O médico prescreveu home care, a família protocolou, e a negativa não falou de contrato nem de rol da ANS: falou que o paciente "não preenche requisito de elegibilidade conforme a Tabela ABEMID e o Escore NEAD". Este artigo mostra o que essas tabelas são, item por item e com a fonte, a regra dentro da própria ABEMID que trabalha a favor do paciente, e as duas decisões em que o TJRJ disse que a pontuação não se sobrepõe à prescrição de quem examinou o doente.
A negativa que chega com uma sigla
O médico assistente prescreveu home care. A família protocolou o pedido. E a resposta da operadora não fala de contrato, não fala de rol da ANS e não fala de cláusula de exclusão. Fala de uma coisa que ninguém entende:
"O beneficiário não preenche requisito de elegibilidade para o regime de atenção domiciliar, conforme a Tabela ABEMID e o Escore NEAD."
Essa frase, ou alguma variação dela, está na origem de boa parte das negativas de home care. E ela tem uma função: deslocar a decisão da prescrição médica para uma planilha de pontos. Antes de qualquer discussão jurídica, a operadora aplicou um instrumento de pontuação, somou, e concluiu que o paciente não atinge o mínimo.
Este artigo mostra o que essas tabelas são de verdade, item por item e com a fonte, o que o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro já decidiu sobre elas, e uma regra dentro da própria tabela ABEMID que trabalha a favor do paciente e que a operadora raramente menciona.
Como esta pesquisa foi feita, e o que ela não é. Os acórdãos deste artigo vêm de uma base de inteiro teor do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro com 249 números de processo distintos. Toda decisão citada traz o número, para que o senhor ou o seu advogado possam conferir. Onde a câmara e o relator não puderam ser confirmados no próprio texto, eles foram omitidos, porque atribuir um acórdão ao desembargador errado é pior do que não nomear ninguém. Não há caso do escritório aqui: é pesquisa de jurisprudência pública.
A tabela ABEMID, item por item
ABEMID é a sigla da Associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar. A tabela que leva o seu nome é uma tabela de avaliação de complexidade assistencial: atribui pontos a procedimentos e condições, soma, e classifica o paciente em uma faixa.
Ela não é secreta. Duas entidades de autogestão a publicam como anexo normativo dos seus próprios programas de atenção domiciliar: o Pró-Saúde, do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, e o plano de saúde do Senado Federal. Os itens e os pontos abaixo são os que constam dessas publicações.
| Grupo | Item | Pontos |
|---|---|---|
| Suporte terapêutico | Sonda vesical permanente | 1 |
| Traqueostomia sem aspiração | 2 | |
| Aspiração de vias aéreas | 2 | |
| Sonda vesical intermitente | 3 | |
| Acesso venoso intermitente | 4 | |
| Traqueostomia com aspiração | 5 | |
| Acesso venoso profundo contínuo, acesso venoso periférico contínuo, diálise domiciliar | 5 | |
| Suporte ventilatório | Oxigênio intermitente | 2 |
| Oxigênio contínuo | 3 | |
| Ventilação mecânica intermitente | 4 | |
| Ventilação mecânica contínua | 5 | |
| Lesão vascular ou cutânea | Úlceras de pressão, dos graus I a IV | 2 a 5 |
| Atividade de vida diária | Independente | 0 |
| Semidependente | 2 | |
| Dependente total | 5 | |
| Reabilitação | Independente 0, dependente 2 | 0 ou 2 |
| Terapia nutricional | Suplementação oral | 1 |
| Gastrostomia, sonda nasoenteral, jejunostomia | 2 a 3 | |
| Nutrição parenteral total | 5 | |
| Quimioterapia | Oral, subcutânea, intravenosa ou intratecal | 1 a 5 |
| Pontuação | Classificação |
|---|---|
| Inferior a 7 pontos | Não elegível para internação domiciliar |
| De 8 a 12 pontos | Baixa complexidade |
| De 13 a 18 pontos | Média complexidade |
| Acima de 19 pontos | Alta complexidade |
Repare na falha de redação, porque ela aparece nas duas publicações oficiais. A primeira faixa vai até "inferior a 7" e a segunda começa em 8. Sete pontos exatos não cai em faixa nenhuma. A faixa de alta complexidade, por sua vez, é descrita como "acima de 19", o que deixaria 19 pontos exatos também fora. Um instrumento apresentado como critério técnico objetivo tem dois buracos aritméticos na própria régua. Isso não ganha o caso sozinho, mas é um bom começo de contradita quando a operadora sustenta que a pontuação é ciência exata.
A regra de migração, que trabalha a favor do paciente
Há na tabela ABEMID uma regra que muda tudo, e que quase nunca é citada na negativa. As duas publicações oficiais a registram nos mesmos termos: ao ser enquadrado em um único item com avaliação igual a 5, o paciente migra automaticamente para média complexidade. Dois itens com valor 5 levam a alta complexidade, independentemente do total somado.
Agora junte isso com a linha que destacamos na tabela acima. No grupo "atividade de vida diária", dependente total vale 5 pontos.
A consequência é direta, e é o argumento mais forte deste artigo. Quando a operadora sustenta que o paciente "é apenas dependente, e dependência não é complexidade", ela está contrariando a própria tabela que invocou. Pela tabela ABEMID, na redação publicada por duas entidades de autogestão, a dependência total, sozinha, é um item de valor 5, e um item de valor 5 migra o paciente para média complexidade, qualquer que seja a soma. Quem recebe uma negativa fundada em ABEMID deve pedir a planilha preenchida e conferir como o item de atividade de vida diária foi pontuado. Se o paciente é dependente total e recebeu menos de 5 ali, a avaliação está errada pelos critérios dela mesma.
O escore NEAD, e o problema das duas versões
O escore NEAD é o segundo instrumento, e costuma vir citado ao lado do primeiro. Ele pontua itens como estado nutricional, alimentação e medicação por via enteral, aspiração de vias aéreas, lesões, oxigenoterapia, nível de consciência, internações no último ano e grau de dependência, e converte a soma em uma recomendação de horas de enfermagem.
Aqui aparece um problema que a operadora não menciona: as duas publicações oficiais que consultamos trazem faixas diferentes para o mesmo escore.
| Versão publicada pelo Pró-Saúde do TJDFT | Versão publicada pelo plano do Senado Federal |
|---|---|
| Até 5 pontos: considerar atendimento domiciliar | Menos de 8 pontos: sem indicação de internação |
| De 6 a 11 pontos: atendimento domiciliar multiprofissional | De 8 a 15 pontos: sem plantão de enfermagem |
| De 12 a 17 pontos: internação domiciliar de 12 horas | De 16 a 20 pontos: até 6 horas de enfermagem |
| 18 pontos ou mais: internação domiciliar de 24 horas | De 21 a 30 pontos: até 12 horas de enfermagem |
| Mais de 30 pontos: até 24 horas de enfermagem |
A segunda versão ainda aplica pesos diferentes aos grupos de itens, multiplicando subtotais por 1, por 2 e por 3. Ou seja: não existe "o" escore NEAD. Existem versões, com itens ponderados de modo diverso e com limiares que não coincidem. O mesmo paciente, com o mesmo quadro clínico, pode ser classificado como caso de 24 horas em uma régua e de 12 horas em outra.
Veja neste outro artigo: O relatório médico que sustenta o pedido: uma palavra trocada já derrubou o caso
O que o TJRJ decidiu sobre a pontuação
O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro enfrentou o argumento de frente, em decisões distintas, e a resposta foi a mesma nas duas.
"Presença dos requisitos legais. Laudo médico conclusivo quanto à necessidade do agravado, beneficiário do plano de saúde operado pela agravante, além de idoso quase octogenário e acometido do quadro de Doença de Parkinson. Critérios internos de elegibilidade para inclusão na prestação do serviço vindicado (score NEAD). Método de avaliação genérico, que não se sobrepõe à prescrição de médico especialista, que acompanha todo o histórico do paciente."
Fonte: inteiro teor do acórdão. Desprovimento do recurso da operadora.Da ementa: "Perícia médica realizada no curso da demanda que, no entanto, concluiu pela necessidade urgente da manutenção da internação domiciliar 24 horas. Tabela ABEMID que não pode se sobrepor à indicação do tratamento feita pelo médico assistente. Avaliações divergentes com base em tabelas de pontos que devem ser analisadas em conjunto com os demais elementos probatórios. Manutenção da sentença que confirmou a decisão antecipatória de tutela, no sentido de determinar o fornecimento do serviço de home care 24 horas. Danos morais configurados e razoavelmente arbitrados."
Fonte: inteiro teor do acórdão. Desprovimento de ambos os recursos.O mesmo acórdão traz a definição da tabela, e vale transcrever porque é o tribunal explicando o instrumento: "a tabela ABEMID consiste em uma escala desenvolvida a partir de critérios técnicos, por meio da qual, através de um sistema de pontuação, é determinado se há ou não necessidade de internação", e ela "também estabelece o nível de complexidade da internação". No caso concreto, a avaliação realizada pela própria operadora, após a decisão judicial, apontou "risco alto, de pontuação 15 na escala Braden da tabela ABEMID".
Note a expressão que o tribunal usou nas duas decisões, porque é ela que resolve. A pontuação é um "método de avaliação genérico" e um elemento a ser "analisado em conjunto com os demais elementos probatórios". Não é nula, não é ilegal, e não é irrelevante. Ela simplesmente não decide sozinha, e não se sobrepõe a quem examinou o paciente. A tese não é atacar a tabela. É recolocá-la no lugar dela: um insumo, entre outros, e não a sentença.
Os verbetes que sustentam essa conclusão
A recusa da pontuação como critério único não é criação da jurisprudência de home care. Ela decorre de dois enunciados que já estavam na Súmula do TJRJ, e que continuam sendo os mais citados no tema.
| Verbete | Texto |
|---|---|
| TJRJ 338 | "É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado." |
| TJRJ 352 | "É abusiva a cláusula contratual que exclui internação domiciliar e sua recusa configura dano moral." |
| TJRJ 340 | "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." |
| TJRJ 210 | "Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade." |
| TJRJ 211 | "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." |
| TJRJ 209 | "Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial." |
| TJRJ 339 | "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." |
| TJRJ 343 | "A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação." |
| STJ 608 | "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." |
A Súmula 210 é a que resolve a liminar: para o deferimento da tutela, basta indicação médica, por escrito. Não se exige planilha, nem escore, nem avaliação prévia da operadora. E a Súmula 211, escrita para a divergência sobre técnica e material cirúrgicos, é aplicada por analogia ao tema, com o mesmo raciocínio: diante de divergência entre a operadora e o profissional responsável, a escolha cabe ao médico.
É o julgado que fixou os três requisitos do home care como modalidade substitutiva da internação hospitalar: indicação do médico assistente, concordância do paciente, e não afetação do equilíbrio contratual "nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital".
Fonte: acórdão citado com identificação completa em decisões do TJRJ analisadas nesta pesquisa. Atenção: circula também a forma "REsp 137870/RJ, Segunda Seção", com número truncado e órgão julgador trocado. É o mesmo julgamento, mas essa forma não localiza nada em busca. Use sempre o número completo, com o registro.Quando a pontuação funciona contra o paciente
Aqui é preciso franqueza, porque o contrário também acontece, e com frequência.
Da ementa: "Laudo pericial, no entanto, conclusivo no sentido de descabimento do serviço solicitado, sendo necessário, apenas, a presença de cuidador especializado. Ainda que inexistente previsão no contrato, verifica-se que a parte ré disponibilizou esse serviço, mediante coparticipação do usuário, em estrita observância ao disposto no art. 13 da Resolução Normativa 465 da ANS. Ausência de falha na prestação do serviço, impondo a reforma da sentença, com a improcedência da pretensão inicial."
Fonte: inteiro teor do acórdão. Recurso da operadora provido, e embargos de declaração de ambas as partes rejeitados em seguida.A sentença de primeiro grau havia condenado a operadora a fornecer assistência domiciliar especializada e a pagar R$ 8.000,00 de dano moral. A perícia derrubou tudo. E o acórdão registra algo que merece atenção de quem redige a inicial: o pedido "se mostrou equivocado" porque foi fundado na prescrição que pedia home care, quando o que o quadro comportava era cuidador.
Note que, nesse caso, a operadora não negou o serviço: ofereceu com coparticipação, e foi isso que a salvou. A coparticipação tem regras próprias, e elas mudam conforme o serviço seja assistência domiciliar ou internação domiciliar. Quem quiser entender como o mecanismo funciona, quanto pode ser cobrado e quando a cobrança se torna abusiva encontra os dois temas tratados por inteiro em "Coparticipação: existe um limite máximo?", que trata especificamente da vedação de percentual em internação e em internação domiciliar, e em "Coparticipação abusiva em tratamento continuado", que trata dos limites fixados pelo STJ e do ponto em que a cobrança vira negativa indireta de cobertura.
A lição prática é desconfortável, mas é a correta. A pontuação da operadora não decide. A perícia judicial, porém, decide muito. Quando o caso vai a instrução e o perito conclui que o quadro comporta cuidador e não enfermagem, a pontuação deixa de ser o problema e o problema passa a ser o mérito. Por isso a resposta a uma negativa por escore não é apenas jurídica: é clínica. O relatório do médico assistente precisa descrever procedimentos, e não apenas dependência.
Como responder a uma negativa por pontuação
Em ordem, e sem mistério:
- Peça a planilha preenchida por escrito. Não a tabela em branco: a avaliação do seu caso, com a pontuação atribuída a cada item, a data, e o nome e o registro profissional de quem avaliou. A operadora que nega por pontuação e não entrega a pontuação está em posição frágil.
- Confira o item de atividade de vida diária. Se o paciente é dependente total e não foi pontuado com 5, a avaliação contraria a própria tabela, e a regra de migração deveria ter sido aplicada.
- Peça que digam qual versão do escore foi usada. Como as faixas variam entre versões, a operadora precisa dizer qual régua aplicou, sob pena de a pontuação não ser conferível.
- Some os procedimentos, não a dependência. Aspiração, oxigênio, ventilação, acesso venoso, sonda, gastrostomia, úlcera de pressão. Cada um tem pontuação própria na tabela, e é isso que a operadora está contando.
- Leve o relatório do médico assistente para a frente do processo. É ele que a Súmula 210 exige, e é dele que o TJRJ disse que a planilha não se sobrepõe.
Preclusão da prova documental
Vale examinar, em qualquer caso de vara cível, se cabe alegar a preclusão da prova documental quanto a documentos que beneficiariam a parte ré e que ela deixou de juntar. No home care, essa análise tem endereço certo, porque os documentos decisivos estão quase todos com a operadora e não com o paciente:
- a avaliação domiciliar que a própria operadora realizou, com a pontuação atribuída;
- o parecer do seu setor de auditoria médica que fundamentou a negativa;
- o histórico de autorizações anteriores, quando o serviço já vinha sendo prestado;
- o contrato integral, com a cláusula de exclusão que se invoca, e não apenas o trecho transcrito na contestação;
- o registro do atendimento em que a solicitação foi negada.
A parte ré que sustenta ausência de complexidade clínica, mas não apresenta a avaliação que ela mesma fez, nem requer prova pericial, está afirmando sem provar. É o que a teoria da carga dinâmica da prova resolve: o ônus recai sobre quem tem melhores condições de produzir a prova.
Os pontos fracos, ditos por nós
Três, e o senhor deve conhecê-los antes de decidir.
O primeiro: a tese é forte na liminar e mais frágil no mérito. A Súmula 210 e a Súmula 59 protegem bem a decisão que concede a tutela com base no relatório médico. Depois da perícia, o jogo muda, e é a conclusão do perito que pesa. O caso da CEDAE acima mostra exatamente isso.
O segundo: as duas decisões do TJRJ que citamos são de casos em que havia laudo médico conclusivo. Nenhuma delas diz que a pontuação é irrelevante em abstrato. Quando o relatório do médico assistente é genérico, a planilha da operadora ocupa o vazio, e ocupa com facilidade.
O terceiro: as tabelas que reproduzimos foram publicadas por duas entidades de autogestão, como anexo dos seus próprios regulamentos. Elas são a melhor fonte pública disponível e coincidem quanto à ABEMID, mas a operadora do seu contrato pode usar uma versão interna diferente. Por isso o primeiro passo é sempre pedir a planilha preenchida e a identificação da versão aplicada, e não presumir que a régua usada é a que está aqui.
Uma ressalva que mudou em 2026, e que vale para qualquer pedido de dano moral contra plano de saúde. As Súmulas 209 e 352 do TJRJ afirmam que a recusa de home care configura dano moral, e por muitos anos isso bastava. Não basta mais. No Tema 1365 dos recursos repetitivos, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou que "a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor". Os verbetes estaduais continuam a sustentar a abusividade da recusa, que é outra coisa. O dano moral, hoje, precisa de demonstração própria. Repare, ainda, que a Súmula 209 sempre teve uma condicionante que quase ninguém lê: os serviços "somente obtidos mediante decisão judicial".
Dezesseis artigos sobre home care
O pedido de home care não é um assunto só. A elegibilidade, o relatório médico, a diferença entre enfermagem e cuidador, os insumos, a redução do serviço, a perícia, a multa e o que acontece quando o paciente falece seguem lógicas próprias, e cada uma ganha ou perde o caso por conta própria. A tabela é o mapa do conjunto.
| Artigo | O que ele resolve |
|---|---|
| Critérios de elegibilidade: tabela ABEMID e escore NEAD | A pontuação interna que decide a negativa antes de qualquer discussão jurídica, e o que o TJRJ decidiu sobre ela |
| Alta condicionada a home care que não chega | O paciente que fica preso no hospital porque o serviço não foi instalado, e de quem é a responsabilidade |
| O relatório médico que sustenta o pedido | Uma palavra trocada no laudo já derrubou o pedido no TJRJ. O que o documento precisa dizer |
| Enfermagem 24 horas, ou cuidador | A distinção que o plano usa para negar, e a diferença entre dependência e complexidade |
| Quando o plano reduz as horas do serviço | A operadora que corta o atendimento sem pedir perícia está afirmando melhora sem provar |
| Home care para Alzheimer e demência | Três casos deferidos e um negado, no mesmo tribunal, e o que separou um do outro |
| O plano paga a fralda? | Depende de uma coisa só, e não é o valor. Dois acórdãos opostos explicam qual |
| Home care pelo SUS | Quando a atenção domiciliar é devida pelo poder público, e por que quem tem plano faz melhor pedindo ao plano |
| A perícia médica no processo | Ela decide o mérito, corta para os dois lados, e duas sentenças favoráveis caíram por falta dela |
| Prazo para instalar, e a multa por não instalar | A faixa real de astreintes no TJRJ, o prazo que o tribunal considera razoável e o pressuposto que derruba a multa |
| Plano cancelado ou reajustado durante o serviço | O cancelamento sem notificação e o reajuste que o paciente não consegue pagar, com o serviço em curso |
| Quanto vale o dano moral, depois do Tema 1365 | A faixa lida em dispositivo, de cinco a vinte mil reais, e o que passou a ser preciso provar |
| Home care em plano de autogestão | Sem CDC pela Súmula 608 do STJ, mas com as súmulas estaduais valendo. Cinco entidades, cinco resultados |
| Se o paciente falece durante o processo | A obrigação de fazer morre com ele. O dano moral não, e passa aos herdeiros, com uma perda processual |
| Reembolso de despesas do home care | O que a família adiantou volta, e em que condições. O caso em que não voltou, e por quê |
| Casa de repouso e ILPI | A norma que exclui a clínica de acolhimento de idosos pelo nome, e o que continua devido dentro dela |
Perguntas frequentes
O plano pode negar home care só pela pontuação da tabela?
Pela jurisprudência do TJRJ, não. Em duas decisões, o tribunal tratou o escore como "método de avaliação genérico, que não se sobrepõe à prescrição de médico especialista" e como elemento que deve ser "analisado em conjunto com os demais elementos probatórios". A pontuação é um insumo da decisão, não a decisão.
Tenho direito de ver a planilha que o plano usou?
Sim, e pedir por escrito é o primeiro passo. A avaliação é documento relativo à prestação do serviço contratado. Se a operadora nega com base em uma pontuação e não apresenta a pontuação, ela sustenta em juízo um fato que não prova, e o documento está com ela, não com o paciente.
Meu pai é totalmente dependente. Isso pontua?
Pela tabela ABEMID como publicada, sim: "dependente total" no item de atividade de vida diária vale 5 pontos, e a regra de migração prevê que um único item de valor 5 leva o paciente à média complexidade, independentemente do total. Vale conferir como esse item foi pontuado na avaliação do seu caso.
O que é a escala Braden que aparece na avaliação?
É um instrumento de avaliação de risco de lesão por pressão, usado na enfermagem. Ele aparece associado à tabela ABEMID em avaliações de operadoras. Em um dos acórdãos analisados, a avaliação feita pela própria operadora registrou "risco alto, de pontuação 15 na escala Braden da tabela ABEMID", e esse dado foi usado no processo.
Existe uma pontuação mínima oficial da ANS para o home care?
Não. As tabelas ABEMID e NEAD são instrumentos de origem privada, incorporados por operadoras e por programas de atenção domiciliar aos seus regulamentos internos. Não são norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar, e é justamente por isso que o tribunal as trata como critério interno, e não como requisito legal.
Preciso de perícia para conseguir o home care?
Para a liminar, não: a Súmula 210 do TJRJ diz que basta indicação médica por escrito. Para o mérito, a perícia costuma ser decisiva, e pode ser requerida por qualquer das partes. Em um dos casos analisados, a perícia confirmou a necessidade de 24 horas; em outro, concluiu que bastava cuidador, e a ação foi julgada improcedente.
Em resumo
A negativa de home care costuma chegar com duas siglas, ABEMID e NEAD, que são tabelas de pontuação de origem privada, e não norma da ANS. A ABEMID pontua procedimentos, suporte ventilatório, lesões, dependência e terapia nutricional, e classifica em não elegível, baixa, média ou alta complexidade. Duas coisas dentro dela merecem atenção: a régua tem buracos aritméticos em 7 e em 19 pontos, e a regra de migração prevê que um único item de valor 5 leva o paciente à média complexidade qualquer que seja o total, sendo que "dependente total" vale exatamente 5. O escore NEAD, por sua vez, tem versões com faixas diferentes, o que compromete a apresentação dele como critério objetivo. No TJRJ, a resposta foi dada duas vezes: no processo 0039792-19.2024.8.19.0000, o escore NEAD é "método de avaliação genérico, que não se sobrepõe à prescrição de médico especialista"; na Apelação 0177152-95.2021.8.19.0001, a tabela ABEMID "não pode se sobrepor à indicação do tratamento feita pelo médico assistente". Em sentido contrário, na Apelação 0011981-71.2019.8.19.0061 a perícia concluiu que bastava cuidador e a ação foi julgada improcedente, o que mostra onde a tese é frágil: ela é forte na liminar, com a Súmula 210, e depende do relatório médico e da perícia no mérito.