Existe uma negativa que não parece negativa: o beneficiário gasta cinco mil e recebe seiscentos. Não houve recusa, houve pagamento, e pagamento é a forma mais eficiente de encerrar a discussão, porque ninguém questiona o que foi deferido. A pergunta certa não é se havia direito ao reembolso, é de onde saiu aquele número. Este artigo mostra o que a lei pressupõe quando fala em relação de preços do produto, o que a agência reguladora diz sobre a tabela, o pedido que muda a discussão de lugar, e o caminho que faz a tabela sair de cena.
O reembolso que chega e não resolve
Existe uma negativa que não se apresenta como negativa e por isso quase nunca vira processo: o beneficiário gasta cinco mil reais em uma cirurgia, pede o reembolso, e recebe seiscentos. Não houve recusa. Houve pagamento. E o pagamento é a forma mais eficiente de encerrar a discussão, porque ninguém questiona o que foi deferido.
A pergunta certa aqui não é se havia direito ao reembolso. É de onde saiu aquele número.
O que a lei diz sobre o cálculo, e o que ela pressupõe
"VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada"
Fonte: texto compilado da Lei 9.656/1998, Presidência da República.Leia a expressão que fixa o valor: "de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto". A lei não autoriza qualquer critério. Ela remete a uma relação de preços do produto contratado. Isso pressupõe que exista uma relação, que ela seja do produto, e que o beneficiário possa conhecê-la. Um múltiplo interno, aplicado sobre uma tabela que o contrato não nomeia e que ninguém consegue localizar, não é a relação de preços de que a lei fala: é um número.
O que a agência reguladora diz sobre a tabela
"A tabela usada para calcular esse reembolso deve ser fácil de encontrar. E se você tiver dúvidas, a empresa do plano de saúde deve te ajudar a entender." E ainda: "O contrato deve ter todas as informações para que o beneficiário possa calcular o valor que irá receber."
Fonte: cartilha publicada no portal oficial da ANS. Ressalva declarada: é documento orientativo, e não normativo. Ela não cita artigos nem resoluções, e serve como prova do entendimento da agência, não como fundamento normativo autônomo.O que fazer com um documento orientativo. Ele não substitui norma, e não vamos apresentá-lo como se substituísse. O seu valor é outro, e é considerável: prova qual é o entendimento da agência reguladora sobre o dever de transparência do cálculo. Em uma discussão sobre informação adequada em contrato de consumo, isso pesa, especialmente quando a operadora sustenta que a fórmula é confidencial ou que não precisa demonstrá-la.
Um documento que existe, que é o mais importante do tema, e que não conseguimos ler. A ANS publica, entre os seus documentos técnicos, o "Entendimento sobre reembolso aprovado na 599ª Reunião Ordinária de Diretoria Colegiada", cuja descrição oficial anuncia três conteúdos: regras gerais sobre reembolso, aspectos específicos de instrumentador, anestesia e auxiliar, e orientações para a condução das demandas de reembolso na atividade de fiscalização.
O arquivo publicado é uma digitalização sem camada de texto, e não foi possível transcrever o seu conteúdo. Registramos a existência e o título, que são verificáveis, e declaramos que não lemos o teor. É o documento que provavelmente responde, com autoridade administrativa, à pergunta sobre o dever de informar a fórmula do reembolso, e vale requisitá-lo à agência antes de discutir esse ponto em juízo.
O pedido que muda a discussão de lugar
Contra um reembolso a menor, a pretensão mais forte não é, de saída, a condenação a pagar a diferença. É a exibição da memória de cálculo, e por uma razão simples: enquanto o critério não é conhecido, não há como demonstrar que ele foi mal aplicado.
| Requerimento | O que ele obriga a operadora a fazer |
|---|---|
| Exibição da tabela de referência efetivamente aplicada, com identificação e data de vigência | Nomear o critério. Enquanto ele não tem nome, não pode ser conferido nem contestado |
| Demonstração do múltiplo ou fator aplicado sobre essa tabela | Expor a operação aritmética, item por item, e não apenas o resultado |
| Indicação da cláusula contratual que prevê esse critério | Ligar o número ao contrato, que é onde a informação deveria estar |
| Extrato de todos os reembolsos pagos ao beneficiário, com a memória de cada um | Permitir aferir coerência interna, porque critério que varia sem explicação não é critério |
| Comprovação de que a regra de cálculo foi informada antes da contratação | Enfrentar o ponto de informação adequada, que é onde a discussão realmente se decide |
Preclusão da prova documental. Em ação de reembolso, os documentos decisivos estão quase todos com a operadora: a tabela de referência aplicada, o múltiplo utilizado, a memória de cálculo do valor pago, a relação de prestadores credenciados na especialidade e na região na data do atendimento, e o registro do pedido do beneficiário com as datas. Se ela contesta afirmando que a rede era suficiente e que o cálculo seguiu o contrato, e não junta nenhum desses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se confirmassem o alegado, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de produzir prova documental preexistente é a contestação, na forma do art. 434 do Código de Processo Civil.
Aqui a preclusão tem um efeito particularmente forte. Todos os documentos acima existem, e todos estão com a operadora. Se ela contesta afirmando que o cálculo seguiu o contrato e não junta a tabela, o múltiplo e a memória, ela deixa de produzir prova documental que lhe seria favorável se o alegado fosse verdadeiro, no momento em que a lei manda produzi-la. E o resultado prático é que o valor devido passa a ser aferido pelo que consta dos autos, que é a nota fiscal.
Quando a discussão sobre o valor deixa de existir
Há um caminho que dispensa toda a disputa aritmética acima, e ele vale a conferência antes de qualquer outra coisa: se o reembolso decorre de falha da operadora, e não de escolha do beneficiário, a extensão deixa de ser a da tabela.
| Como o caso é apresentado | Norma que incide | Extensão do reembolso |
|---|---|---|
| Livre escolha do beneficiário por médico fora da rede | Art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 | Limitado à tabela do produto, e é aí que nasce o valor irrisório |
| Falha da operadora: rede insuficiente, omissão na indicação de prestador ou descumprimento de prazo | Art. 10 da RN 566/2022 e a linha da omissão na indicação de prestador | Integral |
O enquadramento é a causa, e não um detalhe de redação. O mesmo atendimento, com a mesma nota fiscal, produz reembolso parcial ou integral conforme o que a inicial descreve: uma escolha do beneficiário, ou uma falha da operadora. E a diferença não se constrói com adjetivos, se constrói com o registro do que foi pedido à operadora, quando, e o que ela respondeu.
Descumpridos os prazos máximos de atendimento, a operadora deve reembolsar integralmente as despesas, "no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso", inclusive as despesas com transporte.
Fonte: texto da RN 566/2022 lido em reprodução do publicado, porque o portal da agência não pôde ser aberto para extração. Ressalva declarada: confira o art. 10 no texto oficial antes de citá-lo em petição.Repare em duas diferenças entre este artigo e o art. 12, VI, da lei. A primeira é a extensão: aqui o reembolso é integral, e não limitado a tabela. A segunda é o termo inicial do prazo: aqui os trinta dias correm da solicitação de reembolso, e não da entrega da documentação adequada, o que retira da operadora o expediente de pedir documentos em série para adiar a contagem.
A pergunta que reordena o caso. Antes de discutir o múltiplo aplicado, verifique se houve pedido à operadora, se ela respondeu, e em quanto tempo. Se o atendimento se deu fora da rede porque a operadora não indicou prestador, não respondeu, ou estourou o prazo máximo, o caso não é de reembolso a menor: é de reembolso integral, e a tabela sai da discussão.
Veja neste outro artigo: o quadro geral do reembolso fora da rede, com o que o STJ decidiu e o que está suspenso agora
Um dado de contexto que não pode faltar
Questão submetida a julgamento: "I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos."
Fonte: boletim oficial de precedentes do STJ e notícia oficial do Tribunal de 22/12/2025, que abriu prazo para amicus curiae.Isto muda a estratégia agora, e não quando a tese for firmada. A afetação determinou a suspensão de recurso especial e de agravo em recurso especial sobre o tema, em tramitação na origem e no próprio Tribunal. Quem planeja o caso contando com recurso ao STJ precisa saber que essa via está represada. E há uma consequência de redação: como o item I abrange expressamente a extensão do reembolso, o que hoje se decide sobre valor limitado a tabela está sob revisão.
A leitura prática é a de sempre em tema afetado: o caso precisa ser ganho nas instâncias ordinárias, com prova produzida, e não desenhado para subir.
Repare no item I da questão afetada: ele abrange expressamente a respectiva extensão do reembolso. Ou seja, é exatamente a discussão deste artigo que está sob revisão. Isso não paralisa o caso nas instâncias ordinárias, mas recomenda que ele seja construído com prova, e não apoiado na expectativa de uma tese futura.
O que reunir
| Documento | O que ele prova |
|---|---|
| O pedido feito à operadora, com data e número de protocolo | É o que transforma o caso de livre escolha em falha da operadora, e essa é a diferença entre reembolso parcial e integral |
| A resposta da operadora, ou a ausência dela, com o prazo decorrido | Liga o caso ao descumprimento de prazo e ao reembolso integral |
| A busca na rede credenciada, com prints datados, nomes e telefones | Prova a insuficiência ou a inexistência de prestador, que é a hipótese excepcional nomeada pelo STJ |
| Comprovante de pagamento efetivo, e não apenas a nota | O STJ exige desembolso prévio, e cessão de direitos não substitui esse requisito |
| Nota fiscal e recibo com discriminação por item | Permite discutir cada rubrica separadamente, em vez de aceitar um abatimento global |
| O contrato e o aditivo que descrevem a regra de cálculo do reembolso | É onde a fórmula deveria estar, e a sua ausência é o argumento central do reembolso a menor |
| O demonstrativo do reembolso pago, com a memória de cálculo | Sem ele não há como conferir o múltiplo aplicado, e é ele que a operadora costuma não entregar |
Os artigos deste grupo
| Artigo | Quando ir para ele |
|---|---|
| Reembolso de médico não credenciado | O quadro geral: quando há direito, o que o STJ exige e o que está suspenso agora |
| Reembolso a menor: como a operadora calcula | Quando o reembolso foi pago, mas em valor que não guarda relação com o gasto |
| Reembolso de tratamento oncológico | Quando o tratamento é oncológico, onde o prazo é menor e o caminho para o reembolso integral é outro |
Declaração de limite. Não localizamos, em fonte oficial que tivéssemos aberto e lido, decisão específica sobre inversão do ônus da prova quanto à demonstração da memória de cálculo do reembolso. Registramos a ausência de achado. O que existe, e citamos, é a orientação de que a questão da rede credenciada e os direitos do usuário sejam examinados à luz de cada plano específico, isto é, da respectiva relação contratual, o que pressupõe que a fórmula esteja no contrato, mas não é decisão sobre ônus da prova, e não a apresentamos como se fosse.
Perguntas frequentes
O plano pode reembolsar menos do que eu gastei?
Na hipótese de livre escolha de prestador fora da rede, a lei limita o reembolso à relação de preços praticados pelo respectivo produto, e o STJ tem validado essa limitação. O que a lei não autoriza é um critério que o beneficiário não pode conhecer nem conferir. A discussão, portanto, é menos sobre o direito de limitar e mais sobre a transparência do critério.
A operadora é obrigada a me mostrar como calculou?
A cartilha oficial da ANS afirma que a tabela usada para calcular o reembolso deve ser fácil de encontrar e que o contrato deve ter todas as informações para que o beneficiário possa calcular o valor que irá receber. É documento orientativo, e não normativo, mas prova o entendimento da agência. Em juízo, o caminho é requerer a exibição da tabela aplicada, do múltiplo e da memória de cálculo.
E se a operadora simplesmente não apresentar o cálculo?
Esses documentos existem e estão em poder dela. Se contesta afirmando que o cálculo seguiu o contrato e não os junta na contestação, deixa de produzir, no momento próprio, prova documental que lhe seria favorável se o alegado fosse verdadeiro. É a hipótese clássica de preclusão da prova documental.
Existe algum caso em que o reembolso é integral?
Sim, e vale conferir antes de discutir aritmética. Quando os prazos máximos de atendimento são descumpridos, a norma da ANS prevê reembolso integral em até trinta dias, contados da solicitação, inclusive despesas com transporte. E há decisões do STJ reconhecendo reembolso integral quando houve omissão da operadora na indicação de prestador da rede ou impossibilidade técnica de continuidade do tratamento.
Vale a pena discutir por um valor pequeno?
Depende menos do valor de um reembolso e mais da recorrência. Em tratamento continuado, o mesmo critério se repete a cada sessão, a cada consulta e a cada exame, e o que parece pequeno isoladamente costuma ser relevante no acumulado. Por isso vale pedir o extrato de todos os reembolsos pagos, com a memória de cada um.
Em resumo
O reembolso a menor é uma negativa que se disfarça de deferimento, e por isso raramente é questionada. A lei limita o reembolso à relação de preços praticados pelo respectivo produto, o que pressupõe uma relação existente, do produto, e conhecível pelo beneficiário. A cartilha oficial da ANS afirma que a tabela deve ser fácil de encontrar e que o contrato deve permitir o cálculo. A pretensão mais forte, portanto, não é de saída a diferença: é a exibição da memória de cálculo, e a preclusão da prova documental faz o resto. E antes de tudo isso vale a pergunta que pode encerrar a discussão: houve falha da operadora? Se houve, o reembolso é integral e a tabela sai de cena.