Quando a inflamação ocular está ativa, cada semana de espera cobra um preço que não se recupera depois. É o que separa a negativa de adalimumabe na doença de Behçet e na uveíte das demais: aqui o dano da demora é irreversível. Este artigo mostra duas decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, identificadas pelo número do processo, e diz também onde o caminho é mais difícil do que parece.
Aqui o que está em jogo é a visão, e o tempo é parte do dano
A doença de Behçet é vasculite sistêmica que provoca úlceras orais e genitais, lesões de pele, artrite e, na forma ocular, uveíte com risco de perda visual. A uveíte também aparece isolada ou associada a outras doenças raras, como a síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada. Em todas elas o imunobiológico entra quando corticoide e imunossupressor convencional não seguram a inflamação.
Isso muda a natureza do pedido. Em boa parte das negativas de plano de saúde, a demora significa sofrimento e agravamento. Aqui a demora significa lesão irreversível: a inflamação ocular ativa destrói estrutura que não se recupera depois. É por isso que, nestes casos, a tutela de urgência do art. 300 do Código de Processo Civil não é um recurso de conveniência. É o pedido principal disfarçado de pedido provisório.
Uma ressalva de data, que precisa vir antes de qualquer citação. Boa parte das decisões sobre imunobiológico que circulam em petições é anterior a junho de 2022 e foi escrita quando ainda se discutia se o rol era taxativo. Esses acórdãos continuam existindo, mas o fundamento de rol que eles usam envelheceu. É por isso que este conjunto de artigos se apoia na natureza do tratamento, e não no rol: o argumento sobre o que o medicamento é não envelheceu com a mudança de 2022.
O caso da doença de Behçet, e a apólice antiga que ajudou
A parte autora é, como registra o acórdão, "A AUTORA/AGRAVANTE É PORTADORA DE DOENÇA DE BEHÇET E ARTRITE ESTERNO CLAVICULAR BILATERAL." O juízo de primeiro grau negou a liminar por entender que faltava comprovação da obrigação da operadora de fornecer o medicamento.
O tribunal reformou. Sobre quem escolhe o tratamento, a decisão é direta: "NÃO CABE AO PLANO RÉU DETERMINAR QUAL O MEDICAMENTO NECESSÁRIO PARA O TRATAMENTO DA PATOLOGIA QUE ACOMETE À AUTORA, BASTANDO PARA TANTO A INDICAÇÃO MÉDICA." O acórdão invoca as Súmulas 210 e 211 do próprio Tribunal e a Súmula 340, além da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, que à época estava em vigor e foi cancelada em 11/04/2018, quando a Segunda Seção aprovou a Súmula 608, que ressalva os contratos administrados por entidades de autogestão.
Há um dado do contrato que pesou e que nem todo beneficiário tem: a apólice era "COM DATA DO INÍCIO DE VIGÊNCIA DA APÓLICE EM 10.10.85, NÃO ADAPTADA À LEI 9656/98". Contrato anterior à lei e não adaptado se interpreta pelo Código de Defesa do Consumidor, da forma mais favorável ao consumidor, e só permite as exclusões que estejam expressas nele.
Resultado, e repare no que exatamente foi determinado: "DETERMINAR QUE O PLANO DE SAÚDE RÉU CUSTEIE A APLICAÇÃO DAS INJEÇÕES, BEM COMO FORNEÇA A MEDICAÇÃO ADALIMUMABE 40 MG SC, A CADA 14 DIAS, ENQUANTO DURAR A NECESSIDADE DA AUTORA."
Fonte: inteiro teor do acórdão. O corpo da peça vem em caixa alta no original, e é assim que está transcrito aqui.Duas coisas ficaram resolvidas nesse dispositivo, e vale copiá-las no seu pedido. A primeira é que a condenação alcança a aplicação, e não só o frasco: o custeio inclui o centro de infusão. A segunda é a periodicidade e a duração, "a cada 14 dias, enquanto durar a necessidade". Sem isso, a operadora reabre a discussão a cada dose, e o beneficiário volta a pedir o que já ganhou.
O caso da uveíte, com risco de perda da visão
O autor é portador de Vogt-Koyanagi-Harada, e o acórdão descreve assim a situação: "doença rara que pode resultar na perda da visão, e em consequência se fez necessário o tratamento com a utilização do medicamento Adalimumabe, já que os atualmente utilizados não têm boa resposta."
A ementa firma a abusividade da cláusula restritiva: "A disposição contratual que limita a cobertura de elemento ou substância necessária para a eficácia de procedimentos cobertos pelo plano de saúde mostra-se abusiva, infringindo o princípio da razoabilidade, sendo vedado pelo art. 51, IV, do CDC e incompatível com a boa-fé." Repare no título da própria ementa: "MEDICAMENTO IMPRESCINDÍVEL À REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL. ADALIMUMABE."
Sobre a urgência, o acórdão registra que, "sendo medida de urgência, até mesmo por conta da possibilidade de perda da visão do paciente, justificou-se a concessão da tutela antecipada" na forma deferida.
Resultado: "A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela antecipada e condenando a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de dano moral e dos ônus sucumbenciais." O tribunal decidiu "por unanimidade de votos, em negar provimento ao recurso."
Fonte: inteiro teor do acórdão.E agora o ponto que não pode ficar escondido, porque muda a dificuldade do caso. Esse acórdão diz expressamente que o fornecimento se justificou "ainda que não tenha indicação formal na bula". Ou seja: ali o adalimumabe foi prescrito fora da indicação registrada. Isso é terreno mais difícil do que o da hidradenite supurativa, onde a indicação consta do registro. O caminho existe, e foi vencedor, mas exige fundamentação clínica que aquele outro caso dispensa.
Veja neste outro artigo: como se sustenta a prescrição fora da indicação registrada
O que sustenta a liminar quando o risco é a visão
| Elemento | O que o documento precisa dizer |
|---|---|
| Probabilidade do direito | Doença coberta, prescrição do médico assistente e ausência de exclusão expressa e válida no contrato |
| Perigo de dano | O relatório precisa dizer o que se perde com a demora, em quanto tempo, e se a perda é reversível. "Risco de perda visual" é diferente de "risco de perda visual irreversível em semanas" |
| Onde e com que frequência | Local de aplicação, dose e intervalo, para que a decisão já contemple a continuidade e não apenas a primeira dose |
| Reversibilidade para a operadora | Se o pedido for julgado improcedente ao final, o valor pode ser cobrado do beneficiário, o que afasta o argumento de irreversibilidade |
A discussão que vale a pena não é sobre o rol. É sobre o que o adalimumabe é. A operadora recusa invocando o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, que permite excluir medicamento de uso domiciliar. Toda a defesa depende de uma premissa de fato: a de que aquilo é um medicamento que o paciente toma em casa. Se a premissa cai, a exclusão não incide, e a discussão sobre rol nem começa.
| Caminho | Como funciona | Fragilidade |
|---|---|---|
| Discutir o rol | Sustentar que a cobertura é devida mesmo fora do rol, pelos critérios da Lei 14.454/2022 | Depende do enquadramento em critério legal e de prova técnica. É terreno disputado e mudou em 2022 |
| Discutir a natureza do tratamento | Demonstrar que a aplicação se assemelha a procedimento ambulatorial, e não a medicamento tomado em casa | Depende de prova documental que já existe: a bula, o pedido de autorização e a diretriz da própria Agência |
| Item | Por que decide |
|---|---|
| Diagnóstico com CID e grau de atividade da doença | É o que liga o caso à indicação registrada na bula |
| Quais tratamentos anteriores foram usados, com dose e duração | É a primeira coisa que a auditoria procura, e a ausência é a causa mais comum de negativa mantida |
| O motivo do descarte de cada alternativa | Falha de resposta, intolerância e contraindicação pesam de forma diferente |
| Onde o medicamento será aplicado | Se a aplicação é em clínica ou consultório, isso muda a natureza do pedido e derruba a exclusão de uso domiciliar |
| Urgência e o que acontece se houver demora | É o que sustenta a tutela de urgência do art. 300 do CPC |
Para o médico assistente: veja também o que o relatório médico precisa conter para que a negativa seja analisada, com o roteiro por tipo de pedido.
Preclusão da prova documental. A operadora tem em mãos o parecer da auditoria médica que embasou a recusa, o protocolo interno aplicado, o registro das solicitações e o histórico de autorizações anteriores do mesmo beneficiário. Se ela contesta afirmando que a negativa foi técnica, ou que ofereceu alternativa adequada, e não junta esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se confirmassem o alegado, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento preexistente é a contestação, e a omissão precisa ser alegada expressamente na réplica, com pedido de que seja valorada.
Os pontos fracos, ditos por nós
Quatro fragilidades, ditas antes de qualquer decisão sobre processar.
A primeira, e a maior, é que na uveíte a prescrição costuma ser fora da bula. A indicação registrada do adalimumabe cobre uveíte não infecciosa em situações específicas, e o caso concreto nem sempre se encaixa. Quando não se encaixa, a discussão deixa de ser sobre cobertura e passa a ser sobre fundamentação clínica, com literatura, diretrizes de sociedade médica e, muitas vezes, perícia. É mais caro, mais demorado e mais incerto.
A segunda é que a apólice antiga do caso de Behçet foi um trunfo que a maioria não tem. Contrato de 1985 não adaptado à Lei 9.656/1998 se lê pelo Código de Defesa do Consumidor e só admite as exclusões expressas nele. Quem tem contrato novo, adaptado, enfrenta a exclusão do art. 10, VI, e precisa da discussão sobre a natureza do tratamento, que é o tema de outro artigo deste conjunto.
A terceira é a data. Os dois acórdãos são de 2019 e 2021, anteriores à virada de junho de 2022 sobre o rol. O que neles trata de abusividade de cláusula restritiva, de escolha do tratamento pelo médico assistente e de urgência continua de pé; passagens sobre taxatividade precisam ser conferidas contra o entendimento atual antes de irem para uma petição.
A quarta é que liminar deferida não é caso ganho. Nos dois casos citados a discussão chegou ao tribunal em fase provisória ou logo após a sentença, e a operadora recorreu. Quem entra confiando que a liminar encerra o assunto se surpreende com o recurso, com a discussão sobre o valor do dano moral e, no caso de doença crônica, com a necessidade de renovar a documentação periodicamente.
Oito artigos sobre adalimumabe e terapia imunobiológica
O adalimumabe é o imunobiológico mais prescrito do país, e é também o que mais aparece em negativa de plano de saúde. Reunimos oito artigos porque a discussão muda conforme a doença, o tipo de contrato e o motivo alegado para recusar.
| Artigo | O que ele resolve |
|---|---|
| Adalimumabe negado pelo plano de saúde | O que fazer, o que pedir e o que o TJRJ vem decidindo |
| Quando o imunobiológico deixa de ser medicamento de uso domiciliar | A tese que derruba a exclusão sem precisar discutir o rol |
| O plano parou de autorizar o que já vinha autorizando | A negativa que chega no meio do tratamento, e a troca de carteira |
| Adalimumabe na retocolite ulcerativa | Sentença de improcedência reformada, e o que virou o jogo |
| Adalimumabe na hidradenite supurativa | Doença pouco conhecida, negativa frequente, registro em bula |
| Adalimumabe na doença de Behçet e na uveíte | Quando o risco é a perda da visão, e o tempo conta |
| A autogestão negou o biológico | A Súmula 608 afasta o CDC e não encerra o caso |
| Autorizaram, mas não há onde aplicar | A negativa que se esconde atrás de uma guia assinada |
Perguntas frequentes
O plano tem de cobrir adalimumabe para doença de Behçet?
No processo 0032279-10.2018.8.19.0000, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro deu provimento por unanimidade ao recurso da parte autora e determinou que a operadora custeasse a aplicação das injeções e fornecesse o adalimumabe 40 mg a cada 14 dias, enquanto durasse a necessidade. O tribunal registrou que não cabe ao plano determinar qual medicamento é necessário, bastando a indicação médica.
E se a uveíte for de doença rara, sem indicação na bula?
O caminho existe e já foi vencedor, mas é mais difícil. No processo 0019391-73.2017.8.19.0087, que tratava de Vogt-Koyanagi-Harada, o acórdão manteve a condenação registrando que o fornecimento se justificou ainda que não houvesse indicação formal na bula, por ser situação comprovadamente excepcional prescrita pelo médico assistente. Nesses casos a fundamentação clínica precisa ser muito mais completa.
Dá para pedir liminar quando há risco de perder a visão?
É exatamente a hipótese do art. 300 do Código de Processo Civil. No processo 0019391-73.2017.8.19.0087 o tribunal registrou que, sendo medida de urgência, até mesmo por conta da possibilidade de perda da visão do paciente, justificou-se a concessão da tutela antecipada. O que decide é o relatório médico dizer o que se perde com a demora e em quanto tempo. O escritório atende urgência e emergência em regime de 24 horas.
O plano tem de pagar também a aplicação, ou só o medicamento?
A aplicação faz parte do tratamento e o pedido deve dizer isso com todas as letras. No processo 0032279-10.2018.8.19.0000, a determinação foi para que a operadora custeasse a aplicação das injeções e fornecesse a medicação, e não apenas entregasse o frasco.
Meu contrato é antigo, de antes da Lei 9.656/1998. Isso muda alguma coisa?
Pode ajudar bastante. No caso citado, o tribunal registrou que a apólice tinha início de vigência em 10.10.85 e não havia sido adaptada à Lei 9.656/1998, e concluiu que a interpretação do contrato deveria seguir o Código de Defesa do Consumidor, da forma mais favorável à consumidora, admitindo apenas as exclusões nele expressas. Vale localizar a apólice original e a data de vigência antes de ajuizar.
Quanto costuma ser o dano moral nesses casos?
No processo 0019391-73.2017.8.19.0087 foi de R$ 10.000,00, mantido em segundo grau. Não há tabela: o que eleva o valor é a demora documentada, a reiteração da negativa e o agravamento clínico ocorrido na espera. Pedido de dano moral, no nosso escritório, só é formulado quando há gratuidade de justiça deferida.
A operadora diz que é medicamento de uso domiciliar. Procede?
É a alegação mais comum, e ela depende de uma premissa de fato. Repare que a ementa do processo 0019391-73.2017.8.19.0087 classifica o adalimumabe como medicamento imprescindível à realização de procedimento ambulatorial. Quando a aplicação se dá em ambiente assistido, a exclusão do art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 perde o pressuposto. Tratamos disso em artigo próprio deste conjunto.
Ganhei a liminar. Preciso pedir de novo a cada dose?
Não deveria, e é por isso que o pedido precisa fixar dose, intervalo e duração. No processo 0032279-10.2018.8.19.0000 a determinação foi expressa quanto à aplicação a cada 14 dias enquanto durasse a necessidade da autora. Decisão que não diz isso costuma gerar uma nova discussão administrativa a cada aplicação.
O que a operadora costuma alegar, e como isso se enfrenta?
As alegações recorrentes são ausência de previsão no rol, uso domiciliar e prescrição fora da bula. A primeira envelheceu com a mudança legislativa de 2022. A segunda depende da natureza da aplicação. A terceira exige fundamentação clínica do médico assistente. Vale exigir da operadora, já na réplica, a juntada do parecer da auditoria que embasou a recusa, documento que ela tem e raramente apresenta.
Em resumo
Na doença de Behçet e nas uveítes, a negativa de adalimumabe tem uma agravante que os outros temas deste conjunto não têm: a demora pode custar a visão, e essa perda não volta. No 0032279-10.2018.8.19.0000, a Décima Nona Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro determinou por unanimidade que a operadora custeasse a aplicação das injeções e fornecesse o medicamento a cada 14 dias enquanto durasse a necessidade, registrando que não cabe ao plano escolher o tratamento, e levando em conta que a apólice era de 1985 e não estava adaptada à Lei 9.656/1998. No 0019391-73.2017.8.19.0087, a Vigésima Sétima Câmara Cível negou provimento por unanimidade ao recurso da operadora, mantendo o dano moral de R$ 10.000,00 num caso de Vogt-Koyanagi-Harada com risco de perda visual. Quatro avisos honestos: nesse segundo caso a prescrição era fora da indicação registrada, o que torna o terreno mais difícil; a apólice antiga foi um trunfo que a maioria não tem; os dois acórdãos são anteriores à virada de 2022 sobre o rol, e a parte deles que toca nesse ponto precisa ser conferida; e liminar deferida não encerra o processo.
Henrique Machado
Advogado · OAB/RJ 252.553
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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: acórdãos e decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro lidos nos documentos enviados pelo escritório, identificados no corpo do artigo pelo número do processo, pela câmara, pelo relator e pela data de assinatura ou de julgamento quando constam da peça. Lei 9.656/1998 e Código de Defesa do Consumidor, nos dispositivos indicados. Os valores de condenação foram lidos no dispositivo ou na ementa de cada decisão, e não calculados por média.