Perícia atuarial no reajuste: quando o juiz pode dispensar

A empresa da família tem um plano empresarial com poucas vidas, e todo ano vem um reajuste por sinistralidade muito acima do índice da ANS. Na ação, a operadora diz que só uma perícia atuarial pode dizer se o aumento foi justo. Quem prova? Este artigo reúne 13 decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ), de 2022 a 2026, em processos vindos do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) e, em um caso, do de Santa Catarina (TJSC).

A resposta curta

Nas 13 decisões da tabela, quem teve de provar que o reajuste era necessário foi a operadora. Laudo feito só com documentos dela, relatório de auditor sem contraditório, perícia que precluiu por desídia (descuido), operadora que disse não ter provas a produzir: em todos, valeu o índice da ANS, e o STJ manteve. Quando o TJSP julgou sem perícia atuarial, por achar os documentos suficientes, o STJ não viu cerceamento de defesa. Mas o STJ quase sempre só manteve o tribunal estadual, sem firmar tese, e no coletivo verdadeiro cita a perícia atuarial na liquidação de sentença. Fora da tabela, a Terceira Turma julgou o mérito em 2024: sem extrato que prove a sinistralidade, nada há a liquidar. Em 2025 e 2026, porém, nas decisões de mérito sobre esse ponto, o STJ preferiu calcular o novo índice na liquidação, e não aplicar o da ANS.

Os nomes, em linguagem simples

• Atuária: a ciência que usa estatística para calcular riscos e custos futuros, como em seguros e planos de saúde. Perícia atuarial é o exame feito por um atuário nomeado pelo juiz para conferir se o reajuste tem base nos números.
• Sinistralidade: a relação entre o que a operadora gastou com o uso do plano (os sinistros) e o que recebeu de mensalidades. VCMH, variação dos custos médico-hospitalares, é uma espécie de inflação da saúde.
• Índice da ANS: o teto do reajuste anual dos planos individuais e familiares. O falso coletivo é o plano empresarial com poucas vidas, quase sempre de uma família; veja falso coletivo e o índice da ANS.
• Ônus da prova: o dever de provar um fato. Contraditório: o direito da outra parte de ver a prova e responder a ela.
• Preclusão: a perda do direito de fazer algo no processo por não ter feito no momento certo.
• Cerceamento de defesa: quando o juiz impede a parte de produzir prova necessária; se reconhecido, anula a sentença. Julgamento antecipado é a decisão sem fase de provas, porque os documentos bastam.
• Liquidação de sentença: a fase em que se calcula o que a sentença mandou apurar.
• Súmula 7 do STJ: o STJ não reexamina provas. A Súmula 5 impede reinterpretar cláusula, e a Súmula 83 barra o recurso quando o tribunal estadual decidiu como o STJ já decide; veja falso coletivo no STJ: por que o recurso da operadora não passa.
• REsp, AREsp e AgInt: recurso especial, agravo em recurso especial e agravo interno.

Quem tem de provar: a operadora

O STJ admite, em tese, a cláusula de reajuste por sinistralidade, mas o aumento concreto precisa ser justificado. O REsp 2.234.713/SP, da Quarta Turma, de 2026, cita o AgInt no AREsp 2.071.919/SP, de 2022, em que o tribunal estadual "concluiu que foi abusivo o índice aplicado no contrato em análise porque a recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar o aumento da sinistralidade".

No AgInt no AREsp 2.421.628/SP, da Quarta Turma, de novembro de 2023, a Amil reajustou por sinistralidade um plano de quatro familiares. O TJSP, no processo 1081800-63.2019.8.26.0100, foi direto: "era ônus de a ré demonstrar em Juízo as razões justificantes da majoração e de tal ônus não se desincumbiu". E no REsp 2.203.816/SP, a ementa registra que a operadora "não demonstrou, de forma clara e minuciosa, os fundamentos técnicos e atuariais que justificariam os reajustes aplicados", violando o dever de informação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), art. 6º, III. E, no AgInt no REsp 1.989.638/SP e no AgInt no AREsp 2.285.008/SP, o STJ disse que rever o abuso do reajuste exigiria reexame de provas. Veja como calcular o reajuste abusivo, a cláusula seca de sinistralidade e outras decisões sobre reajuste.

Duas decisões fora das 13 da tabela (no fim do artigo) foram além e julgaram o mérito. No REsp 2.108.270/SP (Amil; origem 1058951-97.2019.8.26.0100) e no REsp 2.065.976/SP (Sul América; origem 1064192-81.2021.8.26.0100), da Terceira Turma, relatora a Ministra Nancy Andrighi, julgados por unanimidade em 23/04/2024, o STJ decidiu que o reajuste por sinistralidade só vale "se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano" (o extrato é o relatório detalhado de gastos e receitas). Se a operadora não o apresenta em juízo, o reajuste cai, e "nada há para ser liquidado"; no 2.065.976, ela tinha até renunciado à fase de provas. Já quando ela justifica o aumento e só se discute o índice, a definição do valor "poderá exigir a realização de cálculos atuariais na fase de liquidação de sentença". Nos dois casos, o índice da ANS ficou só porque a operadora era quem recorria e não podia sair pior do recurso.

Laudo feito só com papéis da operadora

No AgInt no REsp 1.952.928/SP, da Quarta Turma, julgado em março de 2023, a Care Plus reajustou por sinistralidade um plano de três beneficiários. O perito concluiu que os reajustes estavam justificados, mas o TJSP, no processo 1078085-13.2019.8.26.0100, desconsiderou o laudo, que "deu-se com base em documentos unilateralmente produzidos, não disponibilizados no presente processo à parte adversa e desacompanhados dos respectivos comprovantes fiscais". Acrescentou que, de todo modo, a operadora teria de agrupar os contratos com menos de 30 beneficiários (RN 309/2012 da ANS), para diluir o risco. O STJ não conheceu do recurso. A nosso ver, é a decisão mais útil contra um laudo desfavorável: o que pesou não foi a conclusão do perito, mas a origem dos dados.

Uma decisão reunida depois, fora da contagem das 13, vai na mesma linha. No REsp 2.224.824/SP, da Terceira Turma (relatora a Ministra Daniela Teixeira, acórdão assinado em 23/09/2025, unânime), o perito chegou a concluir que os reajustes da Amil, de 2016 a 2019, foram até menores que os necessários. O TJSP, no processo 1083329-83.2020.8.26.0100, descartou a conclusão, porque o perito "limitou-se a analisar e conferir os relatórios emitidos pela própria ré" e, "embora tenha solicitado, não teve acesso direto aos documentos que compunham as bases atuariais". No STJ, a Amil não discutiu a abusividade e ganhou só quanto ao índice: em vez do da ANS, o percentual será calculado no cumprimento de sentença (a fase de execução), mantida a devolução do que foi pago a mais.

Relatório de auditor e relatório que não basta

No AgInt no AREsp 2.366.300/SP, da Quarta Turma, de outubro de 2023, a Bradesco Saúde reajustou por VCMH e sinistralidade um plano de sete ou oito familiares e juntou relatórios de auditores independentes. Para o TJSP (processo 1023758-56.2021.8.26.0001), faltou base atuarial idônea, e os relatórios foram "produzidos por auditores independentes, sem o crivo do contraditório". A devolução ficou limitada aos últimos três anos, pela prescrição. O STJ manteve.

No caso da Amil, o 2.421.628, o TJSP disse do relatório juntado: "A apelante não demonstrou que o reajuste atendeu ao disposto na mencionada resolução normativa. O relatório acostado às fls.402/411, por si só, não basta". A resolução é a RN 309/2012, cujo art. 3º, transcrito no acórdão, obriga a operadora a "formar um agrupamento com todos os seus contratos coletivos com menos de 30 (trinta) beneficiários para o cálculo do percentual de reajuste". Mas resolução não é lei: no AgInt no REsp 2.060.050/SP, de 2023, a Bradesco Saúde alegou cumprir a RN 309, e o STJ nem examinou: resoluções "não se enquadram no conceito de lei federal". A prova do agrupamento se faz, ou se cobra, no tribunal estadual.

A perícia que precluiu e a operadora que dispensou provas

No AgInt no AREsp 2.085.003/SP, da Quarta Turma, de agosto de 2022, a Amil reajustou por sinistralidade um plano com dois beneficiários. A falta de prova dos percentuais, diz a decisão, "foi identificada pelo próprio perito nomeado pela MM. Juízo de Direito a quo, que, pelo insucesso derivado da desídia da parte, declarou preclusa a prova pericial". O texto não diz qual parte foi desidiosa, mas a conclusão foi contra a operadora, e valeram os índices da ANS. A origem é o processo 1004968-83.2019.8.26.0004.

No REsp 2.203.816/SP, da Terceira Turma, de setembro de 2025, a Sul América reajustava desde 2014 o plano de uma microempresa com três familiares e disse, no processo, não ter outras provas a produzir. O TJSP, no processo 1027458-79.2017.8.26.0001, concluiu que ela "não se preocupou em colacionar documentos pertinentes para a realização da perícia contábil" (a perícia da contabilidade). Ficaram só os índices da ANS, e o STJ não conheceu do recurso. A nosso ver, as duas decisões dizem o mesmo: a perícia é prova da operadora, e quem não fornece os dados não pode se queixar depois.

Quando o juiz pode dispensar a perícia

A decisão central é o REsp 2.248.851/SP, da Terceira Turma, assinado em 14/04/2026. Uma empresa tinha seguro saúde coletivo com seis beneficiários da mesma família, reajustado por sinistralidade e VCMH; em 2024, segundo a sentença transcrita, "o aumento superou 20% o que excede 6,91% dos planos individuais". O juiz julgou sem perícia atuarial, e o TJSP, no processo 1020099-13.2024.8.26.0008, manteve, porque "as justificativas da requerida para o aumento das mensalidades são genéricas e não especificam os cálculos ou a composição dos reajustes".

A Bradesco Saúde alegou cerceamento de defesa. O STJ respondeu que rever "a conclusão do Tribunal de origem de que os documentos constantes dos autos eram suficientes para o julgamento antecipado da lide e de que a prova pericial atuarial seria desnecessária" exigiria reexame de provas, vedado pela Súmula 7. O acórdão cita ainda o AREsp 2.396.893/BA, de 2025, no qual "a perícia atuarial foi considerada desnecessária para a formação do convencimento do juiz".

No REsp 2.025.878/SP, da Terceira Turma, de outubro de 2025, o TJSP foi além: num plano que cobria só o sócio de uma empresa, a esposa e os filhos, achou "irrelevante discutir se a ré comprovou a sinistralidade em concreto", porque, sendo falso coletivo, as cláusulas de reajuste do coletivo não se aplicam. A frase é do TJSP; o STJ não conheceu do recurso (Súmulas 7 e 83). A nosso ver, o juiz pode dispensar a perícia quando os documentos já mostram que a operadora não justificou o reajuste, ou quando o falso coletivo leva direto ao índice da ANS.

Índice da ANS ou perícia na liquidação?

Afastado o reajuste, o que entra no lugar? No AgInt no AREsp 2.421.628/SP, a Amil pediu que o índice fosse apurado por prova técnica no cumprimento de sentença. Não conseguiu: o STJ manteve, pela Súmula 83, o acórdão que "autoriza a substituição do reajuste por aumento de sinistralidade não justificado pelo índice aprovado pela ANS para o período", sem enfrentar de frente a tese da perícia.

O REsp 2.234.713/SP, assinado em 31/03/2026, mostra a outra face. O voto registra que, no plano coletivo, "é necessária a apuração do índice substituto por perícia atuarial em liquidação de sentença", com o AgInt na Pet no AREsp 1.814.573/SP e o AgInt no REsp 1.870.418/SP, citados no acórdão. Logo depois, porém, mantém os índices da ANS, porque o caso, de duas vidas da mesma família (origem 1103499-71.2023.8.26.0100), era de falso coletivo.

Na faixa etária, no AgInt no REsp 1.880.442/SP, de 2022, o TJSP anulou um reajuste por idade e deixou o índice para depois: "Índices mais adequados e razoáveis que devem ser apurados em liquidação de sentença". O STJ, ali, só tratou do falso coletivo. A nosso ver: no falso coletivo, o índice da ANS entra direto; no coletivo verdadeiro, vem a perícia na liquidação. Mas o STJ não diz que a perícia só cabe no coletivo verdadeiro.

Fora da tabela, o quadro é menos simples. Nos REsp 2.108.270/SP e 2.065.976/SP, de planos coletivos por adesão, não havia nada a liquidar. Em 2025, quando julgou esse ponto, a mesma Terceira Turma mandou calcular o percentual no cumprimento de sentença, e não pelo índice da ANS, até quando a operadora frustrou a perícia. No REsp 2.205.462/SP (Amil; acórdão assinado em 13/08/2025, unânime; origem 1059370-49.2021.8.26.0100), a Amil não entregou os documentos pedidos pela perita, e "chegou a ser expedido mandado de busca e apreensão". O STJ afastou o índice da ANS sem enfrentar o argumento do TJSP de que a Amil, por desídia, tornou a prova inviável. Quando o recurso esbarrou nas Súmulas 5 e 7, porém, o índice da ANS ficou: assim no REsp 2.208.519/SP (Terceira Turma, acórdão assinado em 13/08/2025, unânime; origem 1113126-02.2023.8.26.0100) e no REsp 2.105.235/SP (Quarta Turma, acórdão assinado em 20/05/2026, unânime; origem 1000406-34.2019.8.26.0100).

Em 2026, no REsp 2.262.012/DF, da Quarta Turma (acórdão assinado em 01/07/2026, unânime; origem 0730900-13.2024.8.07.0001, do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios), o STJ negou ao beneficiário o índice da ANS, mas ressalvou: "A liquidação não reabre a instrução nem convalida os índices afastados". Ou seja, a operadora não ganha outra chance de provar o reajuste que caiu; só se calcula o que entra no lugar. A nosso ver, é essa ressalva que se deve pedir sempre que a perícia for mandada para a liquidação.

Quando a perícia deu razão à operadora

Nenhuma das 13 decisões da tabela foi contra o beneficiário, mas uma mostra o risco. No REsp 2.218.461/SC, da Terceira Turma, assinado em 23/09/2025, um plano coletivo com poucas vidas teve, em 2016, reajuste de 138,96% por sinistralidade e de 65% por faixa etária. A sentença anulou os dois, com base na inversão do ônus da prova. O TJSC reformou, apoiado numa perícia judicial segundo a qual "ambos os reajustes, tanto o atrelado a sinistralidade como o atrelado a faixa etária, encontram respaldo" técnico. O STJ reformou: "Reconhecida a falha na comprovação da legalidade dos reajustes pela operadora, impõe-se o restabelecimento da sentença", com devolução integral do que foi pago a maior (origem 0303432-65.2016.8.24.0125).

Entre as 13 da tabela, é a única decisão de mérito, e frágil: o voto não explica por que a perícia foi superada nem por que não se aplicou a Súmula 7, e tem erros de modelo. A nosso ver, não dá para contar com esse caminho como regra; mais em falso coletivo no STJ.

O que pedir no processo

A nosso ver, o processo se decide nos documentos, e cedo. Vale pedir, na inicial e na réplica:

• a exibição da memória de cálculo de cada reajuste, ano a ano, e não só o índice final;
• a base de sinistralidade: gastos e receitas do período usado no cálculo, com os comprovantes (no 1.952.928, a falta deles derrubou o laudo);
• o número de vidas em cada ano e a prova de que o contrato entrou no agrupamento da RN 309/2012, com o percentual do agrupamento (no 2.421.628, a falta dessa prova pesou);
• os comunicados de reajuste;
• se houver perícia, quesitos ao perito: com que documentos o cálculo foi feito; se eles estão no processo; se há comprovantes dos gastos; quantas vidas havia; qual seria o índice com e sem o agrupamento;
• se a operadora não juntar nada, o julgamento com os documentos dos autos, como no 2.248.851.

As decisões, uma a uma

Nos recursos especiais de 2025 e 2026, a data é a da assinatura do acórdão; nos agravos internos, a do julgamento. Todas foram unânimes. A origem é o processo no TJSP ou no TJSC.

A nosso ver, no reajuste a lógica é a mesma: a memória de cálculo, a base de sinistralidade e o relatório do agrupamento estão com a operadora. Se ela contesta só com um relatório (o 2.421.628) ou com o de auditor (o 2.366.300), não deveria poder trazer depois, na perícia, os documentos que já tinha.

Os pontos fracos, ditos por nós

• Quase tudo é decidido por súmula. Das 13 decisões da tabela, só o REsp 2.218.461/SC julgou o mérito em sentido próprio; as demais confirmaram o tribunal estadual pelas Súmulas 5, 7 e 83, sem firmar tese. Fora dela, há decisões de mérito, vistas acima.
• A Súmula 7 também protege a operadora. Se o tribunal estadual aceitar a perícia dela, o STJ tende a não rever: no AgInt no AREsp 2.366.300/SP, disse ser "inviável analisar no caso concreto, em sede de recurso especial, a compatibilidade dos aumentos com a elevação das taxas de risco do convênio".
• No coletivo, quando o STJ julga o ponto, o índice da ANS tende a cair. O REsp 2.234.713/SP cita a perícia na liquidação, e as decisões de mérito de 2025 e 2026 mandaram calcular ali o índice, mesmo quando a operadora frustrou a perícia (REsp 2.205.462/SP). A nosso ver, isso pode devolver a ela a chance que desperdiçou; o freio é a ressalva do REsp 2.262.012/DF. E a cláusula de sinistralidade é válida em tese.
• O STJ não diz que a perícia "só vale" para o coletivo verdadeiro. É leitura nossa da sequência do voto.
• No coletivo verdadeiro, a ANS só acompanha o reajuste (AgInt no AREsp 1.400.251/SP, citado no acórdão 2.085.003).
• Nenhuma decisão vem do Rio de Janeiro: as 13 da tabela são de processos do TJSP, salvo uma do TJSC; das sete decisões acrescentadas fora dela, uma vem do TJDFT e as demais do TJSP.

Caso conduzido pelo escritório. No processo 0818618-69.2025.8.19.0004, da 3ª Vara Cível da Regional de Alcântara (São Gonçalo), a Unimed Ferj e a administradora Supermed aplicaram, de 2022 a 2025, reajustes anuais de 13,10%, 21,89%, 25,38% e 18,98% num plano coletivo por adesão. Com o ônus da prova invertido, as rés não pediram perícia e juntaram, em sua maioria, documentos produzidos por elas mesmas, "desacompanhados de memória de cálculo detalhada, nota técnica atuarial individualizada". A própria administradora disse que o índice técnico de 2024 chegara a 115,04%, reduzido a 25,38%, sem mostrar o cálculo. A sentença de 18/05/2026 declarou abusivos os reajustes anuais, fixou a mensalidade em R$ 667,63 (o valor da liminar dada pelo TJRJ), admitidos reajustes futuros se justificados, e mandou devolver a diferença de forma simples. Em 07/10/2026, a 8ª Câmara de Direito Privado do TJRJ negou os recursos das rés e aumentou os honorários para 15%. Pontos fracos: o reajuste por faixa etária ficou, a devolução não foi em dobro e o dano moral foi negado. Cada caso tem as suas provas, e o resultado de um processo não garante o de outro.

Perguntas frequentes

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, III; RN 309/2012 da ANS, art. 3º, como transcrita no AgInt no AREsp 2.421.628/SP; acórdãos do STJ citados no texto, lidos no inteiro teor, e os precedentes do STJ neles citados (AgInt no AREsp 2.071.919/SP, AREsp 2.396.893/BA, AgInt na Pet no AREsp 1.814.573/SP, AgInt no REsp 1.870.418/SP e AgInt no AREsp 1.400.251/SP).