Ribociclibe, palbociclibe e abemaciclibe são da mesma classe, tomados em casa, de uso contínuo e de custo alto. A operadora nega invocando exclusão domiciliar, ausência no rol e caráter experimental. Um acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro registra que o medicamento já está no rol da ANS, o que dispensa metade da discussão. Este artigo mostra três decisões pelo número do processo e o que reunir antes de pedir.
Os três nomes que chegam juntos, e por que
Ribociclibe, palbociclibe e abemaciclibe pertencem à mesma classe: são inibidores de CDK4/6, tomados por via oral, usados no câncer de mama avançado ou metastático com receptor hormonal positivo e HER2 negativo. Costumam ser prescritos em combinação com um bloqueador hormonal, como o fulvestranto.
São medicamentos de uso contínuo, tomados em casa, e de custo mensal alto. Essa combinação explica por que concentram tanta negativa: a operadora invoca a exclusão de medicamento de uso domiciliar, a ausência no rol e, com frequência, o caráter experimental. Se é o seu caso, vale entender o que a lei garante quando o plano nega tratamento de câncer antes de pagar do próprio bolso.
O caso da recidiva, e a alegação de caráter experimental
A situação: "A autora foi diagnosticada com recidiva de câncer de mama e teve prescrito tratamento quimioterápico com abemaciclibe, cuja cobertura foi negada pela operadora sob alegação de ausência de previsão contratual, ante o caráter experimental e não inclusão no rol da ANS."
Sobre a necessidade de perícia, que a operadora pedia: "A produção de prova pericial é desnecessária diante do laudo médico e da prescrição do fármaco constantes dos autos, não se havendo de falar em nulidade da sentença."
Sobre o caráter experimental: "O medicamento abemaciclibe possui registro na ANVISA e indicação para tratamento de câncer de mama avançado ou metastático."
E sobre a cláusula contratual: "O rol da ANS não é taxativo, devendo-se interpretar as cláusulas contratuais de modo mais favorável ao consumidor, sendo, portanto, abusiva a recusa de cobertura do medicamento prescrito pelo médico assistente, conforme entendimento consolidado na jurisprudência e nas Súmulas 211 e 340 do TJRJ."
Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde configura dano moral indenizável."
O detalhe que muda a petição: o medicamento entrou no rol
A operadora opôs embargos de declaração naquele processo, alegando omissão quanto à decisão do Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265. Os embargos foram desprovidos, e a ementa deles traz a informação mais útil deste artigo.
A ementa registra, entre os fundamentos: "PREVISÃO NO ROL DA ANS." E no corpo: "Medicamento pleiteado que se encontra no rol da ANS de Procedimentos e Eventos em Saúde. RN ANS nº 465/2021, com as alterações promovidas pela RN ANS nº 660/2025."
Fonte: acórdão em embargos de declaração. A informação sobre a inclusão no rol é a que consta daquela decisão, com a indicação da norma que promoveu a alteração. O rol muda periodicamente, e cada caso deve conferir a situação na data do pedido.Por que isso importa tanto. Se o medicamento está no rol, a discussão sobre taxatividade nem precisa começar. A operadora perde o argumento mais usado e fica com a diretriz de utilização ou com a exclusão domiciliar, que são terrenos bem mais estreitos. Uma petição que começa afirmando que o rol é exemplificativo está gastando energia num debate que, nesse caso específico, não é mais necessário. Conferir a inclusão no rol na data do pedido é o primeiro passo, e leva minutos.
O ribociclibe e a diretriz de utilização
O pedido era para que a operadora "autorize e custeie integralmente seu tratamento com os medicamentos Fulvestranto (Faslodex®) e Ribociclibe (Kisqali®), por prazo indeterminado, como única alternativa terapêutica capaz de conter o avanço da enfermidade de que é portadora."
Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento oncológico prescrito por médico assistente quando demonstrada urgência, gravidade do quadro clínico e registro dos medicamentos na ANVISA, ainda que nem todos constem expressamente do rol da ANS. 2. A prescrição médica, aliada à documentação clínica e à ausência de alternativas terapêuticas adequadas, evidencia a probabilidade do direito e o perigo de dano exigidos pelo art. 300 do CPC. 3. A decisão concessiva de tutela de urgência somente pode ser reformada quando teratológica, ilegal ou contrária às provas dos autos, conforme Súmula 59 do TJRJ."
Repare na expressão "ainda que nem todos constem expressamente do rol". Ela descreve exatamente a situação real de quem faz terapia combinada: um dos medicamentos está listado, o outro não, e a operadora autoriza só um. O pedido precisa ser da combinação, com o relatório explicando por que a eficácia depende dos dois juntos. Pedido fatiado gera autorização fatiada.
A decisão de origem fixou a urgência e a multa: "DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA, com arrimo no art. 300 do Código de Processo Civil, para determinar que o réu autorize e custeie os medicamentos e tratamentos prescritos pela médica assistente do autor," "no prazo de 24h, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais)."
E o acórdão fecha a discussão sobre o dispositivo aplicável: "O fornecimento de medicamento para tratamento antineoplásico é de cobertura obrigatória, nos termos dos arts. 10, VI, e 12, I, "c", e II, "g", da Lei nº 9.656/98."
Veja neste outro artigo: os três dispositivos da Lei 9.656/1998 que obrigam o plano a cobrir o antineoplásico
O que reunir antes de pedir
| Documento | Para que serve |
|---|---|
| Laudo de imuno-histoquímica com receptor hormonal e status HER2 | É o que liga a paciente à indicação registrada. Sem ele, a auditoria tem argumento técnico real |
| Relatório dizendo se é primeira linha ou recidiva | Muda a indicação e o argumento. No caso da Sexta Câmara, era recidiva |
| Consulta ao rol da ANS na data do pedido | Se o medicamento estiver listado, a discussão de taxatividade se torna desnecessária |
| Registro na ANVISA, impresso e datado | Afasta a alegação de tratamento experimental, que foi levantada nos casos citados |
| Justificativa da combinação, quando houver mais de um fármaco | Evita a autorização fatiada, que é o desfecho mais comum quando só um dos medicamentos está listado |
| Negativa por escrito, com o motivo | Fixa o argumento da operadora e impede que ele mude na contestação |
Preclusão da prova documental. A operadora tem em mãos o parecer da auditoria médica que embasou a recusa, o protocolo interno aplicado, o registro das solicitações com data e hora, a relação de prestadores aptos na região e o histórico de autorizações anteriores do mesmo beneficiário. Se ela contesta afirmando que a negativa foi técnica, que o caso não preenchia a diretriz ou que havia alternativa adequada na rede, e não junta esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se confirmassem o alegado, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento preexistente é a contestação, e a omissão precisa ser alegada expressamente na réplica, com pedido de que seja valorada.
Aqui a preclusão tem alvo duplo. Se a operadora alega caráter experimental, precisa juntar o parecer técnico que fundamentou essa classificação. Se alega ausência no rol, precisa indicar a versão do rol e a data em que aplicou o critério. Contestação que sustenta as duas coisas sem juntar nenhum dos dois documentos não cumpriu o ônus, e isso se alega expressamente na réplica.
| Item | Por que decide |
|---|---|
| Diagnóstico com CID, tipo histológico e estadiamento | É o que liga o caso à indicação registrada e ao critério da diretriz |
| Quais tratamentos convencionais já foram usados, com dose e duração | É o primeiro dos dois critérios do acórdão do STJ sobre diretriz de utilização, e a ausência é a causa mais comum de negativa mantida |
| O motivo do descarte de cada alternativa | Falha de resposta, progressão, intolerância e contraindicação pesam de forma diferente |
| A literatura que sustenta a indicação | É o segundo critério: comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências |
| Registro do medicamento na ANVISA, com o número | Separa o uso fora de bula do tratamento experimental, que é a defesa padrão |
| Urgência, e o que acontece se houver demora | É o que sustenta a tutela de urgência do art. 300 do Código de Processo Civil |
Para o médico assistente: veja também o que o relatório médico precisa conter para que a negativa seja analisada, com o roteiro por tipo de pedido.
| Verbete | Texto |
|---|---|
| Súmula 339 | "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." |
| Súmula 337 | "A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa." |
| Súmula 340 | "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." |
| Súmula 211 | "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." |
| Súmula 210 | "Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade." |
| Súmula 59 | "Somente se reforma a decisão concessiva ou não, da tutela de urgência, cautelar ou antecipatória, se teratológica, contrária à lei, notadamente no que diz respeito à probabilidade do direito invocado, ou à prova dos autos." Redação revisada, com acórdão publicado em 14/07/2017. |
| Súmula 343 | "A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação." |
Vale registrar uma imprecisão que aparece com frequência e que o escritório prefere não repetir. A Súmula 337 fala de recusa de internação em urgência. A Súmula 339 fala de recusa de autorizar a cobertura financeira de tratamento. Em caso de medicamento negado, o verbete que se aplica é o 339. As duas levam ao mesmo resultado, e por isso a troca costuma passar sem consequência, mas quando a operadora ataca o dano moral, ela ataca o enquadramento. E há uma ressalva que vale para as duas: desde o Tema 1.365 do STJ, a simples recusa não gera dano moral presumido, e o pedido precisa descrever o dano concreto, como explicado em dano moral pela negativa do plano depois do Tema 1.365.
Os pontos fracos, ditos por nós
Cinco fragilidades, ditas antes de qualquer decisão sobre processar.
A primeira é que o rol muda. A informação de que o abemaciclibe consta do rol vem de um acórdão específico, com indicação da norma que promoveu a alteração. Isso não se estende automaticamente aos outros dois medicamentos nem a todas as indicações. Cada caso precisa conferir a situação na data do pedido, e o artigo não substitui essa conferência.
A segunda é o marcador. A indicação registrada é para câncer de mama avançado ou metastático com receptor hormonal positivo e HER2 negativo. Quando o laudo de imuno-histoquímica não traz esses dados, ou traz resultado diferente, a auditoria tem argumento técnico real, e a discussão passa a ser de uso fora de bula.
A terceira é a autorização fatiada. Em terapia combinada, é comum a operadora autorizar o medicamento que está no rol e negar o outro. Do ponto de vista clínico isso pode inviabilizar o tratamento inteiro, e o relatório precisa dizer isso expressamente, porque o juízo não presume.
A quarta é que boa parte dessas decisões é de tutela de urgência. Três dos processos citados são agravos de instrumento contra liminares deferidas. São decisões sólidas e mantidas por unanimidade, e ainda assim é cognição sumária, com o mérito pendente.
A quinta é sobre valores e sobre o tempo. A multa fixada em um dos casos foi de R$ 1.000,00 por dia limitada a R$ 10.000,00, o que em medicamento de alto custo pode ser menos do que o valor do próprio tratamento. E, no nosso escritório, pedido de dano moral só é formulado quando há gratuidade de justiça deferida.
Dez artigos sobre diretriz de utilização e tratamento oncológico
Depois que a Lei 14.454/2022 esvaziou a discussão sobre o rol ser taxativo ou exemplificativo, a negativa mudou de argumento. Hoje ela costuma vir escrita como não preenchimento da diretriz de utilização, como uso fora de bula ou como ausência de previsão contratual. Reunimos dez artigos porque a resposta muda conforme o argumento usado para recusar.
| Artigo | O que ele resolve |
|---|---|
| A diretriz de utilização não é o rol | O acórdão do STJ que chama a diretriz de mero elemento organizador |
| Seu caso não preenche a diretriz: o que se prova então | Os dois critérios do acórdão transformados em roteiro de prova |
| Medicamento oncológico negado: a exceção está na lei | Art. 10, VI, e art. 12 da Lei 9.656/1998, e a divergência entre as Câmaras |
| Uso off label no câncer não é tratamento experimental | A distinção que afasta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998 |
| PET-CT negado pelo plano: a diretriz nº 60 | O exame oncológico com mais decisões e nenhuma cobertura no acervo |
| PET-PSMA e Lutécio-177 no câncer de próstata | Medicina nuclear, reembolso integral e a rede que não tem o serviço |
| Imunoterapia negada e o Tema 990 que não se aplica | Pembrolizumabe, nivolumabe e o argumento que a operadora repete |
| Câncer de mama: ribociclibe, palbociclibe e abemaciclibe | Os inibidores de CDK4/6 e a alegação de caráter experimental |
| A clínica saiu da rede no meio da quimioterapia | O art. 17, §1º, da Lei 9.656/1998 e a notificação que não houve |
| A multa que a operadora aprendeu a pagar | A escalada das astreintes e a medida executiva atípica do art. 139, IV |
O escritório mantém uma página própria sobre tratamento oncológico negado pelo plano de saúde, com o que a lei prevê, o que costuma ser exigido em cada tipo de pedido e como funciona a tutela de urgência nesses casos. Atendimento de segunda a sexta, das 8h às 20h, e em regime de 24 horas para urgência e emergência de liberação de cirurgia.
Perguntas frequentes
O plano é obrigado a cobrir abemaciclibe, ribociclibe ou palbociclibe?
Nos julgamentos do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro citados neste artigo, a obrigação foi reconhecida nos três casos. Na Apelação Cível 0828640-32.2024.8.19.0002, a tese foi de que é abusiva a recusa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
O plano disse que é tratamento experimental. Procede?
Naquele mesmo processo, o Tribunal respondeu que o medicamento abemaciclibe possui registro na ANVISA e indicação para tratamento de câncer de mama avançado ou metastático. Registro sanitário e indicação registrada são o que afasta a alegação de experimentalidade.
Esses medicamentos estão no rol da ANS?
Nos embargos de declaração da Apelação Cível 0828640-32.2024.8.19.0002, o Tribunal registrou que o medicamento pleiteado se encontra no rol da ANS, conforme a Resolução Normativa nº 465/2021 com as alterações promovidas pela Resolução Normativa nº 660/2025. O rol muda periodicamente, e a situação deve ser conferida na data do pedido.
Se o medicamento está no rol, a discussão fica mais fácil?
Fica bem mais simples, porque a defesa mais usada, a de ausência no rol, deixa de existir. Restam à operadora a diretriz de utilização e a exclusão de uso domiciliar, que são terrenos mais estreitos. Conferir a inclusão antes de redigir a petição evita gastar energia num debate desnecessário.
O plano exigiu perícia antes de decidir. Isso é obrigatório?
Na Apelação Cível 0828640-32.2024.8.19.0002, o Tribunal registrou que a produção de prova pericial é desnecessária diante do laudo médico e da prescrição do fármaco constantes dos autos, não se havendo de falar em nulidade da sentença. Depende do caso, mas laudo e prescrição bem feitos dispensam a perícia com frequência.
Autorizaram um dos medicamentos e negaram o outro. O que fazer?
O pedido precisa ser da combinação, e o relatório médico precisa explicar por que a eficácia depende dos dois juntos. No Agravo de Instrumento 0088077-09.2025.8.19.0000, a tese reconheceu o dever de custeio do tratamento ainda que nem todos os medicamentos constem expressamente do rol da ANS.
Preciso do laudo de imuno-histoquímica?
É altamente recomendável. A indicação registrada desses medicamentos é para câncer de mama avançado ou metastático com receptor hormonal positivo e HER2 negativo, e é o laudo que liga a paciente a essa indicação. Sem ele, a auditoria tem argumento técnico real.
A operadora pode recorrer da liminar?
Pode, por agravo de instrumento, e foi o que ocorreu em três dos processos citados. A Súmula 59 do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro estabelece que somente se reforma a decisão concessiva ou não da antecipação de tutela se teratológica, contrária à lei ou à evidente prova dos autos.
Qual multa costuma ser fixada?
No Agravo de Instrumento 0082527-33.2025.8.19.0000, a decisão de origem determinou o cumprimento no prazo de 24 horas sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 10.000,00. Em medicamento de alto custo, esse teto pode ser inferior ao valor do próprio tratamento, e tratamos da escalada da multa em artigo próprio do nosso blog.
Dá para pedir liminar?
É o caminho usual, e três das decisões citadas neste artigo nasceram de tutelas de urgência mantidas em segundo grau. O relatório médico precisa descrever a progressão da doença e o que acontece com a interrupção do uso contínuo. O escritório atende urgência e emergência para liberação de tratamento em regime de 24 horas.
Em resumo
Ribociclibe, palbociclibe e abemaciclibe são inibidores de CDK4/6, de uso oral contínuo, no câncer de mama avançado ou metastático com receptor hormonal positivo e HER2 negativo. Na Apelação Cível 0828640-32.2024.8.19.0002, a Sexta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro manteve a condenação em caso de recidiva, afastou a alegação de caráter experimental por existir registro na ANVISA e dispensou a perícia diante do laudo e da prescrição. E, nos embargos de declaração daquele mesmo processo, registrou que o medicamento se encontra no rol da ANS, pela RN 465/2021 com as alterações da RN 660/2025, o que torna desnecessária a discussão sobre taxatividade. No Agravo de Instrumento 0088077-09.2025.8.19.0000, a Oitava Câmara reconheceu o dever de custear a combinação de fulvestranto e ribociclibe ainda que nem todos os medicamentos constem expressamente do rol. No Agravo de Instrumento 0082527-33.2025.8.19.0000, a Nona Câmara fundou a cobertura nos arts. 10, VI, e 12, I, "c", e II, "g", da Lei 9.656/1998. Cinco avisos honestos: o rol muda e precisa ser conferido na data, o marcador molecular é decisivo, a autorização fatiada é risco real em terapia combinada, boa parte das decisões é de cognição sumária, e o teto da multa pode ser menor que o custo do tratamento.
Henrique Machado
Advogado · OAB/RJ 252.553
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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: acórdãos e decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro e acórdão do Superior Tribunal de Justiça lidos nos documentos enviados pelo escritório, identificados no corpo do artigo pelo número do processo, pela câmara ou turma, pelo relator e pela data de assinatura ou de julgamento quando constam da peça. Lei 9.656/1998, Lei 14.454/2022, Código de Defesa do Consumidor e Código de Processo Civil, nos dispositivos indicados. Os textos dos verbetes do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro foram transcritos das próprias decisões, e cada um deles aparece em mais de uma delas. Os valores de condenação foram lidos no dispositivo ou na ementa de cada decisão, e não calculados por média.