O paciente está sedado, a família se divide, e aparece a pergunta que ninguém preparou: quem decide. A norma responde, e a resposta tem ordem. O erro comum é supor que decide quem chegou primeiro ou o parente mais próximo por grau. Este artigo mostra a ordem completa, por que a diretiva antecipada prevalece inclusive sobre o desejo dos familiares, o alcance estreito da ressalva do iminente risco de morte, e os documentos que evitam tudo isso quando feitos antes.
O momento em que a pergunta aparece
O paciente está sedado, ou em coma, ou confuso, e alguém precisa decidir. A equipe procura a família, a família se divide, e no meio da divisão surge a pergunta que ninguém preparou: quem decide.
A norma responde, e a resposta tem uma ordem. O erro mais comum é supor que decide quem chegou primeiro, ou quem fala mais alto, ou o parente mais próximo por grau. Não é nada disso.
Como este artigo foi feito. Ele se apoia em norma e em decisões identificadas pelo número, para que o leitor tenha uma síntese sistemática e verificável.
A regra, e a ressalva que a corta
Art. 22. É vedado ao médico "Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte".
Art. 31. É vedado ao médico "Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte".
Os dois artigos dizem a mesma coisa por dois ângulos: o consentimento é obrigatório, e o direito de decidir é do paciente ou de quem o representa. E os dois trazem a mesma ressalva, que é o iminente risco de morte. Fora dela, a vontade manifestada prevalece, ainda que a equipe discorde dela.Por que a ressalva é estreita, e não larga. Ela fala em risco iminente de morte, não em risco à saúde, não em prognóstico ruim e não em discordância clínica. O que ela autoriza é agir sem consentimento na emergência que não permite obtê-lo. Ela não autoriza substituir a vontade do paciente por considerá-la equivocada.
A ordem de quem decide
| Ordem | Quem | Base |
|---|---|---|
| 1 | O próprio paciente, se tem condição de manifestar vontade | Arts. 22 e 31. Incapacidade não se presume pela gravidade do quadro |
| 2 | A diretiva antecipada de vontade que o paciente registrou | Resolução CFM nº 1.995/2012, que manda registrá-la no prontuário e determina que ela prevaleça sobre qualquer parecer não médico, inclusive sobre o desejo dos familiares |
| 3 | O representante designado pelo paciente | Mesma resolução: nomeado o representante, as informações que ele transmite são consideradas pelo médico nas decisões, quando o paciente não pode se comunicar |
| 4 | O representante legal: curador, tutor, ou quem detém o poder familiar | Arts. 22 e 31, que falam expressamente em representante legal. A representação se prova com documento |
| 5 | A família, na prática, quando não há nenhum dos anteriores | É o cenário mais comum e o mais frágil juridicamente. Sem curatela e sem diretiva, a família informa a vontade do paciente, e não a substitui |
| 6 | O médico, na emergência | A ressalva do iminente risco de morte, e apenas enquanto ela durar |
Art. 1º. Diretivas antecipadas de vontade são os desejos manifestados previamente pelo paciente sobre os tratamentos que deseja ou não receber quando estiver incapacitado de expressar autonomamente a sua vontade.
Art. 2º, § 1º. Nomeado representante pelo paciente, as informações por ele transmitidas serão consideradas pelo médico nas decisões sobre os cuidados quando o paciente não puder comunicar-se livremente.
Art. 3º. "As diretivas antecipadas do paciente prevalecerão sobre qualquer outro parecer não médico, inclusive sobre os desejos dos familiares."
Art. 4º. O médico registrará no prontuário as diretivas que lhe foram comunicadas diretamente pelo paciente.
O art. 3º é o dispositivo mais importante desta resolução para a família, e é o menos conhecido: onde há diretiva registrada, a discussão entre parentes perde objeto.O que se resolve antes, e custa quase nada
Quase todo o sofrimento dessas horas é evitável, e o que evita é documento feito com o paciente lúcido. Três providências, em ordem de esforço:
- Diretiva antecipada de vontade, conversada com o médico assistente e registrada no prontuário, que é onde a resolução manda que ela fique. É o instrumento mais forte e o mais simples;
- Designação de representante pelo próprio paciente, também registrada. Resolve o problema de qual parente responde;
- Procuração com poderes específicos para acesso a prontuário e para representação perante serviços de saúde e plano, que é o que destrava a parte burocrática sem depender de curatela;
- Curatela, quando a incapacidade é duradoura. É o caminho mais demorado e é o único que resolve situações permanentes com segurança.
Veja neste outro artigo: Quem pode ver e copiar o prontuário, caso a caso
Quando a família se divide
Havendo diretiva registrada, o conflito se resolve por ela, pelo art. 3º. Não havendo, a situação é de fato frágil, e três coisas ajudam:
- Registro no prontuário de quem informou o quê, com data e hora. É o que permite depois saber em que base a decisão foi tomada;
- Reunião familiar conduzida pela equipe, com o registro do que foi acordado, que é prática hospitalar e vale como documento;
- Judicialização, como último recurso e para decisões de peso. É lenta para urgência, e ainda assim é a via própria para impasse que não se resolve.
Os pontos fracos, ditos por nós
O primeiro: a Resolução nº 1.995/2012 é norma deontológica, dirigida ao médico, e não lei. Ela é o parâmetro do Conselho e sustenta a conduta profissional, e não é, por si, título executivo contra uma instituição que a descumpra. Quem a apresenta como lei exagera o alcance.
O segundo: a diretiva antecipada não vence a ressalva do iminente risco de morte quando não há tempo de consultá-la. Se ela não está registrada no prontuário e acessível, ela não opera na hora em que precisaria operar. Diretiva guardada em casa é diretiva que não existe.
O terceiro: a incapacidade de consentir é juízo clínico feito no momento, e é contestável depois. Paciente considerado incapaz de decidir sobre um procedimento pode estar apto a decidir sobre outro, mais simples. Tratar a incapacidade como estado geral, e não como avaliação para aquela decisão, é erro frequente e prejudica o paciente.
Oito artigos sobre os seus direitos dentro do hospital
Quase tudo o que se decide na porta do hospital está em norma escrita, e quase ninguém a conhece. Estes oito artigos cobrem o que o paciente e a família podem exigir antes de existir qualquer processo. A tabela é o mapa do conjunto.
| Artigo | O que ele resolve |
|---|---|
| Quem pode ver o prontuário | O direito é de acesso e de cópia, e alcança o representante legal e, na morte, a família |
| O hospital nega o prontuário | A recusa é infração ética e vira prova contra quem recusa, no processo |
| A cobrança pela cópia | Pode cobrar o custo, não pode cobrar pela busca no arquivo nem lucrar com a cópia |
| O direito a acompanhante | Cinco normas diferentes, e a de 2023 ampliou o direito de consulta a procedimento |
| Gravar a consulta | Gravar a própria conversa é lícito. Divulgar é outra coisa, e tem limite |
| Cheque-caução na emergência | É crime desde 2012, com pena e com dever de afixar cartaz |
| Recusa e abandono | O médico pode renunciar ao atendimento, e há três condições cumulativas para isso |
| Quem decide pelo paciente | Representante legal, diretiva antecipada e a ressalva do iminente risco de morte |
Perguntas frequentes
Quem decide pelo paciente que está sedado ou em coma?
A ordem é esta: a diretiva antecipada de vontade registrada, o representante designado pelo paciente, o representante legal com documento que comprove a representação, e, na falta de todos, a família informando a vontade do paciente. Na emergência com iminente risco de morte, o médico age sem consentimento, e apenas enquanto essa situação durar.
A família pode decidir contra a vontade que o paciente já manifestou?
Não, quando essa vontade está registrada como diretiva antecipada. O art. 3º da Resolução CFM nº 1.995/2012 é expresso: as diretivas antecipadas prevalecem sobre qualquer outro parecer não médico, inclusive sobre os desejos dos familiares.
Como se faz uma diretiva antecipada de vontade?
Ela é a manifestação prévia do paciente sobre os tratamentos que deseja ou não receber quando não puder se expressar. O caminho mais eficaz é conversá-la com o médico assistente e pedir que seja registrada no prontuário, como determina o art. 4º da mesma resolução. Diretiva guardada em casa e não registrada não opera na hora em que seria necessária.
Preciso de curatela para decidir pelo meu familiar?
Para situações duradouras, a curatela é o instrumento seguro. Para o que se resolve no hospital, procuração com poderes específicos e designação de representante feita pelo próprio paciente costumam bastar, e são incomparavelmente mais rápidas. A curatela é o caminho quando a incapacidade é permanente.
O médico pode operar sem consentimento?
Apenas na hipótese que os arts. 22 e 31 do Código de Ética Médica ressalvam, que é o iminente risco de morte. A ressalva é estreita: fala em risco iminente de morte, e não em risco à saúde, prognóstico ruim ou discordância da equipe com a escolha do paciente.
E se a família não concordar entre si?
Havendo diretiva registrada, o impasse se resolve por ela. Não havendo, ajudam o registro no prontuário de quem informou o quê, com data e hora, e a reunião familiar conduzida pela equipe com registro do que foi acordado. A judicialização é o último recurso, adequada ao impasse que não se resolve e inadequada à urgência.
Paciente idoso é automaticamente incapaz de consentir?
Não. A capacidade de consentir é avaliação clínica feita no momento e para aquela decisão específica. Idade não presume incapacidade, gravidade do quadro não presume incapacidade, e paciente considerado incapaz para uma decisão complexa pode estar apto a decidir sobre outra mais simples.
Em resumo
Não decide quem chegou primeiro nem o parente mais próximo por grau: existe ordem. Primeiro o próprio paciente, porque incapacidade não se presume pela gravidade do quadro. Depois a diretiva antecipada de vontade, que pela Resolução CFM nº 1.995/2012, art. 3º, prevalece sobre qualquer parecer não médico, inclusive sobre o desejo dos familiares. Depois o representante designado pelo paciente, depois o representante legal com documento, e só então a família, que nesse cenário informa a vontade do paciente e não a substitui. Os arts. 22 e 31 do Código de Ética Médica tornam o consentimento obrigatório e ressalvam apenas o iminente risco de morte, ressalva estreita que autoriza agir na emergência e não autoriza substituir a escolha do paciente por discordar dela. E quase todo esse sofrimento é evitável com documento feito antes: diretiva registrada no prontuário, representante designado e procuração com poderes específicos.