria incluído a embolização de próstata no rol "por meio da criação de um código TUSS". Isso é juridicamente incorreto: a terminologia unificada da saúde suplementar é padrão de troca de informação entre operadoras e prestadores, e não cria cobertura obrigatória. Quem levar essa afirmação à petição terá o argumento desmontado, e com razão. Não use essas fontes.

Por que essa distinção decide parte do caso. Entre os requisitos fixados na tese do Supremo está a inexistência de negativa expressa da agência, e também a inexistência de pendência de análise. Para este procedimento não localizamos negativa. É diferença substancial em relação a outros artigos deste conjunto, em que a recusa existe e precisa ser enfrentada.

Mas a afirmação precisa de uma diligência antes de ir para a peça. Não confirmamos que não haja proposta de atualização pendente de análise, e o requisito fala das duas coisas. O caminho é o pedido de acesso à informação dirigido à agência, perguntando se existe proposta em curso e se houve recomendação de não incorporação. A resposta oficial vira documento.

Some as duas peças. A técnica está expressamente aprovada por resolução vigente do Conselho Federal de Medicina, e os agentes embolizantes são produtos regularizados. A negativa fundada em caráter experimental, que é a defesa mais comum neste tema, não se sustenta. Isso não resolve a questão do rol, mas elimina a tese subsidiária da operadora, e elimina bem.

Por que isso importa tanto. A peça padrão de defesa das operadoras neste tema é o parecer de 2014 da sociedade de urologia, e ele ainda circula. A nota de 2025 o supera pela própria entidade que o escreveu. Junte as duas, na ordem cronológica, e deixe a operadora sustentar uma posição que a própria especialidade abandonou.

Ressalvas declaradas: o texto de 2014 foi lido em reprodução em site de terceiro, e não no acervo da própria sociedade; e, na nota de 2025, a leitura automatizada não devolveu a lista nominal completa das modalidades reconhecidas. Confirme que a embolização está nominalmente entre elas antes de juntar.

O ponto fraco, dito por nós, e o que ele significa. O risco de retratamento é mais de três vezes maior do que o da cirurgia convencional, e essa é a única estimativa do conjunto com certeza moderada. A operadora citará esse número, e citará também a recomendação da associação americana de urologia, de 2021, no sentido de que o procedimento "is not recommended outside the context of clinical trials", classificada pela própria associação como opinião de especialistas, e não como recomendação baseada em evidência.

As respostas são três, e devem vir na inicial. A primeira: opinião de especialistas é o nível mais baixo de recomendação, e a própria associação assim a classificou. A segunda: a recomendação é de 2021 e foi revista em 2026, em sentido menos restritivo, embora a redação atualizada seja paráfrase que não certificamos e que precisa ser conferida no texto oficial. A terceira, e a mais importante: o critério de cobertura no Brasil não é a diretriz de uma associação estrangeira, e aqui existe resolução vigente do Conselho Federal de Medicina aprovando o procedimento, além da mudança de posição da sociedade brasileira da especialidade.

E o dado favorável não deve ser omitido nem exagerado: a redução de distúrbios ejaculatórios é real, com risco relativo de 0,51, mas com certeza baixa. Ela é a razão pela qual muitos pacientes escolhem este procedimento, e precisa estar registrada no relatório médico para ser considerada.

Onde este caso se ganha ou se perde, em uma frase. No terceiro requisito. Não é tese genérica: é prova médica sob medida. O relatório precisa dizer, com nome e número, por que a cirurgia convencional não é adequada para aquele paciente: anticoagulação que não pode ser suspensa, risco anestésico proibitivo, comorbidade descompensada, próstata de volume que dificulta a técnica convencional, ou recusa fundamentada com preservação da função ejaculatória. Sem isso, o pedido cai nesse ponto, e cai cedo.

Preclusão da prova documental. Em ação sobre negativa de procedimento intervencionista, os documentos que decidiriam a controvérsia estão com a operadora: o parecer da auditoria que analisou o pedido, o protocolo interno aplicado, a data de cada movimentação e, quando a negativa invoca existência de alternativa já coberta, a demonstração de qual alternativa supriria a mesma finalidade naquele paciente. Se ela contesta sem juntar o que está em seu poder e lhe seria favorável se existisse no sentido que alega, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento preexistente é a contestação, e não a fase seguinte.

Jurisprudência: declaramos o que não encontramos. Não localizamos, nos portais oficiais dos tribunais nem nas fontes institucionais admitidas, nenhuma decisão sobre negativa de embolização de próstata com identificação completa. Descartamos agregadores privados com números mascarados e textos de escritórios sem identificação processual.

Uma condição que vem antes de todas as outras. O relatório precisa refletir o que efetivamente ocorreu com aquele paciente. Nenhum item deste texto deve ser incluído em um laudo se não for clinicamente verdadeiro. O que está descrito aqui é o que a norma exige que o documento enderece, e não o que ele deva concluir. Documento que afirma o que não aconteceu não ajuda o paciente: expõe o médico e compromete o caso.