Stelara (ustequinumabe) negado pelo plano: o que o TJRJ decide no Crohn, na retocolite e na psoríase

O médico prescreveu o Stelara (ustequinumabe), e o plano negou: fora da DUT (diretriz de utilização da ANS), uso em casa, fora da bula pela idade, ou quer trocar pelo biossimilar. Este artigo reúne 20 processos do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), com 38 decisões, de 2020 a 2026: 13 favoráveis, 4 parciais e 3 contrários.

A resposta curta

Houve 13 favoráveis, 4 parciais e 3 contrários. Nos parciais, o remédio ficou. Dois contrários são de uso domiciliar, até na veia; o terceiro, de um acordo cumprido. A nosso ver, a DUT e o uso fora da bula não seguram a recusa; o risco é o uso domiciliar.

Em palavras simples

O ustequinumabe é um imunobiológico: remédio feito de células vivas, que freia uma peça da defesa do corpo ligada à inflamação. Aqui, foi pedido para doença de Crohn (inflamação crônica que pode atingir qualquer parte do intestino); retocolite ulcerativa (inflamação crônica do intestino grosso); psoríase (placas vermelhas que descamam na pele) e artrite psoriásica (inflamação das articulações ligada a ela); doença de Darier (doença genética rara da pele); e pitiríase rubra pilar (doença rara de pele, com vermelhidão e descamação no corpo todo).

O que o STJ diz, segundo os acórdãos

• Pendente. Na Apelação Cível 0832495-56.2023.8.19.0001 (CASSI), o recurso especial (recurso ao STJ) da paciente foi barrado em 2025, mas o agravo subiu e estava pendente em 13/08/2025.

DUT 65 e negativa genérica

Segundo a Apelação Cível 0967657-86.2024.8.19.0001, da 3ª Câmara de Direito Privado, de 2026, a indicação para Crohn consta da DUT 65; a Sul América não provou que o paciente fugia dos critérios. No Agravo de Instrumento (recurso contra a liminar) 0013986-11.2026.8.19.0000, da 6ª Câmara de Direito Privado, de 2026, a operadora negou pela DUT 65.6. O laudo trazia CDAI 250 e IHB maior que oito (índices de atividade da doença), e a tutela de urgência (liminar) ficou: "A recusa da operadora foi genérica, não especificando qual dos requisitos da DUT nº 65.6 teria sido descumprido".

Na Apelação Cível 0818803-60.2023.8.19.0204, na retocolite, a Sul América também perdeu. Veja o que provar contra a DUT.

Criança e uso fora da bula

Off label é o uso fora da bula. No Agravo de Instrumento 0093172-20.2025.8.19.0000, da 12ª Câmara de Direito Privado, de 2026, uma criança com Crohn grave teve o Stelara prescrito na veia; a Unimed Macaé "negou a cobertura inicial do medicamento com base na indicação off-label para a faixa etária do paciente". A liminar ficou, com o AgInt no REsp 2.016.007/MG do STJ. A operadora invocou a ADI 7.265, que o acórdão não discute.

No Agravo de Instrumento 0091607-60.2021.8.19.0000, da 24ª Câmara Cível, de 2022, um menino de 13 anos com colite grave teve o remédio negado duas vezes pela DUT 65. A liminar ficou, sob pena de sequestro (bloqueio judicial) da verba: a DUT "não é lei, tampouco um contrato".

Uso domiciliar: onde estão as derrotas

Na Apelação Cível 0000184-04.2021.8.19.0005, da 21ª Câmara de Direito Privado, de 2025, o paciente com Crohn recebia o remédio na veia, em day clinic. As operadoras negaram pela DUT; a sentença deu o remédio e R$ 15.000,00. Por unanimidade, a Câmara julgou tudo improcedente, por outro fundamento: uso domiciliar ou ambulatorial (art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 e REsp 1.692.938/SP do STJ, segundo o acórdão), pois o day clinic "não transmuda o tratamento ambulatorial em internação".

Na Apelação Cível 0832495-56.2023.8.19.0001, a CASSI negou o remédio a uma pensionista com pitiríase rubra pilar. A primeira sentença foi anulada para colher parecer técnico. Em 2024, a 9ª Câmara de Direito Privado, por maioria, reformou, com o REsp 2.071.955/RS do STJ: mesmo com a necessidade comprovada, "é forçoso concluir que o plano de saúde não tem obrigação de fornecê-lo".

A mesma 9ª Câmara decidiu o contrário no Agravo de Instrumento 0068152-61.2024.8.19.0000, de 2024: o juiz negara a liminar a um idoso de 82 anos por uso domiciliar, e a Câmara a deu, pois "o tratamento com o medicamento é realizado em clínica especializada". No 0012444, o day clinic foi tratado como internação; no 0967657, segundo o acórdão, a bula exige supervisão médica.

A nosso ver, imunobiológico na veia, em clínica, não é remédio de uso em casa; mas o TJRJ diverge. Veja o imunobiológico, ambulatorial ou domiciliar e a ADI 7.265.

A troca pelo biossimilar

Biossimilar é a versão de outro fabricante, parecida com o original, mas não idêntica. No Agravo de Instrumento 0002888-29.2026.8.19.0000, da 22ª Câmara de Direito Privado, de 2026, uma paciente com retocolite recebia o Stelara da Unimed Macaé havia mais de cinco anos, por ordem judicial, e a operadora quis trocar pelo Wezenla, que diz ser mais barato. O Stelara ficou, pela boa-fé e pela surrectio (direito que nasce de uma prática repetida por anos); o médico foi contra, e a economia "não supera a necessidade de preservar o tratamento individual já estabilizado". Com franqueza: no 0093172, a operadora diz que nova receita médica autorizou o biossimilar. Veja a troca por biossimilar.

CPT, plano antigo e autogestão

Doença preexistente. Cobertura parcial temporária (CPT) é o período, aqui de 24 meses, em que o plano limita a cobertura de doença que o cliente já tinha ao contratar. No 0012444, a Unimed-Rio a alegou e perdeu, também no Agravo Interno no Agravo de Instrumento 0082615-81.2019.8.19.0000. Veja a CPT.

Plano antigo. Na Apelação Cível 0903011-67.2024.8.19.0001, da 22ª Câmara de Direito Privado, de 2026, o seguro de 1993 nunca foi adaptado à Lei 9.656/1998, e o Bradesco alegou que o contrato excluía o tratamento ambulatorial. Por maioria, a cláusula foi julgada abusiva, e o remédio ficou. O voto vencido citava o Tema 123 do STF, sobre contratos antigos.

Autogestão é o plano de um grupo fechado, como os funcionários de um banco; no 0832495, sem o Código de Defesa do Consumidor, pela Súmula 608 do STJ. Veja a autogestão.

Plano cancelado no meio do tratamento

Na Apelação Cível 0938597-05.2023.8.19.0001, da 17ª Câmara de Direito Privado, de 2024, dez dias após a receita, a Vision Med avisou o cancelamento do plano coletivo. Segundo o acórdão, aplica-se o Tema 1.082 do STJ, e o cancelamento "sem disponibilizar a portabilidade para modalidade individual, configurou falha da prestação do serviço". Com a demora, ele se tratou no SUS: R$ 20.000,00 de perdas e danos e R$ 10.000,00 de dano moral.

No Agravo de Instrumento 0090410-65.2024.8.19.0000, da 10ª Câmara de Direito Privado, de 2025, uma jovem com psoríase grave fez portabilidade (levar as carências cumpridas a outro plano), arrependeu-se e ficou sem plano; a liminar o restabeleceu e, segundo o acórdão, pelo Tema 1.082, "não pode haver cancelamento unilateral enquanto o beneficiário estiver submetido ao tratamento". Veja a portabilidade.

Multa diária, bloqueio e dano moral

• Mantida. No Agravo de Instrumento 0077191-48.2025.8.19.0000, da 5ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a Unimed-FERJ tinha 8 horas, sob astreinte (multa diária) de R$ 2.000,00 até R$ 40.000,00; entregou depois, e a multa ficou.
• Cortada. Na Apelação Cível 0005654-38.2020.8.19.0203, a multa sem teto contra a Unimed de Santos, de R$ 184.000,00, foi limitada no Agravo de Instrumento 0020802-14.2023.8.19.0000, de 2023: "a multa deve ser limitada ao valor de R$20.000,00".
• Bloqueio. No Agravo de Instrumento 0103404-62.2023.8.19.0000, da 18ª Câmara de Direito Privado, de 2024, com R$ 345.165,84 da Notre Dame já bloqueados, "a multa cominatória de R$ 86.291,46 se revela em valor exagerado".

Na Apelação Cível 0276327-33.2019.8.19.0001, de 2020, a ordem contra a Amil ficou limitada ao remédio do pedido; no Agravo de Instrumento 0077870-58.2019.8.19.0000, a multa de R$ 200.000,00 por ato virou R$ 1.000,00 por dia. Nenhuma decisão aqui trata do Tema 1.365 do STJ; veja o Tema 1.365 e a multa diária.

Para o médico: o que o relatório precisa mostrar

• os índices de atividade (0013986);
• os remédios que falharam (0967657 e 0818803);
• por que não outro biológico (0903011);
• onde e por quem a dose é aplicada (0068152);
• a sua posição sobre o biossimilar (0002888); veja o relatório médico.

As decisões, uma a uma

Placar: 13 favoráveis, 4 parciais e 3 contrários. CDP é Câmara de Direito Privado. Datas de assinatura; sem votação indicada, o acórdão não a informa. Monocráticas: o agravo 0028204 e os embargos do 0818803. Agravo contra liminar não decide o fim do processo.

A nosso ver, na negativa pela DUT 65, o parecer que diz qual critério faltou está com a operadora; sem ele na contestação, não vem depois.

Os pontos fracos, ditos por nós

O que pode dar errado no seu caso:

• Perder tudo se a Câmara vir o Stelara como uso ambulatorial, mesmo na veia (0000184).
• Perder mesmo com a necessidade reconhecida, como na autogestão do 0832495.
• Ficar sem indenização (0903011).
• A multa cair depois de acumulada (0005654 e 0103404).
• Um acordo fechar a porta: no Agravo de Instrumento 0011342-08.2020.8.19.0000, de 2020, o acordo cumprido deu quitação à Amil, e "inexiste previsão de cumprimento da obrigação no exterior".
• Ter só liminar: nos casos de criança, não há sentença aqui (0093172 e 0091607).

Perguntas frequentes

Do mesmo autor, na Lawletter:

• Medicamento de alto custo para uso em casa: o relatório médico que mostra ao plano que autorizar sai mais barato
• O relatório médico que libera o medicamento de alto custo: o que o médico precisa escrever depois da ADI 7.265

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Leis 9.656/1998 e 14.454/2022; rol da ANS, DUT 65, Anvisa e bula, como descritos nos acórdãos; precedentes do STJ e do STF, como citados nos acórdãos; decisões do TJRJ citadas, lidas no inteiro teor.