O paciente está internado em uma unidade que não tem o recurso de que ele precisa, e a resposta que a família recebe, hora após hora, é que estão procurando vaga. A pergunta jurídica desse intervalo é curta: de quem é o paciente enquanto a vaga não aparece? Ela tem resposta escrita em norma, e este artigo mostra qual é, quem paga a remoção e o que fazer ainda durante, com decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro identificadas pelo número.
Enquanto a vaga não aparece, o paciente é de alguém
É a situação mais angustiante da saúde brasileira, e acontece nos dois sistemas. O paciente está internado em uma unidade que não tem o recurso de que ele precisa. Todo mundo sabe disso, inclusive a equipe. E a resposta que a família recebe, hora após hora, é que estão procurando vaga.
A pergunta jurídica que interessa nesse intervalo é curta: de quem é o paciente enquanto a vaga não aparece? E ela tem resposta escrita em norma, anterior a qualquer processo.
Como este artigo foi feito. Ele se apoia em norma e em decisões identificadas pelo número, para que o leitor tenha uma síntese sistemática e verificável.
A norma que diz de quem é o paciente
I. "O hospital previamente estabelecido como referência não pode negar atendimento aos casos que se enquadrem em sua capacidade de resolução."
II. "Pacientes com risco de vida não podem ser removidos sem a prévia realização de diagnóstico médico, com obrigatória avaliação e atendimento básico respiratório e hemodinâmico, além da realização de outras medidas urgentes e específicas para cada caso."
III. "Pacientes graves ou de risco devem ser removidos acompanhados de equipe composta por tripulação mínima de um médico, um profissional de enfermagem e motorista, em ambulância de suporte avançado."
IV. "Antes de decidir a remoção do paciente, faz-se necessário realizar contato com o médico receptor ou diretor técnico no hospital de destino, e ter a concordância do(s) mesmo(s)."
V. "Todas as ocorrências inerentes à transferência devem ser registradas no prontuário de origem."
VIII. "A responsabilidade inicial da remoção é do médico transferente, assistente ou substituto, até que o paciente seja efetivamente recebido pelo médico receptor."
O inciso VIII resolve sozinho a defesa mais comum nesses casos, a de que o paciente "já não estava mais" sob cuidado de quem o mandou embora. A norma diz o contrário: estava, até a recepção pelo médico de destino.Os incisos I, II e VIII trabalham juntos. O hospital de referência não pode negar o caso que cabe na sua capacidade. O paciente com risco de vida não pode ser removido sem diagnóstico e estabilização. E a responsabilidade do médico transferente vai até a recepção pelo médico de destino. Ou seja: não existe o intervalo de ninguém que a defesa costuma alegar.
É vedado ao médico, art. 14, "praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação vigente no País".
Art. 32. "Deixar de usar todos os meios disponíveis de promoção de saúde e de prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças, cientificamente reconhecidos e a seu alcance, em favor do paciente."
Art. 33. "Deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em casos de urgência ou emergência quando não houver outro médico ou serviço médico em condições de fazê-lo."
Art. 35. "Exagerar a gravidade do diagnóstico ou do prognóstico, complicar a terapêutica ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos."
Art. 36. "Abandonar paciente sob seus cuidados."
Os arts. 14 e 32 são espelho um do outro: o primeiro proíbe fazer o que não precisava; o segundo proíbe deixar de fazer o que precisava. A maioria das ações de responsabilidade médica cabe em um dos dois.Quando há plano de saúde, a conta tem dono
Alínea b. "cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente".
Alínea e. "cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro".
"É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I, de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II, de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional."
O trecho decisivo é o final do inciso I. Quem caracteriza a emergência é o médico assistente, por declaração, e não a auditoria da operadora por telefone.A ANS fixa o prazo de atendimento de urgência e emergência como imediato, e publica que, "caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada do plano e custear o atendimento".
Sobre remoção, o Guia de Orientação registra que "a operadora deverá garantir a cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como de urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pelo hospital", e que, na hipótese de cobertura apenas ambulatorial, "caberá à operadora o ônus e a responsabilidade pela remoção do consumidor para uma unidade do SUS que disponha de recursos necessários à continuidade do tratamento".
"O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que é abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais." Indenização de R$ 10.000,00 mantida.
O acórdão interessa a este artigo por um motivo lateral e decisivo: ele mostra que, em urgência e emergência, a discussão não para na obrigação de cobrir. A recusa injusta, por si, é tratada como dano moral, porque "agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada".Três pontos merecem destaque nessa combinação de normas, e eles resolvem a maioria das negativas:
- a internação em centro de terapia intensiva ou similar tem cobertura obrigatória, e é vedada limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
- quem caracteriza a emergência é o médico assistente, por declaração, e não a auditoria da operadora;
- a remoção comprovadamente necessária para outro estabelecimento hospitalar é cobertura devida, e a ANS registra que ela é garantida quando o médico assistente caracteriza a falta de recursos do hospital onde o paciente está.
Veja neste outro artigo: Alta administrativa: a liminar para manter o paciente internado
O que os tribunais decidiram
Ementa: "DEMORA NA TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE EM ESTADO GRAVE PARA UTI OCASIONANDO O ÓBITO DO FILHO DOS AUTORES QUE POSSUÍA 04 ANOS DE IDADE." E: "TRANSFERÊNCIA DE UNIDADE HOSPITALAR QUE, CASO REALIZADA EM TEMPO HÁBIL, PODERIA TER EVITADO O ÓBITO."
O trecho decisivo é o da prova: "A PROVA TÉCNICA INDIRETA RESTOU PREJUDICADA, POR NEGLIGÊNCIA DA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA, ANTE O EXTRAVIO DO PRONTUÁRIO MÉDICO DO DE CUJUS", do que resultou "tornando-se verdadeiros os fatos alegados pelos autores".
Aqui está a regra prática inteira em uma frase de acórdão: quem perde o prontuário perde a discussão sobre o que ele diria.O acórdão reconhece o nexo entre a conduta dos prepostos "e o óbito do recém-nascido por conta de falhas no atendimento médico da parturiente, acarretando sofrimento fetal durante o parto, além da demora excessiva na transferência da criança para unidade de saúde dotada de UTI neonatal".
"LAUDO PERICIAL QUE CONCLUIU PELA CORRELAÇÃO DIRETA ENTRE A DEMORA NA REMOÇÃO PARA CENTRO DE REFERÊNCIA E A AMPUTAÇÃO DO MEMBRO, EVIDENCIANDO QUE A INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA EM TEMPO OPORTUNO AUMENTARIA EXPRESSIVAMENTE AS CHANCES DE PRESERVAÇÃO DO PÉ DIREITO."
E afastou a preliminar de ilegitimidade do Estado, porque "a controvérsia abrange a alegada omissão do ente estadual na regulação e disponibilização de vaga em unidade especializada".
Ementa: "AUSÊNCIA DE TRANSFERÊNCIA PARA HOSPITAL COM RECURSOS DIAGNÓSTICOS E CIRÚRGICOS. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL. RESPONSABILIDADE SUBJETIVA DA MÉDICA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO HOSPITAL. PARCIAL PROVIMENTO."
Registra o que a norma do CFM proíbe, descrito em um caso concreto: "a criança deveria ter sido transferida para a UTI do Hospital Estadual Carlos Chagas em UTI móvel, mas que o foi em ambulância comum, sem cilindro de oxigênio".
Quem responde, e por qual caminho
Caput. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados por defeitos relativos à prestação dos serviços.
§ 4º. A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante verificação de culpa.
Os dois dispositivos, lidos juntos, explicam a estrutura de quase toda ação de responsabilidade médica: contra o hospital, o laboratório e a operadora a discussão é de defeito do serviço; contra o médico pessoa física é de culpa. O paciente costuma acionar os dois, e por caminhos diferentes.| Quem | Fundamento | Conduta que se discute |
|---|---|---|
| Hospital de origem, privado | CDC, art. 14, caput | Manter o paciente sem recurso adequado, remover sem estabilização, ou não documentar as tentativas de transferência |
| Operadora do plano | Lei 9.656/1998, arts. 12, II, "b" e "e", e 35-C, e CDC, art. 14 | Negar ou retardar a internação em UTI, a remoção ou a autorização |
| Município e Estado | Constituição, art. 37, § 6º | Omissão na regulação e na disponibilização de vaga, e transporte sem suporte |
| Médico assistente | CDC, art. 14, § 4º, e Resolução CFM nº 1.672/2003 | Remover sem diagnóstico e estabilização, ou sem contato prévio com o médico receptor |
O acórdão do Processo 0001198-92.2019.8.19.0037, citado acima, é útil justamente por afastar a ilegitimidade do Estado: a controvérsia "abrange a alegada omissão do ente estadual na regulação e disponibilização de vaga em unidade especializada". Quem regula a fila responde pela fila.
O que fazer enquanto ainda dá tempo
Diferente de quase todo tema de erro médico, aqui há uma parte que se resolve durante, e não depois. E o que se faz nas primeiras horas costuma valer mais do que tudo o que se fizer depois.
- Peça ao médico assistente o relatório dizendo, com essas palavras, que o paciente precisa de UTI ou de recurso que a unidade não tem, e que há risco. É esse documento que aciona o art. 35-C e a regra de remoção;
- Protocole o pedido junto à operadora e guarde o número do protocolo, o horário e o nome de quem atendeu;
- Registre a recusa ou a demora por escrito, ainda que seja por mensagem ou e-mail, porque a conversa por telefone desaparece e a mensagem fica;
- Peça que as tentativas de transferência sejam anotadas no prontuário, com horário. O inciso V da Resolução CFM nº 1.672/2003 determina que todas as ocorrências da transferência sejam registradas no prontuário de origem;
- Procure a via judicial de urgência quando houver risco. Liminar de internação em UTI e de remoção é pedido corriqueiro e costuma ser apreciado no mesmo dia.
Preclusão da prova documental
Vale examinar, em qualquer caso de vara cível, se cabe alegar a preclusão da prova documental quanto a documentos que beneficiariam a parte ré e que ela deixou de juntar. Nas falhas que este artigo trata, esses documentos estão quase todos com a parte ré, e quase todos são de produção obrigatória por norma:
- o prontuário integral, com a evolução datada e assinada, e não o resumo de alta;
- a lista de verificação de cirurgia segura preenchida, com a pausa cirúrgica e a contagem final registradas;
- a folha de anestesia, a descrição cirúrgica e a prescrição;
- as anotações de enfermagem e o registro de intercorrências;
- a escala de plantão, que identifica quem estava presente em cada momento;
- a notificação do evento adverso ao Núcleo de Segurança do Paciente e ao sistema de vigilância sanitária, com a data em que foi feita;
- o protocolo institucional que a própria instituição afirma seguir.
A parte ré que sustenta ter seguido o protocolo e não apresenta o documento em que o protocolo teria sido registrado está afirmando sem provar. É matéria que se resolve pela carga dinâmica da prova: o ônus recai sobre quem tem melhores condições de produzi-la, e aqui a norma sanitária diz, com todas as letras, quem tinha de produzir o documento e quando.
Veja neste outro artigo: O hospital não juntou o prontuário: o que isso significa no processo
Os pontos fracos, ditos por nós
O primeiro: escassez real existe. Quando não há vaga de UTI em lugar nenhum da região, a defesa do ente público e do hospital é forte, e há decisões reconhecendo isso. O que muda o caso não é a existência da fila, e sim a demonstração de que o paciente não entrou nela, ou de que a tentativa nunca foi documentada.
O segundo: nexo causal aqui é difícil. Provar que o paciente teria sobrevivido se a transferência tivesse ocorrido antes exige perícia e, muitas vezes, o resultado possível é a perda de uma chance, e não a reparação do dano final. Um dos acórdãos citados acima registra expressamente que a teoria da perda de uma chance não se amoldava perfeitamente ao caso, embora o resultado não mudasse por outro fundamento.
O terceiro: contra o médico assistente a apuração é por culpa, e decidir sobre o momento de remover um paciente instável é juízo clínico difícil. A norma do CFM ajuda o autor porque é específica, mas a discussão continua técnica.
O quarto: a liminar resolve o problema urgente e não resolve o processo. Obter a vaga por decisão judicial é o objetivo imediato e correto, e não substitui a discussão de responsabilidade, que virá depois e com prova própria.
Veja neste outro artigo: Perda de uma chance em erro médico: quando ela é o pedido certo
Oito artigos sobre as falhas clássicas dentro do hospital
Erro médico não é um assunto só. É um conjunto de situações diferentes, com normas diferentes e com provas diferentes. Estes oito artigos tratam das falhas que mais aparecem, cada uma com a norma que a regula e com decisões identificadas pelo número do processo. A tabela é o mapa do conjunto.
| Artigo | O que ele resolve |
|---|---|
| Cirurgia no lugar errado | O evento que a norma diz que nunca deveria ocorrer, e o que se prova quando ocorre |
| Corpo estranho esquecido | A contagem de compressas é ato com responsável e momento definidos em norma |
| Erro de anestesia | A norma do CFM desenha uma cadeia sem intervalo, e é nela que o caso se decide |
| Complicação da bariátrica | Onde termina o risco informado e começa a falha de acompanhamento |
| Alta precoce | O paciente volta pior, e a discussão é sobre o que estava anotado quando ele saiu |
| Demora na transferência | De quem é o paciente enquanto a vaga não aparece, e quem paga a remoção |
| Erro de laboratório | Resultado errado nem sempre é indenizável, e a diferença está na conduta seguinte |
| Cirurgia desnecessária | Indicar ato desnecessário é infração ética expressa, e prova-se pelo exame que não confirmou |
Perguntas frequentes
O plano pode recusar a UTI dizendo que o caso não é grave?
A Lei 9.656/1998 diz que a internação em centro de terapia intensiva ou similar tem cobertura obrigatória, vedada limitação de prazo, valor e quantidade, a critério do médico assistente. E, no art. 35-C, quem caracteriza a emergência é o médico assistente, por declaração. O documento que muda a discussão, portanto, é o relatório do médico que está com o paciente.
O hospital pode transferir meu familiar ainda instável?
A Resolução CFM nº 1.672/2003 determina que pacientes com risco de vida não podem ser removidos sem prévio diagnóstico médico, com avaliação e atendimento básico respiratório e hemodinâmico, e que pacientes graves sejam removidos com equipe mínima de médico, profissional de enfermagem e motorista, em ambulância de suporte avançado.
Quem responde se algo acontecer durante o transporte?
A norma é expressa: a responsabilidade inicial da remoção é do médico transferente, assistente ou substituto, até que o paciente seja efetivamente recebido pelo médico receptor. Quando o transporte é feito por ambulância com médico a bordo, a responsabilidade pelo trajeto é do médico da ambulância até a chegada e a efetiva recepção.
Quem paga a remoção quando há plano de saúde?
A Lei 9.656/1998 inclui na cobertura a remoção do paciente comprovadamente necessária para outro estabelecimento hospitalar, dentro da abrangência geográfica do contrato, em território brasileiro. A ANS registra ainda que a operadora deve garantir a remoção quando o médico assistente caracteriza a falta de recursos do hospital em que o paciente está.
Estamos há horas esperando vaga. Vale entrar com liminar?
Quando há relatório médico indicando risco e a unidade não tem o recurso necessário, vale. Pedido de internação em UTI e de remoção é apreciado com urgência e frequentemente no mesmo dia. O que mais atrasa esse pedido é a falta do relatório com as palavras certas, por isso ele vem antes de tudo.
Não há vaga em lugar nenhum. Ainda assim há responsabilidade?
Depende do que está documentado. A escassez real é reconhecida como defesa. O que costuma decidir contra o hospital ou o ente público é a ausência de registro das tentativas de transferência e da inserção do paciente na regulação, porque aí não se discute a fila, e sim se o paciente chegou a entrar nela.
Em resumo
Enquanto a vaga não aparece, o paciente continua sendo de alguém, e a norma diz de quem. A Resolução CFM nº 1.672/2003 proíbe o hospital de referência de negar o caso que cabe na sua capacidade, proíbe remover paciente com risco de vida sem diagnóstico e estabilização, exige contato prévio com o médico receptor, manda registrar todas as ocorrências no prontuário de origem e mantém a responsabilidade do médico transferente até a efetiva recepção pelo médico de destino. Havendo plano, a Lei 9.656/1998 torna obrigatória a internação em UTI sem limitação de prazo, valor ou quantidade, atribui ao médico assistente a caracterização da emergência e inclui a remoção na cobertura. O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro já condenou por demora na transferência para UTI, por remoção em ambulância comum sem cilindro de oxigênio e por omissão do Estado na regulação de vaga, e registrou que o extravio do prontuário torna verdadeiros os fatos alegados pelos autores. O que mais muda o resultado se faz durante, e não depois: relatório médico, protocolo e registro por escrito de cada hora que passa.