Contra entidade de autogestão a contestação começa por um ponto que não tem nada a ver com o paciente: não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. E a operadora tem razão, por súmula do STJ. O que costuma não ser dito é que isso muda menos do que parece: nos seis processos de autogestão que analisamos, com cinco entidades diferentes, a inaplicabilidade do CDC não foi razão de decidir em nenhum deles.
A defesa que chega antes de qualquer discussão médica
Quando a operadora é uma entidade de autogestão, a contestação começa por um ponto que não tem nada a ver com o paciente: não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. E a operadora tem razão nisso, por súmula do Superior Tribunal de Justiça.
O que costuma não ser dito, e é o assunto deste artigo, é que isso muda menos do que parece. Na base de acórdãos do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro que analisamos, cinco entidades de autogestão aparecem litigando home care, e o resultado delas não é melhor do que o das operadoras comuns.
| Entidade | Processo | Resultado |
|---|---|---|
| CASSI | 0266826-89.2018.8.19.0001 | Sem CDC, mas com as Súmulas 338 e 340 do TJRJ. Condenação e dano moral mantidos |
| GEAP Autogestão em Saúde | 0274211-20.2020.8.19.0001 | Recurso da operadora desprovido. Dano moral de R$ 10.000,00 mantido |
| GEAP Autogestão em Saúde | 0177152-95.2021.8.19.0001 | Home care 24 horas mantido contra a tabela ABEMID. Danos morais confirmados |
| Caixa de Assistência à Saúde CABERJ | 0039792-19.2024.8.19.0000 | Recurso desprovido. O escore NEAD foi tratado como método genérico |
| Fundação de Seguridade Social Sistel | 0083060-26.2024.8.19.0000 | Recurso desprovido. Recusado o pedido de fixar limites ao acompanhamento prescrito |
| Caixa de Assistência dos Empregados da CEDAE | 0011981-71.2019.8.19.0061 | Recurso da operadora provido. Perícia concluiu que bastava cuidador |
Cinco entidades, seis processos, e um único resultado favorável à operadora, decidido por perícia médica e não pela inaplicabilidade do CDC.
Como esta pesquisa foi feita, e o que ela não é. Os acórdãos deste artigo vêm de uma base de inteiro teor do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro com 249 números de processo distintos. Toda decisão citada traz o número, para que o senhor ou o seu advogado possam conferir. Onde a câmara e o relator não puderam ser confirmados no próprio texto, eles foram omitidos, porque atribuir um acórdão ao desembargador errado é pior do que não nomear ninguém. Não há caso do escritório aqui: é pesquisa de jurisprudência pública.
O que a Súmula 608 faz, e o que ela não faz
| Verbete | Texto |
|---|---|
| TJRJ 338 | "É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado." |
| TJRJ 352 | "É abusiva a cláusula contratual que exclui internação domiciliar e sua recusa configura dano moral." |
| TJRJ 340 | "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." |
| TJRJ 210 | "Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade." |
| TJRJ 211 | "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." |
| TJRJ 209 | "Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial." |
| TJRJ 339 | "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." |
| TJRJ 343 | "A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação." |
| STJ 608 | "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." |
A Súmula 608 do STJ afasta o Código de Defesa do Consumidor dos contratos administrados por entidades de autogestão. Isso retira três ferramentas conhecidas: a inversão do ônus da prova do art. 6º, VIII, a interpretação mais favorável ao consumidor do art. 47, e a declaração de nulidade de cláusula abusiva pelo art. 51 do CDC.
O que ela não retira é mais do que o que retira:
| Fundamento | Por quê |
|---|---|
| Súmulas 338, 340 e 352 do TJRJ | Foram aplicadas a caso de autogestão na Apelação 0266826-89.2018.8.19.0001, e não dependem do CDC para operar |
| Lei 9.656/1998 e o rol exemplificativo | A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 e não excepciona a autogestão. Foi o fundamento aplicado à Fundação Sistel |
| Boa-fé objetiva e função social do contrato | Arts. 421 e 422 do Código Civil, que se aplicam a qualquer contrato |
| Súmula 210 do TJRJ, sobre a liminar | Trata de requisito de tutela contra seguro saúde, não de relação de consumo |
| A prescrição do médico assistente | A operadora não escolhe tratamento, e isso não decorre do CDC |
O acórdão que mostra a diferença na prática
"Plano de saúde na modalidade autogestão. CASSI. Ausência de relação de consumo. Súmula 608 do STJ. Necessidade de tratamento domiciliar (home care). Esclerose lateral amiotrófica. [...] Autora portadora de doença rara. Indicação médica expressa demonstrando a necessidade da internação domiciliar home care com enfermagem de 24 horas diárias. Não pode a ré assumir o risco pelo tratamento de determinada doença e restringir ou excluir sua responsabilidade quanto a procedimento ou medicamento que, pelas circunstâncias do quadro clínico do segurado, se mostram indispensáveis para a manutenção de sua saúde. Hipótese de incidência das Súmulas 338 e 340 do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro. Dano moral configurado. [...] Quantum indenizatório que não merece reparo, pois o que está em jogo é o direito à vida e à saúde."
Fonte: inteiro teor do acórdão. Sentença de procedência mantida.Esse acórdão é a prova do argumento inteiro deste artigo, e cabe em duas linhas. O tribunal reconheceu a ausência de relação de consumo e aplicou a Súmula 608 do STJ no mesmo parágrafo em que aplicou as Súmulas 338 e 340 do TJRJ e manteve a condenação com dano moral. A razão de decidir não veio do Código de Defesa do Consumidor: veio da lógica contratual básica de que quem assume o risco da doença não pode excluir o meio indispensável de tratá-la. Essa lógica não precisa do CDC.
Veja neste outro artigo: Plano de autogestão e a Súmula 608 do STJ: por que as regras são outras
O rol exemplificativo alcança a autogestão
O acórdão registrou a alteração da redação do § 4º e a inclusão dos §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/98, com a "positivação do caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS", e recusou o pedido da entidade: "Descabimento do pleito recursal subsidiário de estabelecimento de limites, por este Órgão ad quem, aos parâmetros do acompanhamento domiciliar prescrito, sob pena de indevida substituição da recomendação médica especializada e, ainda, de supressão de instância." Conhecimento e desprovimento do recurso.
Fonte: inteiro teor do acórdão. A entidade pretendia condicionar a manutenção do serviço a exames mensais protocolados nela, sob pena de encerramento.As entidades de autogestão são as que mais usam a tabela de pontos
Um dado que só aparece quando se olha o conjunto: as duas decisões do TJRJ sobre tabela ABEMID e escore NEAD são as duas de autogestão. Faz sentido, porque essas entidades publicam os próprios critérios em regulamento e se apoiam neles.
"Critérios internos de elegibilidade para inclusão na prestação do serviço vindicado (score NEAD). Método de avaliação genérico, que não se sobrepõe à prescrição de médico especialista, que acompanha todo o histórico do paciente." O acórdão registrou ainda que o beneficiário, idoso quase octogenário com doença de Parkinson, "possui a menor condição de promover os cuidados mais básicos por conta própria, de modo que a negativa de cobertura consubstancia risco à sua própria vida". Desprovimento.
Fonte: inteiro teor do acórdão.Veja neste outro artigo: A tabela ABEMID e o escore NEAD, item por item, publicados por duas entidades de autogestão
O caso em que a autogestão venceu, e por quê
"Laudo pericial, no entanto, conclusivo no sentido de descabimento do serviço solicitado, sendo necessário, apenas, a presença de cuidador especializado. Ainda que inexistente previsão no contrato, verifica-se que a parte ré disponibilizou esse serviço, mediante coparticipação do usuário, em estrita observância ao disposto no art. 13 da Resolução Normativa 465 da ANS. Ausência de falha na prestação do serviço, impondo a reforma da sentença, com a improcedência da pretensão inicial."
Fonte: inteiro teor do acórdão. Embargos de declaração de ambas as partes rejeitados em 09/02/2022.Repare no que decidiu, e no que não decidiu. Não foi a Súmula 608, não foi a ausência de relação de consumo, não foi a inexistência de previsão contratual. Foi a perícia. A inaplicabilidade do CDC não apareceu como razão de decidir em nenhum dos seis casos examinados: nos cinco favoráveis ao beneficiário ela foi reconhecida e superada, e no único desfavorável ela foi irrelevante diante da conclusão pericial.
Como montar o pedido contra uma autogestão
- Reconheça a Súmula 608 na própria inicial. Antecipar a inaplicabilidade do CDC, em vez de esperar a contestação, retira o efeito de surpresa e obriga a defesa a discutir o mérito.
- Construa a tese sem o CDC. Súmulas 338, 340 e 352 do TJRJ, Lei 9.656/98 com a alteração da Lei 14.454/2022, e a boa-fé objetiva dos arts. 421 e 422 do Código Civil.
- Use a frase da CASSI. Quem assume o risco do tratamento de uma doença não pode excluir o procedimento indispensável ao quadro clínico. É razão de decidir independente do CDC.
- Peça o regulamento e a avaliação preenchida. Entidades de autogestão costumam ter critérios internos escritos e publicados, e é ali que a tabela de pontos vai aparecer.
- Não conte com a inversão do ônus da prova, e organize a prova documental como se ela não fosse acontecer, porque não vai.
- Prepare-se para a perícia, que foi o que decidiu o único caso perdido.
Preclusão da prova documental
Vale examinar, em qualquer caso de vara cível, se cabe alegar a preclusão da prova documental quanto a documentos que beneficiariam a parte ré e que ela deixou de juntar. No home care, essa análise tem endereço certo, porque os documentos decisivos estão quase todos com a operadora e não com o paciente:
- a avaliação domiciliar que a própria operadora realizou, com a pontuação atribuída;
- o parecer do seu setor de auditoria médica que fundamentou a negativa;
- o histórico de autorizações anteriores, quando o serviço já vinha sendo prestado;
- o contrato integral, com a cláusula de exclusão que se invoca, e não apenas o trecho transcrito na contestação;
- o registro do atendimento em que a solicitação foi negada.
A parte ré que sustenta ausência de complexidade clínica, mas não apresenta a avaliação que ela mesma fez, nem requer prova pericial, está afirmando sem provar. É o que a teoria da carga dinâmica da prova resolve: o ônus recai sobre quem tem melhores condições de produzir a prova.
Os pontos fracos, ditos por nós
O primeiro: a perda da inversão do ônus da prova é real e custa caro. Sem o art. 6º, VIII, do CDC, a demonstração da necessidade clínica recai integralmente sobre a parte autora, e documento que está com a entidade precisa ser requerido, não presumido. Isso torna a fase de instrução mais trabalhosa e mais lenta.
O segundo: a amostra é pequena. Seis processos, cinco entidades. O padrão que descrevemos é consistente, mas não é estatística: é o que essa base mostra, e dizemos isso abertamente.
O terceiro: autogestões costumam ter regulamento próprio detalhado, aprovado em instância interna, e isso dá à defesa um documento normativo que a operadora comum não tem. Discutir contra um regulamento escrito é diferente de discutir contra uma cláusula de adesão, e o argumento da abusividade precisa ser construído com mais cuidado.
Uma ressalva que mudou em 2026, e que vale para qualquer pedido de dano moral contra plano de saúde. As Súmulas 209 e 352 do TJRJ afirmam que a recusa de home care configura dano moral, e por muitos anos isso bastava. Não basta mais. No Tema 1365 dos recursos repetitivos, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou que "a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor". Os verbetes estaduais continuam a sustentar a abusividade da recusa, que é outra coisa. O dano moral, hoje, precisa de demonstração própria. Repare, ainda, que a Súmula 209 sempre teve uma condicionante que quase ninguém lê: os serviços "somente obtidos mediante decisão judicial".
Dezesseis artigos sobre home care
O pedido de home care não é um assunto só. A elegibilidade, o relatório médico, a diferença entre enfermagem e cuidador, os insumos, a redução do serviço, a perícia, a multa e o que acontece quando o paciente falece seguem lógicas próprias, e cada uma ganha ou perde o caso por conta própria. A tabela é o mapa do conjunto.
| Artigo | O que ele resolve |
|---|---|
| Critérios de elegibilidade: tabela ABEMID e escore NEAD | A pontuação interna que decide a negativa antes de qualquer discussão jurídica, e o que o TJRJ decidiu sobre ela |
| Alta condicionada a home care que não chega | O paciente que fica preso no hospital porque o serviço não foi instalado, e de quem é a responsabilidade |
| O relatório médico que sustenta o pedido | Uma palavra trocada no laudo já derrubou o pedido no TJRJ. O que o documento precisa dizer |
| Enfermagem 24 horas, ou cuidador | A distinção que o plano usa para negar, e a diferença entre dependência e complexidade |
| Quando o plano reduz as horas do serviço | A operadora que corta o atendimento sem pedir perícia está afirmando melhora sem provar |
| Home care para Alzheimer e demência | Três casos deferidos e um negado, no mesmo tribunal, e o que separou um do outro |
| O plano paga a fralda? | Depende de uma coisa só, e não é o valor. Dois acórdãos opostos explicam qual |
| Home care pelo SUS | Quando a atenção domiciliar é devida pelo poder público, e por que quem tem plano faz melhor pedindo ao plano |
| A perícia médica no processo | Ela decide o mérito, corta para os dois lados, e duas sentenças favoráveis caíram por falta dela |
| Prazo para instalar, e a multa por não instalar | A faixa real de astreintes no TJRJ, o prazo que o tribunal considera razoável e o pressuposto que derruba a multa |
| Plano cancelado ou reajustado durante o serviço | O cancelamento sem notificação e o reajuste que o paciente não consegue pagar, com o serviço em curso |
| Quanto vale o dano moral, depois do Tema 1365 | A faixa lida em dispositivo, de cinco a vinte mil reais, e o que passou a ser preciso provar |
| Home care em plano de autogestão | Sem CDC pela Súmula 608 do STJ, mas com as súmulas estaduais valendo. Cinco entidades, cinco resultados |
| Se o paciente falece durante o processo | A obrigação de fazer morre com ele. O dano moral não, e passa aos herdeiros, com uma perda processual |
| Reembolso de despesas do home care | O que a família adiantou volta, e em que condições. O caso em que não voltou, e por quê |
| Casa de repouso e ILPI | A norma que exclui a clínica de acolhimento de idosos pelo nome, e o que continua devido dentro dela |
Perguntas frequentes
O CDC não se aplica ao meu plano de autogestão. Perdi o caso?
Não. Nos seis processos de autogestão analisados, a inaplicabilidade do CDC não foi razão de decidir em nenhum. Na Apelação 0266826-89.2018.8.19.0001, o TJRJ reconheceu a ausência de relação de consumo pela Súmula 608 do STJ e, no mesmo julgado, aplicou as Súmulas 338 e 340 do TJRJ e manteve a condenação com dano moral.
Quais são as entidades de autogestão mais comuns?
Na base analisada aparecem CASSI, GEAP, CABERJ, Fundação Sistel e a Caixa de Assistência dos Empregados da CEDAE. São entidades ligadas a categorias profissionais ou a empresas, e operam sob regulamento próprio.
As súmulas do TJRJ valem contra autogestão?
Valem, e foram aplicadas. As Súmulas 338 e 340 incidiram no caso da CASSI, e não dependem do CDC para operar, porque tratam da abusividade de cláusula que exclui tratamento domiciliar essencial e do custeio dos meios necessários ao tratamento da doença coberta.
O rol da ANS é taxativo para autogestão?
A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 positivando o caráter exemplificativo do rol, e não excepciona a autogestão. Esse foi o fundamento aplicado no Agravo 0083060-26.2024.8.19.0000, em caso da Fundação Sistel.
A entidade pode exigir exames mensais para manter o home care?
O pedido já foi recusado. No Agravo 0083060-26.2024.8.19.0000, a entidade pretendia condicionar a manutenção a exames mensais protocolados nela, e o TJRJ afastou o pleito "sob pena de indevida substituição da recomendação médica especializada".
Sem o CDC, quem prova o quê?
A prova da necessidade clínica fica integralmente com a parte autora, o que torna o relatório médico e a perícia ainda mais decisivos. Documento que esteja com a entidade, como a avaliação interna e o regulamento, precisa ser requerido expressamente, e a recusa em apresentá-lo tem consequência processual própria.
Em resumo
Contra entidade de autogestão a defesa começa pela Súmula 608 do STJ, e ela tem razão: o CDC não se aplica. Mas isso muda menos do que parece. Nos seis processos de autogestão da base, com cinco entidades, a inaplicabilidade do CDC não foi razão de decidir em nenhum. Na Apelação 0266826-89.2018.8.19.0001, a CASSI teve a Súmula 608 reconhecida e, no mesmo acórdão, as Súmulas 338 e 340 do TJRJ aplicadas, com condenação e dano moral mantidos, sobre o fundamento de que quem assume o risco do tratamento de uma doença não pode excluir o procedimento indispensável. No Agravo 0083060-26.2024.8.19.0000, o rol exemplificativo da Lei 14.454/2022 alcançou a Fundação Sistel. No Agravo 0039792-19.2024.8.19.0000, o escore NEAD da CABERJ foi tratado como método genérico. O único caso perdido, a Apelação 0011981-71.2019.8.19.0061, foi decidido por perícia, e não pelo regime jurídico. A perda real é a inversão do ônus da prova, e é ela que exige montar a prova documental desde o início.