A pergunta tem uma resposta que surpreende: a regulação brasileira não fixa um percentual máximo geral de coparticipação. Não existe um teto de 30%, de 40% ou de 50% válido para todos os procedimentos. Há vedações específicas, um teto para uma única hipótese, e parâmetros construídos pelos tribunais. Este artigo mostra de onde vem cada limite que realmente existe, e por que dois deles divergem entre si.
A lacuna que quase ninguém menciona
Circula com frequência a informação de que a coparticipação está limitada a algum percentual fixo. Não está. Em documento técnico oficial sobre mecanismos de regulação financeira, a própria ANS registra que a revogação da Resolução Normativa 433/2018, antes mesmo de sua entrada em vigência, "retrocedeu em vinte anos as regras ali criadas, voltando-se ao status quo da Resolução CONSU nº 08/98".
Ou seja, as regras aplicáveis à coparticipação em geral são as de 1998. E elas não fixam percentual máximo. Existem apenas limites pontuais: cinquenta por cento na internação psiquiátrica prolongada, e cinquenta por cento em medicamento de uso domiciliar. Para o resto, o que existe são vedações de conduta, e não um número.
| Situação | Existe teto percentual? |
|---|---|
| Internação psiquiátrica acima de 30 dias por ano | Sim, 50% |
| Medicamento de uso domiciliar | Sim, 50% |
| Consultas, exames, terapias e procedimentos em geral | Não há percentual fixado em norma |
| Internação não psiquiátrica | Percentual por evento é vedado, e não limitado |
Isso muda a estratégia de quem discute uma cobrança. Não adianta procurar o percentual que foi ultrapassado. O que se demonstra é outra coisa: que a cobrança, no caso concreto, caiu em uma das vedações, ou que ela inviabiliza o tratamento.
As duas vedações expressas de 1998
A Resolução CONSU nº 8, de 1998, continua vigente, e é ela que define os limites de conduta. Dois incisos do seu art. 2º fazem quase todo o trabalho.
Inciso VII: é vedado "estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços".
Inciso VIII: é vedado "estabelecer em casos de internação, fator moderador em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental".
Repare na expressão "fator restritor severo ao acesso". Ela é vaga de propósito, e é justamente essa vagueza que abre espaço para a análise do caso concreto. Não é preciso provar que um percentual foi ultrapassado. É preciso provar que a cobrança, do jeito que foi calculada, restringe severamente o acesso ao serviço que o contrato promete cobrir.
E repare no inciso VIII: em internação, o percentual por evento não é limitado, é vedado. A única exceção é a saúde mental. Quem recebe cobrança de percentual sobre diária de internação clínica ou cirúrgica está diante de uma vedação expressa, e não de um excesso a ser medido.
A norma que tentou fixar um teto, e não vingou
Vale conhecer essa história, porque ela explica por que estamos em 1998.
Em 27 de junho de 2018, a ANS editou a Resolução Normativa 433/2018, que fixava regras de coparticipação e franquia, com previsão de vigência para dezembro daquele ano. Em 16 de julho de 2018, o Supremo Tribunal Federal suspendeu a aplicação da norma em medida cautelar ajuizada pela Ordem dos Advogados do Brasil, sob o fundamento de que a agência havia extrapolado sua competência regulamentar. Em 30 de julho de 2018, a própria ANS revogou formalmente a resolução em reunião de diretoria colegiada.
A RN 433/2018 nunca chegou a produzir efeitos. Por isso, quem cita percentuais atribuídos a ela está citando norma que jamais entrou em vigor.
O único teto percentual que existe
Há uma hipótese em que a norma fixa número, e o STJ a transformou em tese vinculante.
"Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro."
A base regulatória é o art. 19, inciso II, alínea "b", da Resolução Normativa ANS 465/2021, segundo o qual a coparticipação, nessa hipótese, "poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde".
Leia a tese com atenção, porque ela tem uma face desfavorável ao beneficiário: o STJ disse que a cláusula não é abusiva. Quem tem coparticipação de cinquenta por cento em internação psiquiátrica após o trigésimo dia, com previsão contratual clara e informação adequada, está diante de cobrança validada por precedente vinculante.
O parâmetro que o STJ construiu em 2023
Se não há teto percentual geral, como se mede o excesso em uma terapia continuada, em que a cobrança incide sessão a sessão? O STJ enfrentou exatamente essa pergunta.
O caso tratava do protocolo Pediasuit, procedimento não listado no Rol da ANS, com coparticipação prevista em contrato. O acórdão firmou dois parâmetros. O primeiro, aplicando por analogia o art. 19, II, "b", da RN 465/2021: a cobrança fica limitada ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora e o respectivo prestador. O segundo, e é o que resolve o caso concreto: é razoável fixar como parâmetro o valor equivalente à mensalidade paga, com o excedente sendo parcelado.
A construção é engenhosa e merece ser entendida. Note que o STJ não declarou a coparticipação abusiva. Ele a manteve, e disse duas coisas sobre como ela se calcula: um teto por procedimento, tomado de empréstimo da norma psiquiátrica, e um teto por mês, ancorado no valor da própria mensalidade. O segundo é o mais útil, porque é o que impede que o somatório de sessões transforme o tratamento em algo impagável.
A divergência de parâmetro que ninguém comenta
Aqui está um ponto que raramente aparece em textos sobre o tema, e que quem discute um caso precisa saber: existe um segundo parâmetro em circulação, mais generoso para a operadora, aplicado de forma constante por um tribunal estadual.
"A cláusula de coparticipação em plano de saúde, embora válida em regra, torna-se abusiva quando inviabiliza o acesso a terapias contínuas essenciais ao tratamento de TEA. A cobrança da coparticipação deve ser limitada, mensalmente, a duas vezes o valor da mensalidade contratada, nos casos de tratamentos multidisciplinares continuados."
| Origem | Parâmetro mensal | Efeito prático |
|---|---|---|
| STJ, REsp 2.001.108/MT | Uma vez a mensalidade | Excedente parcelado nos meses seguintes |
| TJMT, linha de acórdãos da 3ª e 4ª Câmaras | Duas vezes a mensalidade | Excedente cobrável em meses posteriores, sem juros, com informação prévia |
A consequência prática é direta: quem discute o caso deve pedir expressamente o parâmetro do STJ, que é o mais favorável, citando o REsp 2.001.108/MT, e não deixar que a defesa se ancore no parâmetro estadual mais elástico. É o tipo de detalhe que dobra ou reduz pela metade o custo mensal do tratamento.
O Distrito Federal segue a linha do STJ.
Beneficiário com transtorno do espectro autista, em terapias multidisciplinares. Foi mantida a decisão que limitou a coparticipação mensal ao valor da mensalidade, respeitado o teto de cinquenta por cento por procedimento. O acórdão cita expressamente o REsp 2.001.108/MT.
A discussão sobre quando a coparticipação deixa de ser fator moderador e passa a funcionar como negativa indireta de cobertura, e o que o Tema 1295 do STJ garante ao paciente com TEA, está detalhada em artigo próprio.
Coparticipação abusiva no plano de saúde: limites e direitosDois acórdãos do STJ de 2026: o teto de duas mensalidades, e o saldo que fica
O parâmetro de 2023 não ficou sozinho. Em 2026, a Quarta Turma do STJ julgou dois casos de terapia infantil em que os tribunais estaduais tinham fixado um teto mais alto que o do REsp 2.001.108/MT: duas mensalidades por mês, e não uma. Nos dois, o teto foi mantido.
O caso de São Paulo. No REsp 2.268.579/SP, relator o Ministro Raul Araújo, em sessão virtual de 19/05/2026 a 25/05/2026, por unanimidade, a criança tinha transtorno do espectro autista e fazia tratamento multidisciplinar. O contrato com a Unimed de Presidente Prudente previa coparticipação de 50%, limitada a R$ 300,00 por procedimento; a mensalidade era de R$ 202,61, e a fatura de novembro de 2024 chegou a R$ 2.163,84. A sentença limitou a cobrança e mandou devolver o excesso; o Tribunal de Justiça de São Paulo manteve, e o STJ também, registrando que "No caso, o Tribunal de origem manteve a sentença que limitou a cobrança de coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde do autor, considerando que a cobrança, nos termos fixados no instrumento contratual, constituía fator de tolhimento à utilização do plano de saúde". "Fator de tolhimento" quer dizer obstáculo. O STJ aplicou a Súmula 83, que barra o recurso quando a decisão de origem segue a orientação do próprio STJ, e não fixou tese própria sobre o valor do teto.
O caso de Mato Grosso. No REsp 2.180.002/MT, relator o Ministro João Otávio de Noronha, em sessão virtual de 25/08/2026 a 31/08/2026, por unanimidade, a criança tinha epilepsia e paralisia cerebral. O teto de duas mensalidades fixado pelo Tribunal de Justiça de Mato Grosso foi mantido, porque revê-lo exigiria reexaminar as provas (Súmula 7 do STJ). Mas a Unimed Cuiabá ganhou um ponto, e ele importa para quem calcula o pedido. O relator lembrou a orientação geral do STJ, a de limitar o desembolso a uma mensalidade, e completou: "Todavia, sempre que o montante da coparticipação superar esse teto, o excedente deverá ser parcelado em prestações mensais sucessivas, cada qual limitada ao valor da contraprestação mensal, até a quitação integral da obrigação." No caso, a regra foi aplicada com o teto de duas mensalidades fixado em Mato Grosso.
Lidos com o REsp 2.001.108/MT, os três acórdãos desenham o quadro atual: a coparticipação vale; o juiz pode limitar o desembolso mensal; o teto tem sido de uma ou de duas mensalidades, conforme o caso; e o valor que passa do teto, quando o tribunal o enfrenta, não desaparece, é parcelado. No caso paulista, o STJ não tratou do saldo. Nos dois casos de 2026, o STJ manteve duas mensalidades sem adotá-las como regra. A nosso ver, o pedido deve seguir o parâmetro de uma mensalidade do REsp 2.001.108/MT, ter o de duas como alternativa, e discutir também o percentual por sessão, porque o teto mensal sozinho pode só alongar a dívida.
Internação e home care
Fora da saúde mental, a cobrança de percentual em internação encontra vedação expressa, e o STJ aplicou isso também à internação domiciliar.
Internação domiciliar superior a trinta dias por ano, não decorrente de transtorno psiquiátrico. Reconhecida a ilegalidade da coparticipação cobrada em percentual, com base nos arts. 2º, VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU 8/1998, que vedam a cobrança em forma de percentual nos casos de internação, com exceção dos eventos relacionados à saúde mental, determinando que, nessa hipótese, os valores sejam prefixados.
Da ementa: "De acordo com a jurisprudência do STJ, mostra-se ilegal a cláusula de plano de saúde que prevê a cobrança de coparticipação, em forma de percentual, na hipótese de internação domiciliar (home care) substituta da internação hospitalar não relacionada à saúde mental."
O TJDFT registra ainda um ponto contratual simples e eficaz: quando o contrato prevê isenção de coparticipação em internação, sem distinguir entre a hospitalar e a domiciliar, o home care deve ser prestado sem acréscimo de coparticipação, por constituir desdobramento da internação hospitalar. É argumento que se resolve com a leitura do próprio contrato.
Onde o pedido perde
Três pontos exigem franqueza.
Primeiro: coparticipação é legal. Ela é mecanismo de regulação financeira previsto na regulação desde 1998, e o Tema 1032 do STJ afirma expressamente que a cláusula "não é abusiva" quando ajustada e informada ao consumidor. Pedido que ataque a coparticipação em si, sem apontar vício concreto, tende a ser rejeitado.
Segundo: percentual isolado não prova abuso. O TJMT registrou que trinta por cento, por si, está "dentro do parâmetro jurisprudencial". O que caracteriza o abuso não é o percentual, é o efeito do somatório mensal sobre a continuidade do tratamento. Quem leva a juízo apenas o percentual, sem a conta do mês, entrega ao julgador um argumento fraco.
Terceiro: previsão contratual clara é filtro. Tanto o Tema 1032 quanto a linha estadual condicionam a validade à previsão expressa e à informação adequada. Onde a cláusula é clara e o valor é moderado, a cobrança se sustenta.
Cláusula de coparticipação de cinquenta por cento após trinta dias de internação psiquiátrica, quando em conformidade com as normas aplicáveis, não caracteriza abusividade.
Uma ressalva metodológica honesta
Na pesquisa que sustenta este artigo não foi localizado acórdão em que o pedido do beneficiário tenha sido integralmente rejeitado, sem que nenhum teto de moderação fosse fixado. A tendência observada nos tribunais consultados é validar a coparticipação em tese e, ao mesmo tempo, modular o valor quando há indício de inviabilização do tratamento. Isso não é garantia de resultado, e não deve ser lido como tal: é a descrição do que a pesquisa encontrou.
Como avaliar a sua cobrança
- Some o que você pagou de coparticipação no mês e compare com o valor da mensalidade. O parâmetro do STJ é a mensalidade. Ultrapassou, há caso.
- Verifique o tipo de cobrança. Se é percentual sobre internação não psiquiátrica, a questão nem é de excesso: é vedação expressa do art. 2º, VIII, da Resolução CONSU 8/1998.
- Confira o percentual por procedimento. Acima de cinquenta por cento do valor contratado entre operadora e prestador, o parâmetro construído pelo STJ no REsp 2.001.108/MT é ultrapassado.
- Leia a cláusula do contrato. Ela precisa ser expressa e clara. Cláusula genérica, sem indicar percentuais nem base de cálculo, é o ponto mais frágil da defesa da operadora.
- Peça o extrato de utilização, com a discriminação de cada evento e do valor contratado com o prestador. Sem essa base, não há como verificar o percentual.
- Junte o relatório médico que descreva a frequência necessária do tratamento. É ele que liga a conta mensal à continuidade do cuidado.
- Registre a Notificação de Intermediação Preliminar na ANS. É gratuita e obriga a operadora a responder formalmente.
Perguntas frequentes
Existe um percentual máximo de coparticipação?
Não de forma geral. A regulação fixa teto de cinquenta por cento apenas em hipóteses específicas, como a internação psiquiátrica acima de trinta dias por ano e o medicamento de uso domiciliar. Para os demais procedimentos, o que existe são as vedações do art. 2º da Resolução CONSU 8/1998, e não um percentual. A própria ANS registra, em documento técnico, que a revogação da RN 433/2018 devolveu a matéria ao regime de 1998.
Quanto o plano pode me cobrar por mês de coparticipação?
No REsp 2.001.108/MT, julgado pela Terceira Turma em 03/10/2023 sob relatoria da Ministra Nancy Andrighi, o STJ fixou como parâmetro razoável o valor equivalente à mensalidade paga, com o excedente sendo parcelado. É o parâmetro mais favorável ao beneficiário e o que deve ser pedido expressamente.
O plano cobra coparticipação em percentual sobre a internação. Pode?
Fora da saúde mental, não. O art. 2º, VIII, da Resolução CONSU 8/1998 veda estabelecer, em casos de internação, fator moderador em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental. No REsp 1.947.036/DF, julgado em 22/02/2022, o STJ reconheceu a ilegalidade dessa cobrança também na internação domiciliar não psiquiátrica.
E na internação psiquiátrica?
Aí existe teto expresso. Pelo Tema 1032 do STJ, fixado nos REsp 1.809.486/SP e REsp 1.755.866/SP, julgados pela Segunda Seção em 09/12/2020, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de cinquenta por cento, nos casos de internação superior a trinta dias por ano decorrente de transtornos psiquiátricos.
Pago coparticipação em cada sessão de terapia. Isso é abusivo?
Depende do total mensal, e não do percentual por sessão. O TJMT registrou que trinta por cento, por si, não configura abusividade, tornando-se abusivo quando aplicado sessão a sessão sem teto mensal. O parâmetro do STJ é a mensalidade; o do TJMT, duas vezes a mensalidade. Faça a conta do mês e compare.
O plano pode cobrar coparticipação em home care?
Em percentual, não, quando se trata de internação domiciliar substitutiva da hospitalar e não relacionada à saúde mental. É o que decidiu o TJMT no agravo de instrumento 1015621-71.2022.8.11.0000, julgado em 13/12/2022, aplicando a orientação do STJ. Vale ainda checar o contrato: se ele prevê isenção de coparticipação em internação sem distinguir hospitalar de domiciliar, o home care segue a mesma isenção.
A ANS não fixou um limite de 40% em 2018?
A ANS editou a Resolução Normativa 433/2018 em 27/06/2018, mas ela nunca entrou em vigor. Foi suspensa pelo Supremo Tribunal Federal em 16/07/2018, em medida cautelar ajuizada pela Ordem dos Advogados do Brasil, e revogada pela própria agência em 30/07/2018. Percentuais atribuídos a essa norma referem-se a texto que jamais produziu efeitos.
Coparticipação alta pode ser tratada como negativa de cobertura?
É o argumento central quando a cobrança inviabiliza o tratamento. O art. 2º, VII, da Resolução CONSU 8/1998 veda a coparticipação que caracterize financiamento integral do procedimento pelo usuário ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. A expressão "fator restritor severo" é o que autoriza a análise do caso concreto, e não de um percentual abstrato.
Em resumo
Não existe percentual máximo geral de coparticipação na regulação brasileira, e a própria ANS registra que, depois da revogação da RN 433/2018, as regras aplicáveis voltaram às da Resolução CONSU 8/1998. O que existe são duas vedações, a de coparticipação que caracterize financiamento integral do procedimento ou fator restritor severo ao acesso, e a de percentual por evento em internação, com exceção da saúde mental; um teto de cinquenta por cento para a internação psiquiátrica acima de trinta dias, validado pelo Tema 1032 do STJ; e um parâmetro construído pela Terceira Turma no REsp 2.001.108/MT, segundo o qual a cobrança mensal tem por referência o valor da mensalidade, com o excedente parcelado. Há divergência: o TJMT trabalha com duas vezes a mensalidade. Quem discute o caso deve pedir expressamente o parâmetro do STJ.