A descoberta costuma acontecer no pior momento: a família aceita que não consegue mais cuidar em casa, encontra uma instituição, liga para o plano, e ouve não. Aqui, diferente de quase tudo o que se discute em saúde suplementar, o não é juridicamente correto, e a norma exclui a clínica de acolhimento de idosos pelo nome. Mas ela exclui pela natureza da estadia, não pelo endereço, e é nessa diferença que mora o que continua sendo devido.
A norma exclui a casa de repouso pelo nome
A descoberta costuma acontecer no pior momento: a família aceita que não consegue mais cuidar em casa, encontra uma instituição, e então liga para o plano de saúde. A resposta é não. E aqui, diferente de quase tudo o que se discute em saúde suplementar, a resposta é juridicamente correta.
Está excluído da cobertura do plano hospitalar o tratamento em "clínicas de emagrecimento (exceto para tratamentos da obesidade mórbida), clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos".
Fonte: texto da Resolução CONSU nº 10/1998. Antes de citar em peça processual, convém conferir a redação vigente e eventual consolidação posterior pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.Duas observações sobre esse dispositivo, e a segunda é a porta do artigo inteiro. A primeira: a exclusão está em resolução, e não na Lei 9.656/1998. O art. 10 da lei, que lista as exclusões do plano-referência, não menciona casa de repouso, clínica de repouso nem clínica de acolhimento de idosos. Quem discute o tema deve saber de onde a exclusão vem, porque é diferente atacar uma norma infralegal e atacar a lei.
A segunda, e é a que importa: leia o final da alínea. O que se exclui são as "internações que não necessitem de cuidados médicos". A exclusão não é do endereço. É da natureza da estadia. Uma permanência residencial, sem necessidade de cuidados médicos, está fora da cobertura, e estaria igualmente fora se o endereço fosse a casa do paciente. Guardar isso muda a conversa, e voltaremos a ele mais adiante.
Como este artigo foi feito. Ele se apoia em norma e em decisões identificadas pelo número, para que o leitor tenha uma síntese sistemática e verificável.
O que a instituição é, pela norma sanitária
A norma que rege as instituições de longa permanência para idosos, as ILPI, é a Resolução da Diretoria Colegiada RDC nº 502, de 27 de maio de 2021, da Anvisa. Ela define a ILPI como instituição governamental ou não governamental, de caráter residencial, destinada a domicílio coletivo de pessoas com 60 anos ou mais, e a trata como equipamento de saúde de caráter residencial.
Essa dupla natureza, residencial e de saúde ao mesmo tempo, é a origem de toda a confusão do tema, e também da tese que apresentamos adiante.
| Item | O que a norma estabelece |
|---|---|
| Graus de dependência | Classificação em Grau I, para residentes com maior autonomia; Grau II, dependência parcial nas atividades da vida diária; e Grau III, dependência total, incluindo comprometimento cognitivo |
| Dimensionamento de pessoal | A equipe mínima de cuidadores e de enfermagem por turno é calculada pelo perfil de dependência dos residentes, e não pelo número bruto deles |
| Responsável técnico | Formalmente designado, com responsabilidades documentadas e atuação registrada e rastreável |
| Registros | Acompanhamento documentado de cada residente, e não apenas controle administrativo |
Por que a classificação por grau de dependência interessa à família, e não só ao fiscal. Ela define quantos profissionais a instituição precisa manter por turno para o perfil de quem mora ali. Uma instituição que aceita residente de Grau III mantendo equipe de Grau I está descumprindo a norma sanitária, e isso é verificável: basta perguntar, por escrito, qual o grau atribuído ao seu familiar e qual o dimensionamento da equipe naquele turno. É a pergunta mais útil que se pode fazer em uma visita, e quase ninguém faz.
O que a família assina, e o que a lei exige que esteja lá
O contrato com a instituição não é facultativo, e o seu conteúdo mínimo está em lei. Vale lembrar que a Lei 10.741/2003 passou a chamar-se Estatuto da Pessoa Idosa por força da Lei 14.423, de 22 de julho de 2022, que substituiu a expressão "idoso" ao longo de todo o texto.
"Todas as entidades de longa permanência, ou casa-lar, são obrigadas a firmar contrato de prestação de serviços com a pessoa idosa abrigada. § 1º No caso de entidade filantrópica, ou casa-lar, é facultada a cobrança de participação da pessoa idosa no custeio da entidade. § 2º O Conselho Municipal da Pessoa Idosa ou o Conselho Municipal da Assistência Social estabelecerá a forma de participação prevista no § 1º deste artigo, que não poderá exceder a 70% (setenta por cento) de qualquer benefício previdenciário ou de assistência social percebido pela pessoa idosa. § 3º Se a pessoa idosa for incapaz, caberá a seu representante legal firmar o contrato a que se refere o caput deste artigo."
Art. 50, I: constitui obrigação das entidades de atendimento "celebrar contrato escrito de prestação de serviço com a pessoa idosa, especificando o tipo de atendimento, as obrigações da entidade e prestações decorrentes do contrato, com os respectivos preços, se for o caso".
Art. 37, § 2º: "Toda instituição dedicada ao atendimento à pessoa idosa fica obrigada a manter identificação externa visível, sob pena de interdição, além de atender toda a legislação pertinente." § 3º: "As instituições que abrigarem pessoas idosas são obrigadas a manter padrões de habitação compatíveis com as necessidades delas, bem como provê-las com alimentação regular e higiene indispensáveis às normas sanitárias e com estas condizentes, sob as penas da lei."
O limite de 70% é mais estreito do que a maioria das famílias imagina, e mais estreito do que a maioria das instituições informa. Ele vale para entidade filantrópica ou casa-lar, e incide sobre qualquer benefício previdenciário ou de assistência social recebido pela pessoa idosa, na forma estabelecida pelo Conselho Municipal. Cobrança acima disso, em entidade filantrópica, é ilegal, e o Conselho Municipal é a via administrativa para questioná-la. Em entidade privada não filantrópica, o preço é contratual e livre, mas o contrato escrito com discriminação do tipo de atendimento, das obrigações e dos preços continua obrigatório, pelo art. 50, I.
Quando o Estado tem que pagar a instituição
Há uma via pública, e ela existe. Mas o próprio Estatuto e a jurisprudência a tratam como último recurso, e não como alternativa de conveniência.
Art. 37: "A pessoa idosa tem direito a moradia digna, no seio da família natural ou substituta, ou desacompanhada de seus familiares, quando assim o desejar, ou, ainda, em instituição pública ou privada." § 1º: "A assistência integral na modalidade de entidade de longa permanência será prestada quando verificada inexistência de grupo familiar, casa-lar, abandono ou carência de recursos financeiros próprios ou da família."
Art. 3º, § 1º, V, entre as prioridades: "priorização do atendimento da pessoa idosa por sua própria família, em detrimento do atendimento asilar, exceto dos que não a possuam ou careçam de condições de manutenção da própria sobrevivência."
O entendimento firmado é o de que o acolhimento de pessoa idosa em instituição de longa permanência às expensas do Estado é medida excepcional e subsidiária à manutenção da pessoa idosa no seu lar e junto à família, e depende da demonstração de inexistência ou incapacidade do grupo familiar, abandono ou carência de recursos financeiros próprios ou da família, comprovada por relatório médico e multidisciplinar. Fundamentos: arts. 196 e 230 da Constituição e arts. 3º, 33 e 37, § 1º, do Estatuto.
Fonte: página de jurisprudência em temas do TJDFT sobre saúde pública. Registramos o entendimento e a numeração dos acórdãos para conferência, observando que se trata de tribunal diverso do TJRJ, o que exige adaptação ao caso local.Veja neste outro artigo: Home care pelo SUS: a atenção domiciliar, as modalidades AD1, AD2 e AD3 e o Padi
O que continua devido dentro da instituição
Chegamos ao ponto que abriu o artigo. A Resolução CONSU 10/1998 exclui do plano hospitalar as "internações que não necessitem de cuidados médicos". Lido a contrario, o dispositivo diz outra coisa: a permanência que necessita de cuidados médicos não está nessa exclusão.
Isso tem uma consequência prática. Uma pessoa que mora em ILPI e que, por agravamento do quadro, passa a precisar de aspiração de vias aéreas, oxigenoterapia, manejo de sonda ou medicação por via venosa não deixa de ter plano de saúde por morar ali. O que o plano não deve é a estadia, a moradia, a alimentação e o cuidado pessoal. O que ele continua devendo é a assistência de saúde que deveria a essa mesma pessoa em qualquer outro endereço.
Por que a distinção é sólida, e não retórica. Nenhuma norma condiciona a cobertura ao endereço do beneficiário. A exclusão da CONSU 10/1998 é qualificada pela natureza da internação, e não pelo local. E o pedido de home care é, por definição, um pedido de assistência prestada onde o paciente está. Se ele está em uma instituição residencial, é lá que a assistência tem de chegar. Separar as duas contas, a da moradia e a da assistência, é o desenho correto do pedido.
Paciente de 96 anos, internada em hospital desde 08/07/2024, com estenose aórtica grave, infecção respiratória de repetição e quadro demencial, "gastrostomizada, dependente de oxigênio suplementar, necessitando de cuidados de enfermagem, permanente, fisioterapia motora e respiratória, e acompanhamento por fonoaudióloga", além de cama hospitalar. O pedido formulado ao juízo foi de que a operadora atendesse o home care na eventual alta, "seja para endereço na sua residência, seja para o endereço na casa de repouso". O agravo foi julgado prejudicado porque a liminar veio a ser deferida pelo juiz da causa, de modo que o tribunal não chegou a examinar o mérito dessa formulação.
Fonte: inteiro teor da decisão. Registre-se com precisão: o que consta é o pedido formulado nesses termos e o deferimento em primeiro grau, e não pronunciamento do tribunal sobre a prestação do serviço em endereço de instituição.O que conferir antes de assinar
- O alvará sanitário e a licença de funcionamento, vigentes, e o nome do responsável técnico designado, exigido pela RDC 502/2021.
- O grau de dependência atribuído ao seu familiar, por escrito, e o dimensionamento da equipe de cuidadores e de enfermagem por turno para aquele perfil.
- O contrato escrito, obrigatório pelos arts. 35 e 50, I, do Estatuto, com o tipo de atendimento, as obrigações da entidade e os preços discriminados.
- Se a entidade é filantrópica, porque aí incide o limite de 70% de qualquer benefício previdenciário ou assistencial, na forma fixada pelo Conselho Municipal.
- O que está incluído e o que é cobrado à parte: fralda, medicação, acompanhante em consulta, transporte, e a conduta em caso de intercorrência noturna.
- Quem assina, se a pessoa idosa for incapaz: o representante legal, pelo art. 35, § 3º, o que torna a curatela um passo prévio, e não posterior.
- Como fica o plano de saúde, com a lista, por escrito, do que a instituição espera que o plano forneça e do que ela mesma fornece. É esse documento que sustenta o pedido descrito na seção anterior.
Os pontos fracos, ditos por nós
O primeiro, e é o mais importante deste artigo: a tese da seção "o que continua devido dentro da instituição" é construção nossa, apoiada na leitura a contrario da Resolução CONSU 10/1998 e na circunstância de que nenhuma norma condiciona a cobertura ao endereço. Não encontramos, na base analisada, acórdão do TJRJ que a tenha enfrentado no mérito. O que existe é o pedido formulado nesses termos e a liminar deferida em primeiro grau no processo 0069253-36.2024.8.19.0000, com o agravo prejudicado antes do exame de mérito. É tese defensável e ainda não é jurisprudência, e quem a levar a juízo deve saber disso.
O segundo: a mensalidade da instituição, essa sim, não é do plano, e não há caminho jurídico razoável para obtê-la de operadora de saúde suplementar. A exclusão é expressa e nomeia a clínica de acolhimento de idosos. Prometer o contrário seria desonesto.
O terceiro: a via pública é subsidiária de verdade. Pelo art. 37, § 1º, do Estatuto e pelo entendimento do TJDFT que registramos, o acolhimento às expensas do Estado pressupõe inexistência ou incapacidade do grupo familiar, abandono ou carência de recursos, com comprovação por relatório médico e multidisciplinar. Família que tem condições de custear não obtém a vaga pública por preferência, e tentar esse caminho costuma consumir tempo que o caso não tem.
O quarto: a jurisprudência que citamos na parte de direito público é do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, e não do TJRJ. Ela é útil como orientação e como fonte de fundamentação, mas exige adaptação, e não substitui pesquisa local no momento de peticionar.
Dezesseis artigos sobre home care
O pedido de home care não é um assunto só. A elegibilidade, o relatório médico, a diferença entre enfermagem e cuidador, os insumos, a redução do serviço, a perícia, a multa e o que acontece quando o paciente falece seguem lógicas próprias, e cada uma ganha ou perde o caso por conta própria. A tabela é o mapa do conjunto.
| Artigo | O que ele resolve |
|---|---|
| Critérios de elegibilidade: tabela ABEMID e escore NEAD | A pontuação interna que decide a negativa antes de qualquer discussão jurídica, e o que o TJRJ decidiu sobre ela |
| Alta condicionada a home care que não chega | O paciente que fica preso no hospital porque o serviço não foi instalado, e de quem é a responsabilidade |
| O relatório médico que sustenta o pedido | Uma palavra trocada no laudo já derrubou o pedido no TJRJ. O que o documento precisa dizer |
| Enfermagem 24 horas, ou cuidador | A distinção que o plano usa para negar, e a diferença entre dependência e complexidade |
| Quando o plano reduz as horas do serviço | A operadora que corta o atendimento sem pedir perícia está afirmando melhora sem provar |
| Home care para Alzheimer e demência | Três casos deferidos e um negado, no mesmo tribunal, e o que separou um do outro |
| O plano paga a fralda? | Depende de uma coisa só, e não é o valor. Dois acórdãos opostos explicam qual |
| Home care pelo SUS | Quando a atenção domiciliar é devida pelo poder público, e por que quem tem plano faz melhor pedindo ao plano |
| A perícia médica no processo | Ela decide o mérito, corta para os dois lados, e duas sentenças favoráveis caíram por falta dela |
| Prazo para instalar, e a multa por não instalar | A faixa real de astreintes no TJRJ, o prazo que o tribunal considera razoável e o pressuposto que derruba a multa |
| Plano cancelado ou reajustado durante o serviço | O cancelamento sem notificação e o reajuste que o paciente não consegue pagar, com o serviço em curso |
| Quanto vale o dano moral, depois do Tema 1365 | A faixa lida em dispositivo, de cinco a vinte mil reais, e o que passou a ser preciso provar |
| Home care em plano de autogestão | Sem CDC pela Súmula 608 do STJ, mas com as súmulas estaduais valendo. Cinco entidades, cinco resultados |
| Se o paciente falece durante o processo | A obrigação de fazer morre com ele. O dano moral não, e passa aos herdeiros, com uma perda processual |
| Reembolso de despesas do home care | O que a família adiantou volta, e em que condições. O caso em que não voltou, e por quê |
| Casa de repouso e ILPI | A norma que exclui a clínica de acolhimento de idosos pelo nome, e o que continua devido dentro dela |
Perguntas frequentes
O plano de saúde paga casa de repouso?
Não. A Resolução CONSU nº 10/1998, no art. 5º, parágrafo único, alínea "a", exclui da cobertura do plano hospitalar o tratamento em "clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos". A mensalidade da instituição é da família.
Essa exclusão está na lei dos planos de saúde?
Não no art. 10 da Lei 9.656/1998, que lista as exclusões do plano-referência e não menciona casa de repouso. A exclusão está em resolução do Conselho de Saúde Suplementar, o que é relevante saber, porque atacar norma infralegal é diferente de atacar a lei.
Minha mãe mora em ILPI e piorou. O plano tem que fazer alguma coisa?
A nossa leitura é que sim quanto à assistência de saúde, e não quanto à estadia. O que a norma exclui são as "internações que não necessitem de cuidados médicos", e nenhuma norma condiciona a cobertura ao endereço do beneficiário. É tese defensável, e é honesto dizer que ainda não encontramos acórdão do TJRJ decidindo esse ponto no mérito.
A instituição é obrigada a fazer contrato escrito?
Sim. O art. 35 do Estatuto da Pessoa Idosa obriga todas as entidades de longa permanência e casas-lar a firmar contrato de prestação de serviços, e o art. 50, I, exige que ele especifique o tipo de atendimento, as obrigações da entidade e os preços. Se a pessoa idosa for incapaz, quem assina é o representante legal, pelo art. 35, § 3º.
Existe limite para o que a instituição pode cobrar?
Para entidade filantrópica e casa-lar, sim: a participação da pessoa idosa no custeio não pode exceder 70% de qualquer benefício previdenciário ou de assistência social que ela receba, na forma estabelecida pelo Conselho Municipal. Em entidade privada não filantrópica, o preço é contratual, mas o contrato escrito com preços discriminados continua obrigatório.
O Estado pode custear a vaga?
Pode, em caráter excepcional e subsidiário. O art. 37, § 1º, do Estatuto condiciona a assistência integral em entidade de longa permanência à inexistência de grupo familiar, abandono ou carência de recursos próprios ou da família, e o TJDFT firmou que a medida é subsidiária à manutenção da pessoa idosa junto à família, exigindo comprovação por relatório médico e multidisciplinar.
Em resumo
O plano não paga a casa de repouso, e a exclusão nomeia o estabelecimento: a Resolução CONSU nº 10/1998, art. 5º, parágrafo único, alínea "a", exclui "clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos". Repare que a exclusão está em resolução, e não no art. 10 da Lei 9.656/1998, e que ela é qualificada pela natureza da internação, e não pelo endereço. Daí a tese que sustentamos, e que declaramos ser construção nossa: o plano não deve a estadia, mas continua devendo a assistência de saúde de quem, morando na instituição, passa a precisar de cuidados médicos. Do lado da instituição, a RDC Anvisa 502/2021 classifica os residentes em graus de dependência I, II e III e dimensiona a equipe por esse perfil, e o Estatuto da Pessoa Idosa obriga o contrato escrito com preços discriminados, pelos arts. 35 e 50, I, limitando a 70% de qualquer benefício previdenciário a participação cobrada por entidade filantrópica. A via pública existe, mas é excepcional e subsidiária, pelo art. 37, § 1º, e exige demonstração de inexistência de grupo familiar, abandono ou carência de recursos.