Para a liminar basta o relatório do médico assistente. Para o mérito, quem decide é o perito, e ele corta para os dois lados: derruba pedidos e derruba também sentenças já favoráveis. Este artigo mostra os quatro papéis que a perícia cumpre no processo de home care, os sete quesitos que decidem, e o ponto mais contraintuitivo do tema, que é por que resistir à perícia pedida pela operadora costuma custar caro ao paciente.
A peça que decide o mérito, e que corta para os dois lados
Para a liminar, basta o relatório do médico assistente: é o que diz a Súmula 210 do TJRJ. Para o mérito, quem costuma decidir é o perito. E aqui está o fato que quem entra com a ação precisa conhecer antes de entrar: a perícia não é uma formalidade favorável ao paciente. Ela derruba pedidos, e derruba também sentenças já favoráveis.
Na base de acórdãos do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro que analisamos, a perícia aparece em quatro papéis distintos, e vale conhecer os quatro, porque a estratégia muda conforme o papel que ela vai cumprir no seu caso.
| Papel | O que acontece |
|---|---|
| Confirma o pedido | Sustenta a condenação e neutraliza a tabela de pontuação da operadora |
| Derruba o pedido | Conclui que o quadro comporta cuidador, e a ação é julgada improcedente |
| Falta, e anula a sentença | Sentença favorável ao paciente é desfeita anos depois, por cerceamento de defesa |
| Ficou superada pelos fatos | O quadro piorou depois dela, e há caminho para refazê-la no mesmo processo |
Como esta pesquisa foi feita, e o que ela não é. Os acórdãos deste artigo vêm de uma base de inteiro teor do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro com 249 números de processo distintos. Toda decisão citada traz o número, para que o senhor ou o seu advogado possam conferir. Onde a câmara e o relator não puderam ser confirmados no próprio texto, eles foram omitidos, porque atribuir um acórdão ao desembargador errado é pior do que não nomear ninguém. Não há caso do escritório aqui: é pesquisa de jurisprudência pública.
Quando a perícia confirma, ela vence a tabela da operadora
"Perícia médica realizada no curso da demanda que, no entanto, concluiu pela necessidade urgente da manutenção da internação domiciliar 24 horas. Tabela ABEMID que não pode se sobrepor à indicação do tratamento feita pelo médico assistente. Avaliações divergentes com base em tabelas de pontos que devem ser analisadas em conjunto com os demais elementos probatórios. Manutenção da sentença que confirmou a decisão antecipatória de tutela. [...] Desprovimento de ambos os recursos."
Fonte: inteiro teor do acórdão.Da ementa: "Laudo pericial conclusivo atestando a elegibilidade do autor para internação domiciliar de alta complexidade, com necessidade de cuidados de enfermagem contínuos."
Fonte: inteiro teor do acórdão.Repare no que o perito escreveu no segundo caso, porque é o modelo do laudo que ganha. Ele não disse apenas que o paciente "precisa de home care". Disse duas coisas: que ele é elegível e em qual grau de complexidade, e que necessita de cuidados de enfermagem contínuos. Elegibilidade, complexidade e continuidade. São as três palavras que os quesitos devem perseguir.
Quando a perícia derruba, ela derruba tudo
"Laudo pericial, no entanto, conclusivo no sentido de descabimento do serviço solicitado, sendo necessário, apenas, a presença de cuidador especializado. Ainda que inexistente previsão no contrato, verifica-se que a parte ré disponibilizou esse serviço, mediante coparticipação do usuário, em estrita observância ao disposto no art. 13 da Resolução Normativa 465 da ANS. Ausência de falha na prestação do serviço, impondo a reforma da sentença, com a improcedência da pretensão inicial."
Fonte: inteiro teor do acórdão. A sentença havia condenado a operadora a fornecer o serviço e a pagar R$ 8.000,00 de dano moral. Tudo caiu.O acórdão vai além do resultado e explica onde estava o erro da petição, e a frase merece ser lida por quem redige: o autor "fundamentou a sua pretensão tendo como base o conteúdo da prescrição médica, onde constou a indicação inicial de pedido de home care, [...] o que, d.v., se mostrou equivocado".
Quando a perícia falta, a vitória é provisória
Este é o ponto mais contraintuitivo do artigo, e o mais importante para quem litiga: opor-se à perícia requerida pela operadora costuma prejudicar o paciente. Duas sentenças favoráveis foram anuladas exatamente por isso.
"Alegação do réu apelante de que o autor, menor portador de adrenoleucodistrofia, não necessita de serviço de enfermagem, mas da assistência de meros cuidadores. Art. 373, I e II, do CPC. Art. 156 do CPC. Indeferimento do pedido do réu de produção de prova pericial que se revela descabido. Realização de prova pericial médica imprescindível para o deslinde da controvérsia. Recurso conhecido e provido para anular a sentença."
Fonte: inteiro teor do acórdão.Sentença que determinara o tratamento domiciliar e fixara dano moral em R$ 7.000,00, anulada: "Preliminar de cerceamento de defesa que merece acolhimento. [...] Julgado proferido prematuramente, sem a devida instrução processual, baseando-se exclusivamente em laudos médicos apresentados pelo autor, os quais não demonstram, prima facie, a necessidade de tratamento de caráter hospitalar do segurado. Realização de perícia médica que se impunha para aferir se o paciente carece de meros cuidadores ou de tratamento domiciliar com profissionais de saúde. Feito instruído de forma deficiente. Anulação da sentença que se impõe."
Fonte: inteiro teor do acórdão.Some o custo das duas anulações e o quadro fica claro. Em um caso, um menor com doença degenerativa rara voltou à estaca zero. No outro, o dano moral de R$ 7.000,00 já fixado foi desfeito. Nos dois, o que estava em jogo não era o mérito: era instrução. E, nos dois, a liminar continuava valendo durante todo esse tempo, pela Súmula 59 do TJRJ. Ou seja: concordar com a perícia não tira o serviço do paciente e blinda a sentença que vier depois. Resistir a ela mantém o serviço pelo mesmo tempo e entrega à operadora um fundamento de anulação para usar anos adiante.
Quando a perícia foi contrária, mas o quadro piorou
Esta é a saída de emergência do tema, e quase ninguém a usa.
"Home care. Prova pericial. Autor não elegível para internação domiciliar. Fato superveniente. Nova condição e nova prescrição médica. Anulação da sentença. Nova perícia. O fato superveniente apto a influir na solução da lide pode ser alegado pela parte mesmo após conclusão da fase probatória. Provimento do recurso do autor."
Fonte: inteiro teor do acórdão.Em doença progressiva, essa é a regra mais útil que existe no assunto. A perícia retrata um momento. Quando o paciente piora depois dela, não é preciso recomeçar com outra ação: o fato superveniente e a nova prescrição podem ser alegados naquele mesmo processo, ainda que encerrada a fase probatória, e o resultado pode ser a anulação da sentença para nova perícia. Quem recebe laudo desfavorável em caso de doença neurodegenerativa deve guardar esta decisão e o relatório de evolução.
No caso contra o poder público, a avaliação vem antes
Quando o réu é o Município ou o Estado, há uma peça que antecede a perícia judicial e às vezes a substitui: o relatório da Câmara Técnica Multidisciplinar, produzido em visita domiciliar.
"Relatório da Equipe da Câmara Técnica Multidisciplinar, que realizou visita domiciliar à agravante, constatando ausência de justificativa, do ponto de vista clínico, para tratamentos na modalidade home care. [...] Não necessita dos cuidados de técnico de enfermagem, da visita de enfermeiro, tampouco de nutricionista e fonoaudiólogo, sendo necessários os cuidados rotineiros [...] diante da ausência de procedimentos complexos ou invasivos. Necessidade de dilação probatória, em especial prova pericial médica, submetida ao contraditório." Recurso desprovido.
Fonte: inteiro teor do acórdão.Os quesitos que faltam na maioria das perícias
A qualidade do laudo depende menos do perito do que dos quesitos. Estes são os que, lidos os acórdãos acima, decidem:
- O periciando é elegível para internação domiciliar, e em que grau de complexidade? É a pergunta que o laudo vencedor respondeu na Apelação 0035076-77.2019.8.19.0014.
- Quais procedimentos ele necessita, com que frequência diária? Aspiração, oxigenoterapia, medicação por via venosa, manejo de sonda vesical, gastrostomia, curativo de lesão por pressão.
- Esses procedimentos exigem profissional de enfermagem, ou podem ser executados por cuidador treinado? É a pergunta que os dois acórdãos de anulação disseram ser imprescindível.
- Quantas horas diárias de assistência são necessárias, e por quê? O perito precisa justificar 12 ou 24 horas com risco concreto, e não com dependência.
- Sem o serviço, há risco de reinternação ou de agravamento? É o que qualifica o regime como substitutivo da internação hospitalar.
- A doença é progressiva? Qual a expectativa de evolução? Protege contra futura tentativa de redução do serviço.
- A avaliação interna da operadora corresponde ao quadro encontrado hoje? Coloca a tabela de pontuação sob o crivo do perito, em vez de deixá-la como documento incontestado.
Veja neste outro artigo: A tabela ABEMID e o escore NEAD: o que o quesito 7 vai examinar
Preclusão da prova documental
Vale examinar, em qualquer caso de vara cível, se cabe alegar a preclusão da prova documental quanto a documentos que beneficiariam a parte ré e que ela deixou de juntar. No home care, essa análise tem endereço certo, porque os documentos decisivos estão quase todos com a operadora e não com o paciente:
- a avaliação domiciliar que a própria operadora realizou, com a pontuação atribuída;
- o parecer do seu setor de auditoria médica que fundamentou a negativa;
- o histórico de autorizações anteriores, quando o serviço já vinha sendo prestado;
- o contrato integral, com a cláusula de exclusão que se invoca, e não apenas o trecho transcrito na contestação;
- o registro do atendimento em que a solicitação foi negada.
A parte ré que sustenta ausência de complexidade clínica, mas não apresenta a avaliação que ela mesma fez, nem requer prova pericial, está afirmando sem provar. É o que a teoria da carga dinâmica da prova resolve: o ônus recai sobre quem tem melhores condições de produzir a prova.
Os pontos fracos, ditos por nós
O primeiro: a perícia é a maior fonte de risco do tema, e esse risco não se controla. O perito responde à pergunta técnica, e a resposta pode ser que o caso é de cuidador. Foi o que aconteceu na Apelação 0011981-71.2019.8.19.0061, e ali caiu inclusive o dano moral já fixado em primeiro grau.
O segundo: a demora. Entre a liminar e o laudo passam meses, às vezes anos. Em doença degenerativa, isso pode significar que o laudo retrata um paciente que já não existe, para melhor ou para pior. A saída da Apelação 0912659-08.2023.8.19.0001 existe, mas custa mais um ciclo processual.
O terceiro: a especialidade do perito. Em quadros neurológicos e geriátricos, o perito generalista tende a subestimar a complexidade dos cuidados. A impugnação por falta de especialidade é difícil de vencer isoladamente, e o caminho mais eficaz costuma ser outro: quesitos bem escritos e assistente técnico.
Uma ressalva que mudou em 2026, e que vale para qualquer pedido de dano moral contra plano de saúde. As Súmulas 209 e 352 do TJRJ afirmam que a recusa de home care configura dano moral, e por muitos anos isso bastava. Não basta mais. No Tema 1365 dos recursos repetitivos, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou que "a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor". Os verbetes estaduais continuam a sustentar a abusividade da recusa, que é outra coisa. O dano moral, hoje, precisa de demonstração própria. Repare, ainda, que a Súmula 209 sempre teve uma condicionante que quase ninguém lê: os serviços "somente obtidos mediante decisão judicial".
Dezesseis artigos sobre home care
O pedido de home care não é um assunto só. A elegibilidade, o relatório médico, a diferença entre enfermagem e cuidador, os insumos, a redução do serviço, a perícia, a multa e o que acontece quando o paciente falece seguem lógicas próprias, e cada uma ganha ou perde o caso por conta própria. A tabela é o mapa do conjunto.
| Artigo | O que ele resolve |
|---|---|
| Critérios de elegibilidade: tabela ABEMID e escore NEAD | A pontuação interna que decide a negativa antes de qualquer discussão jurídica, e o que o TJRJ decidiu sobre ela |
| Alta condicionada a home care que não chega | O paciente que fica preso no hospital porque o serviço não foi instalado, e de quem é a responsabilidade |
| O relatório médico que sustenta o pedido | Uma palavra trocada no laudo já derrubou o pedido no TJRJ. O que o documento precisa dizer |
| Enfermagem 24 horas, ou cuidador | A distinção que o plano usa para negar, e a diferença entre dependência e complexidade |
| Quando o plano reduz as horas do serviço | A operadora que corta o atendimento sem pedir perícia está afirmando melhora sem provar |
| Home care para Alzheimer e demência | Três casos deferidos e um negado, no mesmo tribunal, e o que separou um do outro |
| O plano paga a fralda? | Depende de uma coisa só, e não é o valor. Dois acórdãos opostos explicam qual |
| Home care pelo SUS | Quando a atenção domiciliar é devida pelo poder público, e por que quem tem plano faz melhor pedindo ao plano |
| A perícia médica no processo | Ela decide o mérito, corta para os dois lados, e duas sentenças favoráveis caíram por falta dela |
| Prazo para instalar, e a multa por não instalar | A faixa real de astreintes no TJRJ, o prazo que o tribunal considera razoável e o pressuposto que derruba a multa |
| Plano cancelado ou reajustado durante o serviço | O cancelamento sem notificação e o reajuste que o paciente não consegue pagar, com o serviço em curso |
| Quanto vale o dano moral, depois do Tema 1365 | A faixa lida em dispositivo, de cinco a vinte mil reais, e o que passou a ser preciso provar |
| Home care em plano de autogestão | Sem CDC pela Súmula 608 do STJ, mas com as súmulas estaduais valendo. Cinco entidades, cinco resultados |
| Se o paciente falece durante o processo | A obrigação de fazer morre com ele. O dano moral não, e passa aos herdeiros, com uma perda processual |
| Reembolso de despesas do home care | O que a família adiantou volta, e em que condições. O caso em que não voltou, e por quê |
| Casa de repouso e ILPI | A norma que exclui a clínica de acolhimento de idosos pelo nome, e o que continua devido dentro dela |
Perguntas frequentes
Preciso de perícia para conseguir o home care?
Para a liminar, não: a Súmula 210 do TJRJ diz que basta indicação médica por escrito. Para o mérito, a perícia costuma ser decisiva, e pode ser requerida por qualquer das partes.
O plano pediu perícia. Devo me opor?
Em regra, não. Duas sentenças favoráveis ao paciente foram anuladas no TJRJ justamente porque a perícia requerida pela operadora havia sido indeferida, e em uma delas a anulação desfez o dano moral já arbitrado. A liminar continua valendo durante a instrução, de modo que concordar com a perícia não interrompe o serviço e blinda a sentença futura.
A perícia concluiu contra nós. Acabou?
Não necessariamente, sobretudo em doença progressiva. Na Apelação 0912659-08.2023.8.19.0001, o TJRJ assentou que "o fato superveniente apto a influir na solução da lide pode ser alegado pela parte mesmo após conclusão da fase probatória", e anulou a sentença para nova perícia diante de nova condição e nova prescrição médica.
O perito precisa ser da especialidade da doença?
Seria o ideal, mas a impugnação isolada por falta de especialidade raramente prospera. O caminho mais eficaz é apresentar quesitos específicos e, quando o caso comporta, indicar assistente técnico que acompanhe a perícia e possa contrapor a conclusão.
A tabela de pontuação do plano vale mais que a perícia?
Não. Na Apelação 0177152-95.2021.8.19.0001, a perícia concluiu pela necessidade de internação domiciliar 24 horas e o tribunal registrou que a tabela ABEMID "não pode se sobrepor à indicação do tratamento feita pelo médico assistente", devendo as avaliações por pontos ser analisadas em conjunto com os demais elementos de prova.
No processo contra o Município, também tem perícia?
Tem, e antes dela costuma haver uma avaliação da Câmara Técnica Multidisciplinar, feita em visita domiciliar. No Agravo 0099207-30.2024.8.19.0000, esse relatório concluiu pela ausência de justificativa clínica para o home care e o pedido foi negado, com remessa à dilação probatória.
Em resumo
A perícia decide o mérito e corta para os dois lados. Quando confirma, vence a tabela da operadora, como na Apelação 0177152-95.2021.8.19.0001, e o laudo que ganha responde três coisas: elegibilidade, complexidade e continuidade, como na Apelação 0035076-77.2019.8.19.0014. Quando derruba, derruba tudo: na Apelação 0011981-71.2019.8.19.0061, a conclusão de que bastava cuidador desfez a condenação e os R$ 8.000,00 de dano moral. E o ponto contraintuitivo, que é o mais importante: opor-se à perícia pedida pela operadora costuma prejudicar o paciente, porque duas sentenças favoráveis foram anuladas por falta dela, nas Apelações 0828299-77.2022.8.19.0001 e nos Embargos no Agravo 0061927-25.2024.8.19.0000, enquanto a liminar segue valendo durante toda a instrução. Se o laudo vier contrário e o quadro piorar depois, a Apelação 0912659-08.2023.8.19.0001 permite alegar o fato superveniente no mesmo processo, mesmo encerrada a fase probatória.