Reembolso de tratamento oncológico: a via curta passa pelo prazo, e não pelo artigo do reembolso

Repare no que a alínea faz e no que ela não faz. Ela impõe cobertura de antineoplásico oral, radioterapia e hemoterapia em plano com segmentação hospitalar. Não fixa prazo de reembolso, não define valor e não cria fórmula. Usá-la como fundamento de um pedido de reembolso é erro técnico que a contestação identifica de imediato, e que enfraquece o resto da petição por contágio. O regime do reembolso, em oncologia, é o geral.

O enquadramento é a causa, e não um detalhe de redação. O mesmo atendimento, com a mesma nota fiscal, produz reembolso parcial ou integral conforme o que a inicial descreve: uma escolha do beneficiário, ou uma falha da operadora. E a diferença não se constrói com adjetivos, se constrói com o registro do que foi pedido à operadora, quando, e o que ela respondeu.

Repare em duas diferenças entre este artigo e o art. 12, VI, da lei. A primeira é a extensão: aqui o reembolso é integral, e não limitado a tabela. A segunda é o termo inicial do prazo: aqui os trinta dias correm da solicitação de reembolso, e não da entrega da documentação adequada, o que retira da operadora o expediente de pedir documentos em série para adiar a contagem.

A cadeia é curta e ela evita a discussão mais difícil. Prazo de dez dias úteis descumprido, incide o art. 10 da mesma resolução, e o reembolso é integral, em trinta dias contados da solicitação, inclusive transporte. Note o que esse caminho dispensa: não passa pelo art. 12, VI, e portanto não fica preso ao limite de tabela; não depende de demonstrar insuficiência de rede; e não depende de caracterizar urgência. Depende de duas datas.

Ressalva declarada, e ela é séria: o texto do art. 3º da RN 566/2022 foi lido em reprodução do publicado, porque o portal da agência bloqueia a extração automatizada. Há ainda um inciso XVI, referente a tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos e hemoterapia, cujo prazo não conseguimos ler de forma confiável na fonte consultada. A numeração pareceu redundante, o que sugere erro de transcrição na reprodução. Antes de citar os incisos XV e XVI em petição, confira o texto no Diário Oficial.

A recomendação prática que mais muda resultado em oncologia. Faça o pedido à operadora por escrito e com protocolo, ainda que pareça inútil, e ainda que o tratamento já vá ser iniciado por conta própria. É esse protocolo, e a data dele, que depois separa o reembolso integral do reembolso de tabela. Quem começa o tratamento fora da rede sem nunca ter formalizado o pedido perde, antes de tudo, o marco de contagem.

Isto muda a estratégia agora, e não quando a tese for firmada. A afetação determinou a suspensão de recurso especial e de agravo em recurso especial sobre o tema, em tramitação na origem e no próprio Tribunal. Quem planeja o caso contando com recurso ao STJ precisa saber que essa via está represada. E há uma consequência de redação: como o item I abrange expressamente a extensão do reembolso, o que hoje se decide sobre valor limitado a tabela está sob revisão.

A leitura prática é a de sempre em tema afetado: o caso precisa ser ganho nas instâncias ordinárias, com prova produzida, e não desenhado para subir.

Declaração de limite. Não localizamos, em notícia oficial do Superior Tribunal de Justiça ou em informativo de jurisprudência do Tribunal, julgado cujo objeto seja especificamente oncológico e cuja questão seja o reembolso integral fora da rede por ausência de prestador credenciado.

O que existe, e é transponível por identidade de razão, são dois julgados de outras áreas: um da Terceira Turma, relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em 07/11/2023, em processo que corre em segredo de justiça, no qual se assentou que, "configurada a omissão da operadora na indicação de prestador de serviço de saúde da rede credenciada, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde"; e outro da Quarta Turma, relator Ministro Marco Buzzi, julgado em 19/10/2023, também em segredo de justiça, sobre impossibilidade técnica de continuidade do tratamento na rede. Registramos que não são precedentes oncológicos, em vez de apresentá-los como se fossem.

Preclusão da prova documental. Em ação de reembolso, os documentos decisivos estão quase todos com a operadora: a tabela de referência aplicada, o múltiplo utilizado, a memória de cálculo do valor pago, a relação de prestadores credenciados na especialidade e na região na data do atendimento, e o registro do pedido do beneficiário com as datas. Se ela contesta afirmando que a rede era suficiente e que o cálculo seguiu o contrato, e não junta nenhum desses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se confirmassem o alegado, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de produzir prova documental preexistente é a contestação, na forma do art. 434 do Código de Processo Civil.