O implante de neuroestimulador medular está no rol da ANS, e mesmo assim é negado. A recusa quase nunca diz que o procedimento não existe na lista: diz que o caso não preenche a diretriz de utilização nº 37, que exige seis meses de tratamento contínuo. Em setembro de 2026, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro deferiu a tutela mesmo com relatórios de período inferior, e explicou por quê. Este artigo mostra a decisão pelo número do processo e o que reunir antes de pedir.
O procedimento está no rol, e mesmo assim é negado
O implante de eletrodos e de gerador para estimulação medular, conhecido como neuroestimulador medular, é usado em dor crônica neuropática que não respondeu ao tratamento convencional. Casos típicos: síndrome pós-laminectomia, que é a dor persistente depois de cirurgia de coluna, neuropatia diabética grave, dor isquêmica e síndrome dolorosa regional complexa.
Ele integra o rol da ANS. Isso surpreende quem recebe a negativa, porque a operadora não costuma dizer que o procedimento não existe na lista. Ela diz outra coisa: que o caso não preenche a Diretriz de Utilização nº 37, do Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021.
O que a diretriz nº 37 exige. A decisão que este artigo analisa descreve o critério com precisão: "A DUT nº 37, constante do Anexo II da RN nº 465/2021, prevê cobertura para adultos com dor crônica neuropática, mediante relatórios médico e fisioterápico demonstrativos da ausência de melhora ou redução inferior a 50% no escore VAS, após tratamento medicamentoso e fisioterápico contínuo por, no mínimo, seis meses."
São três coisas ao mesmo tempo: dor crônica neuropática em adulto, seis meses de tratamento medicamentoso e fisioterápico contínuo, e relatórios que mostrem ausência de melhora ou melhora inferior a 50% no escore VAS. É nesse terceiro item que a maioria das negativas se apoia, porque é o mais difícil de documentar.
O caso em que os relatórios não cobriam os seis meses, e a tutela saiu
A agravante recorria de decisão que havia indeferido a tutela de urgência "destinada ao custeio de implante de neuroestimulador medular pela Bradesco Saúde S.A., por considerar não demonstrado o perigo de dano, diante do caráter eletivo do procedimento."
O quadro clínico é descrito assim: a paciente "sustenta apresentar dor neuropática crônica incapacitante, decorrente de síndrome pós-laminectomia e refratária aos tratamentos conservadores".
O relatório médico cobria a parte difícil: ele "descreve insucesso de múltiplos medicamentos, procedimentos intervencionistas e fisioterapia, com comprometimento da locomoção e das atividades diárias."
E aqui está o ponto que faz este caso valer um artigo. Os relatórios de fisioterapia não cobriam os seis meses exigidos pela diretriz, e a decisão reconhece isso com todas as letras antes de deferir: "Embora os relatórios fisioterápicos dos anexos 15 e 16 documentem período inferior a seis meses, este último registra ausência de melhora e impossibilidade de prosseguimento em razão das dores."
Resultado: "DEFIRO PARCIALMENTE A TUTELA RECURSAL para determinar que a agravada, no prazo de 48 horas de sua intimação, autorize e assegure o custeio do implante de neuroestimulador medular, abrangendo a fase de teste e, havendo resposta favorável e confirmação da indicação pelo médico assistente, a fase definitiva, com os materiais e demais recursos indispensáveis." A multa foi fixada em "R$ 1.000,00, inicialmente limitada a R$ 30.000,00".
Fonte: decisão monocrática de tutela recursal, lida em inteiro teor. Não é acórdão de colegiado.As três coisas que essa decisão resolve
Primeira: o prazo da diretriz não é intransponível quando a continuidade é inútil ou inviável. O que supriu os seis meses não foi um argumento jurídico, foi um fato escrito no relatório: ausência de melhora e impossibilidade de prosseguir em razão das dores. Fisioterapia interrompida porque o paciente não suporta continuar não é fisioterapia abandonada.
Segunda: autorização anterior da própria operadora é prova. A decisão dá peso especial a isso: "Assume especial relevância a afirmação da própria operadora, na contestação do evento 23, de que autorizou os procedimentos em agosto de 2025, sob a senha JMSUWF0, após receber o relatório fisioterápico." E conclui que esse reconhecimento "confere plausibilidade ao atendimento dos requisitos assistenciais e enfraquece a nova recusa fundada exclusivamente na ausência daquele documento, sem indicação concreta de alteração clínica que justificasse conclusão diversa."
Terceira, e é a que mais derruba defesa: eletivo não quer dizer sem urgência. A decisão é direta: "Saliente-se que a classificação administrativa como procedimento eletivo não afasta, por si só, a urgência processual, que não exige risco iminente de morte." Logo em seguida acrescenta o argumento regulatório: "Ademais, a regulação da ANS estabelece prazo máximo de 21 dias úteis para internações eletivas, incompatível com adiamento indefinido da assistência coberta."
O fundamento de fundo veio do Superior Tribunal de Justiça
A decisão não dispensa a diretriz por vontade própria, e faz questão de dizer isso: "A fundamentação não pressupõe a dispensa indiscriminada das diretrizes regulatórias." O que ela invoca é o entendimento fixado em 2024 sobre o limite da função restritiva da diretriz, no Recurso Especial 2.038.333/AM, julgado pela Segunda Seção em 24/04/2024, relator para acórdão o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.
A frase que ela transcreve do acórdão do STJ é esta: "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências."
Veja neste outro artigo: o acórdão do STJ sobre diretriz de utilização, com os dois requisitos de prova
O que reunir antes de pedir
| Documento | Para que serve |
|---|---|
| Relatório médico com o histórico de medicamentos, doses e duração | É o que demonstra a refratariedade ao tratamento conservador, o primeiro critério da diretriz |
| Relatórios de fisioterapia, com datas | Mede o tempo de tratamento contínuo. Se for menor que seis meses, precisa dizer por quê |
| Escore VAS medido em mais de um momento | A diretriz fala em ausência de melhora ou redução inferior a 50%. Sem duas medições não há como demonstrar |
| Registro dos procedimentos intervencionistas já feitos | Bloqueios, rizotomia e infiltrações somam ao esgotamento das alternativas |
| Descrição do comprometimento da locomoção e das atividades diárias | É o que sustenta a urgência mesmo em procedimento classificado como eletivo |
| Histórico de autorizações anteriores da operadora, com senha e data | Autorização depois revogada foi o elemento de maior peso na decisão citada |
Preclusão da prova documental. A operadora tem em mãos o parecer da auditoria médica que embasou a recusa, o protocolo interno aplicado, o registro das solicitações com data e hora, a relação de prestadores aptos na região e o histórico de autorizações anteriores do mesmo beneficiário. Se ela contesta afirmando que a negativa foi técnica, que o caso não preenchia a diretriz ou que havia alternativa adequada na rede, e não junta esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se confirmassem o alegado, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento preexistente é a contestação, e a omissão precisa ser alegada expressamente na réplica, com pedido de que seja valorada.
| Item | Por que decide |
|---|---|
| Diagnóstico com CID, tipo histológico e estadiamento | É o que liga o caso à indicação registrada e ao critério da diretriz |
| Quais tratamentos convencionais já foram usados, com dose e duração | É o primeiro dos dois critérios do acórdão do STJ sobre diretriz de utilização, e a ausência é a causa mais comum de negativa mantida |
| O motivo do descarte de cada alternativa | Falha de resposta, progressão, intolerância e contraindicação pesam de forma diferente |
| A literatura que sustenta a indicação | É o segundo critério: comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências |
| Registro do medicamento na ANVISA, com o número | Separa o uso fora de bula do tratamento experimental, que é a defesa padrão |
| Urgência, e o que acontece se houver demora | É o que sustenta a tutela de urgência do art. 300 do Código de Processo Civil |
Para o médico assistente: veja também o que o relatório médico precisa conter para que a negativa seja analisada, com o roteiro por tipo de pedido.
Os pontos fracos, ditos por nós
Quatro fragilidades, ditas antes de qualquer decisão sobre processar.
A primeira, e a mais importante, é que a decisão citada é monocrática e de cognição sumária. É tutela recursal, não acórdão de colegiado. Ela pode ser revista no julgamento do agravo, e o mérito ainda será decidido na origem. Citá-la como jurisprudência consolidada é erro, e é erro que a operadora aponta na contrarrazão.
A segunda é que sem relatório fisioterápico não há caso. O que salvou aquele pedido foi um relatório que, apesar de cobrir menos de seis meses, dizia expressamente que não houve melhora e que a continuidade era impossível. Um paciente que simplesmente parou a fisioterapia, sem registro do motivo, está em situação bem pior.
A terceira é que o escore VAS costuma faltar. A diretriz exige demonstração de ausência de melhora ou redução inferior a 50%. Isso pressupõe medição em mais de um momento. Muitos relatórios descrevem a dor em palavras e não trazem o escore, e a auditoria usa exatamente essa lacuna.
A quarta é sobre a fase de teste. A decisão determinou a cobertura do implante "abrangendo a fase de teste e, havendo resposta favorável e confirmação da indicação pelo médico assistente, a fase definitiva". Isso significa que a autorização não é automática para o gerador definitivo: se o teste não responder, a discussão muda. O pedido precisa contemplar as duas fases desde o começo.
Dez artigos sobre diretriz de utilização e tratamento oncológico
Depois que a Lei 14.454/2022 esvaziou a discussão sobre o rol ser taxativo ou exemplificativo, a negativa mudou de argumento. Hoje ela costuma vir escrita como não preenchimento da diretriz de utilização, como uso fora de bula ou como ausência de previsão contratual. Reunimos dez artigos porque a resposta muda conforme o argumento usado para recusar.
| Artigo | O que ele resolve |
|---|---|
| A diretriz de utilização não é o rol | O acórdão do STJ que chama a diretriz de mero elemento organizador |
| Seu caso não preenche a diretriz: o que se prova então | Os dois critérios do acórdão transformados em roteiro de prova |
| Medicamento oncológico negado: a exceção está na lei | Art. 10, VI, e art. 12 da Lei 9.656/1998, e a divergência entre as Câmaras |
| Uso off label no câncer não é tratamento experimental | A distinção que afasta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998 |
| PET-CT negado pelo plano: a diretriz nº 60 | O exame oncológico com mais decisões e nenhuma cobertura no acervo |
| PET-PSMA e Lutécio-177 no câncer de próstata | Medicina nuclear, reembolso integral e a rede que não tem o serviço |
| Imunoterapia negada e o Tema 990 que não se aplica | Pembrolizumabe, nivolumabe e o argumento que a operadora repete |
| Câncer de mama: ribociclibe, palbociclibe e abemaciclibe | Os inibidores de CDK4/6 e a alegação de caráter experimental |
| A clínica saiu da rede no meio da quimioterapia | O art. 17, §1º, da Lei 9.656/1998 e a notificação que não houve |
| A multa que a operadora aprendeu a pagar | A escalada das astreintes e a medida executiva atípica do art. 139, IV |
Perguntas frequentes
O plano é obrigado a cobrir neuroestimulador medular?
O implante de eletrodos e gerador para estimulação medular integra o rol da ANS, com cobertura condicionada à Diretriz de Utilização nº 37, do Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021. A negativa usual não nega o procedimento, nega o enquadramento na diretriz.
O que a diretriz nº 37 exige?
Cobertura para adultos com dor crônica neuropática, mediante relatórios médico e fisioterápico que demonstrem ausência de melhora ou redução inferior a 50% no escore VAS, após tratamento medicamentoso e fisioterápico contínuo por no mínimo seis meses. É a descrição que consta do Agravo de Instrumento 3019505-13.2026.8.19.0000 do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro.
Minha fisioterapia durou menos de seis meses. Ainda assim posso pedir?
Naquele processo, os relatórios documentavam período inferior a seis meses e a tutela recursal foi deferida, porque o último relatório registrava ausência de melhora e impossibilidade de prosseguimento em razão das dores. O que supre o prazo é o registro médico de que a continuidade era inviável ou inútil, e não a simples interrupção.
O plano disse que é procedimento eletivo e por isso não é urgente. Procede?
A decisão citada responde a isso diretamente: a classificação administrativa como procedimento eletivo não afasta, por si só, a urgência processual, que não exige risco iminente de morte. Acrescenta ainda que a regulação da ANS estabelece prazo máximo de 21 dias úteis para internações eletivas, incompatível com adiamento indefinido da assistência coberta.
O plano já tinha autorizado e depois negou. Isso muda alguma coisa?
Muda, e foi decisivo. Naquele caso a própria operadora afirmou na contestação que havia autorizado os procedimentos em agosto de 2025, sob senha, após receber o relatório fisioterápico. A decisão considerou que esse reconhecimento confere plausibilidade ao atendimento dos requisitos assistenciais e enfraquece a nova recusa fundada exclusivamente na ausência daquele documento.
O que é escore VAS?
É a escala visual analógica de dor, em que o paciente aponta a intensidade da dor em uma régua numérica. A diretriz de utilização exige demonstração de ausência de melhora ou de redução inferior a 50% nesse escore, o que pressupõe que ele tenha sido medido em mais de um momento do tratamento.
A cobertura inclui a fase de teste e a definitiva?
Na decisão citada, a determinação abrangeu a fase de teste e, havendo resposta favorável e confirmação da indicação pelo médico assistente, a fase definitiva, com os materiais e demais recursos indispensáveis. O pedido precisa contemplar as duas fases desde o início, porque a autorização da segunda depende do resultado da primeira.
E se não houver prestador credenciado apto para fazer o implante?
A mesma decisão tratou disso: na indisponibilidade de prestador apto em prazo clinicamente adequado, a operadora deve garantir o atendimento conforme os mecanismos previstos na Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que é a norma de garantia de atendimento.
Qual multa costuma ser fixada?
Naquele caso foi fixada multa diária de R$ 1.000,00, inicialmente limitada a R$ 30.000,00, para o descumprimento injustificado, sem prejuízo de revisão. Valores e limites variam, e a possibilidade de majoração diante de descumprimento reiterado é tratada em artigo próprio do nosso blog sobre astreintes.
Em resumo
O neuroestimulador medular está no rol da ANS, e a negativa vem por diretriz de utilização. A DUT nº 37, do Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021, exige dor crônica neuropática em adulto, seis meses de tratamento medicamentoso e fisioterápico contínuo e relatórios que demonstrem ausência de melhora ou redução inferior a 50% no escore VAS. No Agravo de Instrumento 3019505-13.2026.8.19.0000, da 1ª Turma do 2º Núcleo Digital em Segundo Grau do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, decisão assinada em 24/09/2026, a tutela recursal foi deferida mesmo com relatórios fisioterápicos de período inferior a seis meses, porque o último deles registrava ausência de melhora e impossibilidade de prosseguimento em razão das dores. Pesaram ainda dois pontos: a própria operadora já havia autorizado o procedimento sob senha em agosto de 2025, e a classificação administrativa como eletivo não afasta a urgência processual, que não exige risco iminente de morte. O prazo foi de 48 horas e a multa, de R$ 1.000,00 por dia, limitada a R$ 30.000,00. Quatro avisos honestos: a decisão é monocrática e de cognição sumária, sem relatório fisioterápico não há caso, o escore VAS costuma faltar, e a fase definitiva depende do resultado do teste.
Henrique Machado
Advogado · OAB/RJ 252.553
Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.
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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: acórdãos e decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro e acórdão do Superior Tribunal de Justiça lidos nos documentos enviados pelo escritório, identificados no corpo do artigo pelo número do processo, pela câmara ou turma, pelo relator e pela data de assinatura ou de julgamento quando constam da peça. Lei 9.656/1998, Lei 14.454/2022, Código de Defesa do Consumidor e Código de Processo Civil, nos dispositivos indicados. Os textos dos verbetes do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro foram transcritos das próprias decisões, e cada um deles aparece em mais de uma delas. Os valores de condenação foram lidos no dispositivo ou na ementa de cada decisão, e não calculados por média.