Rizotomia percutânea negada pelo plano: o procedimento está no rol, a sua indicação é que pode não estar

A consequência processual é imediata: não junte as duas na mesma peça. O ensaio negativo alcança a dor facetária e não alcança a neuralgia do trigêmeo. Quem escreve uma inicial que trata as duas como a mesma coisa permite que a contestação use o estudo contra o pedido mais forte. Separar é vantagem, e é de graça.

A pergunta que decide a peça, e que quase nunca é feita primeiro. Antes de discutir taxatividade do rol, é preciso responder se o procedimento está no rol. Parece óbvio, e não é: ao preparar este conjunto de artigos verificamos oito técnicas intervencionistas que circulam como "negativas de tecnologia fora do rol", e cinco delas estão dentro do rol, três com diretriz de utilização própria. Quando o procedimento está listado, alegar que ele não consta do rol é erro de premissa que a operadora desmonta na contestação, com um documento de uma linha, e que desgasta o resto da petição.

E aqui está o erro técnico mais comum deste tema. A petição que alega "procedimento não previsto no rol" está errada, e a operadora demonstrará o erro com um documento de uma linha. O procedimento está no rol e tem diretriz própria. O que está fora da diretriz é a indicação. São coisas diferentes, e a segunda exige outra petição.

Por que a segunda linha é a mais difícil, e como se trabalha nela. A diretriz é ato administrativo da agência, e o juiz não a afasta por simpatia. O que funciona é demonstrar três coisas juntas: que a restrição não acompanhou a evidência que se produziu depois dela; que o procedimento tem, para aquela indicação, respaldo em norma de outro órgão estatal, como uma resolução do Conselho Federal de Medicina ou um código na tabela do sistema público; e que as alternativas que a diretriz pressupõe foram esgotadas ou são contraindicadas naquele paciente, com documento. Sem esses três, o pedido vira discussão abstrata sobre o poder normativo da agência, e essa discussão se perde.

Como verificamos, e o que não conseguimos provar. Aplicamos o teste de controle às listas oficiais: procuramos, no mesmo arquivo, itens de presença certa na mesma faixa alfabética. No Anexo I, o controle falhou em todas as tentativas: itens de presença certíssima, como angioplastia, eletrocardiograma e endoscopia digestiva alta, não foram localizados, e as leituras truncaram em pontos diferentes entre si. No Anexo II, das diretrizes de utilização, o controle passou, com leitura da primeira à última diretriz e conferência dos itens vizinhos.

A consequência é rigorosa e nós a assumimos: quando afirmamos que algo está no rol, a afirmação vem de encontro positivo em documento oficial, e isso é confiável. Quando afirmamos que algo não está, a prova não vem da leitura da lista, e sim dos atos da própria agência, que avaliou a tecnologia e recomendou não incorporar, ou que nunca a avaliou.

Repare em quem pediu. A proposta de estreitar o termo descritivo do procedimento partiu da federação que representa as operadoras, e não de revisão de evidência científica. Esse dado é útil, e deve ser apresentado com sobriedade: ele não invalida o ato, mas contextualiza a restrição.

A pergunta em aberto, e ela é a diligência mais valiosa deste artigo. Em consultas públicas anteriores, a agência chegou a propor para este mesmo procedimento uma diretriz muito mais ampla, com três hipóteses: dor facetária, com critérios de inclusão que exigiam limitação das atividades por pelo menos seis semanas e redução de mais de 50% da dor após infiltração facetária; espasticidade focal incapacitante; e neuralgias do trigêmeo, glossofaríngeo, occipital ou intermédio, em pacientes refratários ou intolerantes ao tratamento clínico por no mínimo três meses.

Esses textos são de proposta, e não de norma. Não conseguimos determinar se essa redação ampla chegou a vigorar e foi depois restringida, nem por qual resolução, nem em que data. Se tiver vigorado e sido estreitada, especialmente se isso coincidir com o pleito da federação das operadoras, abre-se tese autônoma e forte, de restrição regulatória superveniente sem lastro em revisão de evidência. Vale a pesquisa no histórico de resoluções antes de peticionar.

Esse dado é de alto valor argumentativo, e ele serve à indicação mais forte. O Estado remunera o procedimento com o diagnóstico de neuralgia do trigêmeo vinculado ao código. A incoerência sistêmica fica evidente: a tecnologia é padrão no sistema público para aquele quadro, e está fora da diretriz na saúde suplementar. Ressalva declarada: o código foi lido em base espelho da tabela oficial, e não no sistema do Ministério da Saúde. Confirme os dígitos antes de citar.

E um ponto contrário, que registramos. O protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da dor crônica, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SAPS/SECTICS nº 1, de 22 de agosto de 2024, não menciona rizotomia, radiofrequência, denervação facetária ou neuromodulação: ele trata de medidas não medicamentosas e medicamentosas, sem seção sobre procedimentos intervencionistas. A operadora pode usar essa ausência. A resposta é que o protocolo tem escopo de atenção ambulatorial e não exclui procedimento que o próprio sistema público tabela como alta complexidade. Ressalva: a leitura do protocolo foi feita por extração de arquivo extenso.

O ponto fraco, dito por nós. O braço facetário é o mais negativo dos três, com intervalo de confiança cruzando o zero, e é exatamente a indicação mais pedida. Uma inicial que afirme robustez da evidência para denervação facetária será contraditada com um artigo publicado em periódico de primeira linha, com 251 pacientes no braço relevante.

A resposta possível não é negar o estudo, é atacar a validade externa dele: os critérios de seleção dispensaram bloqueio diagnóstico com limiar rigoroso, e a técnica de lesão foi questionada em cartas de resposta publicadas, que não lemos e por isso não citamos. Isso só funciona com parecer de especialista que enfrente o ensaio nominalmente.

E a diretriz internacional, que não proíbe mas estreita muito. A orientação do instituto britânico de excelência clínica sobre dor lombar, em atualização de 11/12/2020, admite o encaminhamento para denervação por radiofrequência apenas quando o tratamento não cirúrgico falhou, quando a dor se origina em estruturas do ramo medial e quando há "moderate or severe levels of localised back pain (rated as 5 or more on a visual analogue scale)", e determina realizá-la somente após resposta positiva a bloqueio diagnóstico do ramo medial. No mesmo capítulo, orienta não oferecer injeções espinhais para dor lombar.

Daí sai a providência mais importante deste artigo: procure no prontuário o bloqueio diagnóstico do ramo medial com resposta positiva. Sem ele, tanto a diretriz internacional quanto a própria proposta da agência jogam contra o pedido. Com ele, o caso muda de patamar. Ressalva: a numeração exata das recomendações não foi confirmada na fonte primária, cujo site não pôde ser aberto.

Preclusão da prova documental. Em ação sobre negativa de procedimento intervencionista, os documentos que decidiriam a controvérsia estão com a operadora: o parecer da auditoria que analisou o pedido, o protocolo interno aplicado, a data de cada movimentação e, quando a negativa invoca existência de alternativa já coberta, a demonstração de qual alternativa supriria a mesma finalidade naquele paciente. Se ela contesta sem juntar o que está em seu poder e lhe seria favorável se existisse no sentido que alega, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento preexistente é a contestação, e não a fase seguinte.

Jurisprudência: declaramos o que não encontramos. Não localizamos, nos portais oficiais dos tribunais nem nas fontes institucionais admitidas, nenhuma decisão sobre negativa de rizotomia com identificação completa. Abrimos e descartamos resultados que tratavam de equoterapia e de cirurgia reparadora. Circula, em veículo jornalístico jurídico, notícia de decisão de primeiro grau determinando o custeio do procedimento, fundamentada na natureza exemplificativa do rol: não a utilizamos, porque a fonte não é oficial, porque é decisão interlocutória e porque é anterior à lei de 2022 e ao atual estado da matéria.

Uma condição que vem antes de todas as outras. O relatório precisa refletir o que efetivamente ocorreu com aquele paciente. Nenhum item deste texto deve ser incluído em um laudo se não for clinicamente verdadeiro. O que está descrito aqui é o que a norma exige que o documento enderece, e não o que ele deva concluir. Documento que afirma o que não aconteceu não ajuda o paciente: expõe o médico e compromete o caso.