"O prontuário é do hospital" tem um pedaço de verdade e esconde o resto: o documento físico pertence ao estabelecimento, mas a informação registrada pertence ao paciente. Este artigo mostra quem pode exigir acesso e cópia em cada situação, por que o sigilo vale até perante a família enquanto o paciente está lúcido, o que muda quando ele faleceu, e a lista exata do que pedir por escrito para não receber apenas o resumo de alta.
A cena, e a pergunta errada
O familiar está internado, alguma coisa não está se explicando, e alguém da família pede para ver o prontuário. A resposta do balcão quase sempre é a mesma: "o prontuário é do hospital". E aí a conversa morre, porque ninguém sabe o que responder.
A frase do balcão até tem um pedaço de verdade. O documento físico pertence ao estabelecimento, que tem o dever de guardá-lo. Só que a informação registrada nele pertence ao paciente, e é sobre a informação que existe direito. Por isso a pergunta útil não é de quem é o prontuário. É: quem pode exigir acesso e cópia, e em que condição.
É vedado ao médico "Negar ao paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante legal, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros."
Repare em três coisas que o artigo diz: o direito é de acesso e de cópia; ele alcança o representante legal quando o paciente não pode exercê-lo; e a única ressalva é o risco ao paciente ou a terceiro, não a conveniência da instituição.Como este artigo foi feito. Ele se apoia em norma e em decisões identificadas pelo número, para que o leitor tenha uma síntese sistemática e verificável.
Quem pode pedir, caso a caso
A norma organiza isso em degraus, e confundi-los é o que faz o pedido ser negado com aparência de legalidade:
| Quem | Pode? | O que costuma ser exigido |
|---|---|---|
| O próprio paciente | Sim, sempre | Documento de identidade e pedido por escrito |
| Representante legal, quando o paciente não pode exercer o direito | Sim | Documento que comprove a representação: curatela, tutela, ou o poder familiar no caso de menor |
| Procurador nomeado pelo paciente | Sim | Procuração com poderes específicos, e é isso que resolve o caso do familiar que quer ajudar |
| Cônjuge, companheiro, filho ou irmão de paciente vivo e capaz | Não, por si | Ou a autorização do paciente, ou a procuração. O sigilo existe a favor do paciente, inclusive contra a própria família |
| Família de paciente falecido | Sim, na ordem da recomendação abaixo | Documento que comprove o vínculo e a ordem hereditária |
O ponto que surpreende mais famílias. Enquanto o paciente está vivo e lúcido, o sigilo vale até contra os filhos. Não é burocracia do hospital: é proteção do paciente. E a solução é simples, barata e quase nunca lembrada: uma procuração assinada pelo paciente, ou uma autorização escrita anexada ao pedido, resolve de uma vez, inclusive para pedidos futuros.
Quando o paciente já faleceu
O Conselho recomenda que médicos e instituições forneçam o prontuário do paciente falecido quando solicitado pelo cônjuge ou companheiro sobrevivente, pelos sucessores legítimos em linha reta ou pelos colaterais até o quarto grau, mediante documentação que comprove o vínculo e respeitada a ordem hereditária.
É recomendação, não resolução, e essa diferença importa: ela orienta a conduta e é o parâmetro que o Conselho aplica, mas o fundamento do direito da família está no interesse legítimo e na sucessão, e não nela.Na prática, o que o setor de arquivo pede é documento que prove o vínculo: certidão de casamento ou de união estável, certidão de nascimento no caso de filho, certidão de óbito, e o documento de identidade de quem solicita. Levando isso pronto, o pedido costuma sair na hora, e é esse o motivo para reunir tudo antes de ir.
Fotografar, filmar, e o que a norma realmente diz
Aqui é preciso ser exato, porque circula muita informação errada. A norma não trata de fotografia. Ela garante acesso e cópia. Fotografar é apenas um dos modos de obter a cópia, e é o modo mais rápido quando o prontuário está à mão durante a internação.
Disso decorrem duas conclusões que andam juntas. A instituição não pode negar a cópia, e pode definir o procedimento pelo qual ela é fornecida, inclusive exigindo pedido protocolado e entrega pelo setor competente em vez da fotografia no leito. O que ela não pode é usar o procedimento para esvaziar o direito, com prazo indefinido ou exigência que não está em norma nenhuma.
Orientação prática, e ela vale muito na hora. Se houver recusa à fotografia, não discuta no leito. Protocole o pedido por escrito, guarde o número do protocolo com a data, e peça o prontuário integral, com essa palavra. Protocolo com data é o documento que passa a trabalhar a favor de quem pediu, e a recusa registrada vale mais do que a fotografia que não foi tirada.
Veja neste outro artigo: O hospital nega o prontuário: o que fazer, e por que a recusa pesa contra quem recusa
Até quando o prontuário existe
O prontuário arquivado em meio óptico, microfilmado ou digitalizado tem guarda permanente. Para o prontuário em papel não digitalizado, o prazo mínimo de preservação é de 20 anos a partir do último registro.
Esse prazo é a razão pela qual vale pedir o prontuário mesmo anos depois do atendimento. A digitalização, autorizada pela Lei 13.787/2018 e por esta resolução, tornou a alegação de descarte muito mais difícil de sustentar.O que pedir, com estas palavras
Pedido genérico volta incompleto, e o que volta incompleto costuma ser justamente a parte que interessa. Peça, por escrito e item por item:
- Prontuário integral do período, e não resumo de alta;
- Evolução médica e anotações de enfermagem, que são documentos distintos e frequentemente registram coisas diferentes;
- Prescrições e aprazamento, que mostram o que foi prescrito e o que foi de fato administrado, com hora;
- Descrição cirúrgica e folha de anestesia, quando houve cirurgia;
- Exames com laudo e imagem, e não apenas o resultado transcrito;
- Termos de consentimento assinados, com data e hora;
- Registro de intercorrências e de transferência, se houve;
- Identificação dos profissionais que assistiram, com nome e registro.
Os pontos fracos, ditos por nós
O primeiro: o direito à cópia é claro, e o prazo de entrega não é. Nenhuma das normas citadas fixa um número de dias. Na prática, isso é o que mais gera atrito, e o instrumento que funciona é o protocolo com data, porque é ele que transforma demora em fato demonstrável.
O segundo: a ressalva do art. 88, sobre risco ao paciente ou a terceiro, existe e é legítima. Ela é estreita, mas é invocável, e há situações em que uma parte do registro pode ser legitimamente resguardada, sobretudo quando envolve informação de terceiro.
O terceiro: a Recomendação nº 3/2014 é recomendação, não resolução. Ela é o parâmetro que o Conselho aplica, e é forte por isso, mas quem sustentar que ela obriga o hospital com força de norma está exagerando o alcance dela.
Oito artigos sobre os seus direitos dentro do hospital
Quase tudo o que se decide na porta do hospital está em norma escrita, e quase ninguém a conhece. Estes oito artigos cobrem o que o paciente e a família podem exigir antes de existir qualquer processo. A tabela é o mapa do conjunto.
| Artigo | O que ele resolve |
|---|---|
| Quem pode ver o prontuário | O direito é de acesso e de cópia, e alcança o representante legal e, na morte, a família |
| O hospital nega o prontuário | A recusa é infração ética e vira prova contra quem recusa, no processo |
| A cobrança pela cópia | Pode cobrar o custo, não pode cobrar pela busca no arquivo nem lucrar com a cópia |
| O direito a acompanhante | Cinco normas diferentes, e a de 2023 ampliou o direito de consulta a procedimento |
| Gravar a consulta | Gravar a própria conversa é lícito. Divulgar é outra coisa, e tem limite |
| Cheque-caução na emergência | É crime desde 2012, com pena e com dever de afixar cartaz |
| Recusa e abandono | O médico pode renunciar ao atendimento, e há três condições cumulativas para isso |
| Quem decide pelo paciente | Representante legal, diretiva antecipada e a ressalva do iminente risco de morte |
Perguntas frequentes
Posso ver o prontuário do meu pai internado?
Se ele está lúcido, o caminho correto é ele autorizar por escrito ou assinar uma procuração, porque o sigilo protege o paciente inclusive perante a família. Se ele não pode exercer o direito, quem pede é o representante legal, comprovando a representação. Se ele faleceu, a família pede diretamente, na ordem da Recomendação CFM nº 3/2014.
Posso fotografar o prontuário no leito?
A norma garante acesso e cópia, e não trata de fotografia. A instituição não pode negar a cópia, mas pode definir o procedimento pelo qual ela é fornecida. Se houver recusa à fotografia, o caminho é protocolar o pedido por escrito e guardar o protocolo com a data, em vez de discutir no quarto.
O hospital pode dizer que o prontuário é dele e negar a cópia?
O documento físico é do estabelecimento, que tem o dever de guarda. A informação registrada é do paciente. Negar acesso ou deixar de fornecer cópia quando solicitada é vedado pelo art. 88 do Código de Ética Médica, com uma única ressalva, que é o risco ao próprio paciente ou a terceiro.
Quanto tempo o hospital guarda o prontuário?
Pela Resolução CFM nº 1.821/2007, o prontuário digitalizado ou arquivado em meio óptico tem guarda permanente, e o prontuário em papel não digitalizado tem prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro. Por isso vale pedir mesmo anos depois do atendimento.
Preciso dizer para que quero o prontuário?
Não. O direito de acesso não depende de justificar a finalidade, e a instituição não pode condicionar a entrega a explicação sobre o uso que será feito do documento. O que ela pode exigir é a identificação de quem pede e a comprovação do vínculo, quando o pedido não é do próprio paciente.
A família de paciente falecido precisa de inventário ou de ordem judicial?
Pela Recomendação CFM nº 3/2014, basta a documentação que comprove o vínculo e a ordem hereditária: cônjuge ou companheiro sobrevivente, sucessores legítimos em linha reta ou colaterais até o quarto grau. Ordem judicial é o caminho quando a recusa persiste, não um requisito prévio.
E se o hospital entregar só o resumo de alta?
Resumo de alta não é prontuário. O pedido deve usar a palavra integral e listar os documentos item por item, incluindo evolução médica, anotações de enfermagem, prescrições com aprazamento, descrição cirúrgica, folha de anestesia e termos de consentimento assinados. Entrega parcial deve ser recusada por escrito, com novo protocolo.
Em resumo
O documento físico é do hospital; a informação é do paciente. O art. 88 do Código de Ética Médica veda negar acesso e veda deixar de fornecer cópia quando solicitada, com uma única ressalva, que é o risco ao paciente ou a terceiro. Enquanto o paciente está vivo e lúcido, o sigilo vale inclusive perante a família, e a solução é a autorização escrita ou a procuração. Falecido o paciente, a Recomendação CFM nº 3/2014 orienta o fornecimento ao cônjuge ou companheiro, aos sucessores em linha reta e aos colaterais até o quarto grau, com comprovação do vínculo. A norma garante acesso e cópia e não trata de fotografia: a instituição pode definir o procedimento, não pode esvaziar o direito. E o prontuário existe por muito tempo, com guarda permanente quando digitalizado e 20 anos no papel, o que torna útil pedir mesmo anos depois.