A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça afasta o Código de Defesa do Consumidor dos planos de autogestão, e daí muita gente conclui que a operadora pode negar e que a prova toda passa a ser do beneficiário. Não é o que diz a decisão que este artigo mostra: o ônus do réu de provar o fato que alega não vem do Código de Defesa do Consumidor, e por isso não cai com ele. A decisão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro está identificada pelo número do processo.
Perder o Código de Defesa do Consumidor não é perder o caso
Quem está em plano de autogestão, como as caixas de assistência e as associações mantidas por empresas e por categorias profissionais, descobre cedo que a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça afasta o Código de Defesa do Consumidor do seu contrato. A conclusão que vem em seguida é a errada: a de que, sem o Código, a operadora pode negar e cabe ao beneficiário provar tudo.
O ponto que este artigo defende, e que está escrito em decisão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro: a inversão do ônus da prova do Código de Defesa do Consumidor é uma coisa, e o ônus que o art. 373, II, do Código de Processo Civil impõe ao réu é outra. O segundo não depende do primeiro. Quem alega fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor tem de prová-lo, seja a relação de consumo ou não.
Veja neste outro artigo: o que a Súmula 608 retira e o que continua valendo no plano de autogestão
O caso em que a autogestão negou o imunobiológico e perdeu duas vezes
A parte autora, com 33 anos, foi diagnosticada com síndrome de Behçet, CID M35.2, doença autoimune rara. A operadora, entidade de autogestão, negou o adalimumabe sustentando que não havia cobertura e que o medicamento não constava do rol da Agência. Na contestação acrescentou um segundo fundamento: "afirma a ré que a doença portada pela autora não consta da bula do medicamento e, portanto, não havia cobertura pela operadora ainda que o remédio constasse no rol da ANS."
O reconhecimento do regime é expresso na ementa da apelação: "A RELAÇÃO JURÍDICA EM EXAME, EFETIVAMENTE, NÃO SE AMOLDA AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, EIS QUE SE TRATA DE ENTIDADE DE AUTOGESTÃO." E, ainda assim, a decisão de saneamento havia determinado a inversão do ônus em desfavor da operadora, "fixando os pontos controvertidos, determinando a inversão do ônus da prova em desfavor da ré e indeferindo a produção de prova pericial."
A sentença explicou por quê, e é a passagem mais útil deste artigo: "o plano é de autogestão, o que afasta a aplicação do CDC, conforme a súmula 608 do STJ. Contudo, a descaracterização da relação de consumo não interfere na distribuição do ônus da prova no que concerne à necessidade de a parte ré comprovar fato que desconstitua do" direito alegado pela autora, com remissão expressa ao art. 373, II, do Código de Processo Civil.
Sobre quem escolhe o tratamento: "não cabe à operadora do plano de saúde estabelecer o tipo de tratamento ou medicamento a ser utilizado para a cura das doenças." E sobre a alegação da bula, a ementa responde: "O MEDICAMENTO ENCONTRA-SE, SIM, SOB REGISTRO DA ANVISA, SENDO QUE A DOCUMENTAÇÃO ACOSTADA DEMONSTROU CLARAMENTE A NECESSIDADE DO REFERIDO FÁRMACO."
Resultado: sentença de procedência, apelação da operadora rejeitada "por unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do voto do Desembargador Relator", e embargos de declaração também rejeitados "por unanimidade de votos, em NEGAR PROVIMENTO AOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, nos termos do voto do Desembargador Relator".
Fonte: inteiro teor do acórdão dos embargos, que transcreve a ementa da apelação e a sentença. Parte da peça vem em caixa alta no original, e é assim que está transcrita aqui.O que a operadora de autogestão continua tendo de provar
| Instrumento | Fonte | Na autogestão |
|---|---|---|
| Inversão do ônus da prova em favor do consumidor | Art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor | Afastada pela Súmula 608 do STJ |
| Ônus do réu de provar fato impeditivo, modificativo ou extintivo | Art. 373, II, do Código de Processo Civil | Permanece integralmente. Não depende de relação de consumo |
A distinção tem consequência prática imediata. Se a operadora de autogestão alega que o contrato não cobre medicamentos, esse é fato impeditivo e a prova é dela: o regulamento, o estatuto e a cláusula invocada têm de ser juntados. Se alega que o medicamento não é indicado para a doença, mesma coisa: o parecer da auditoria que chegou a essa conclusão está em poder dela. Não cabe ao beneficiário provar que a cláusula não existe.
Preclusão da prova documental. A operadora tem em mãos o parecer da auditoria médica que embasou a recusa, o protocolo interno aplicado, o registro das solicitações e o histórico de autorizações anteriores do mesmo beneficiário. Se ela contesta afirmando que a negativa foi técnica, ou que ofereceu alternativa adequada, e não junta esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se confirmassem o alegado, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento preexistente é a contestação, e a omissão precisa ser alegada expressamente na réplica, com pedido de que seja valorada.
Um detalhe do caso que vale registrar sobre prova técnica. A operadora sustentou cerceamento de defesa por não ter havido perícia e por não ter sido colhido parecer de órgão com expertise técnica vinculado ao próprio Tribunal. A parte autora juntou esse parecer nas contrarrazões, e ele registrava que, com o uso da medicação, "HOUVE UMA MELHORA CLÍNICA EM 88% DOS PACIENTES COM DOENÇA MUCOCUTÂNEA". O acórdão dos embargos concluiu que o parecer apenas corroborou o que já estava provado e que não houve nulidade, registrando que o plano "PLANO DE SAÚDE QUE NÃO APONTA QUALQUER VÍCIO NO ACÓRDÃO EMBARGADO, LIMITANDO-SE A REITERAR AS MESMAS ALEGAÇÕES DE NULIDADE E DE CERCEAMENTO DE DEFESA".
A discussão que vale a pena não é sobre o rol. É sobre o que o adalimumabe é. A operadora recusa invocando o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, que permite excluir medicamento de uso domiciliar. Toda a defesa depende de uma premissa de fato: a de que aquilo é um medicamento que o paciente toma em casa. Se a premissa cai, a exclusão não incide, e a discussão sobre rol nem começa.
| Caminho | Como funciona | Fragilidade |
|---|---|---|
| Discutir o rol | Sustentar que a cobertura é devida mesmo fora do rol, pelos critérios da Lei 14.454/2022 | Depende do enquadramento em critério legal e de prova técnica. É terreno disputado e mudou em 2022 |
| Discutir a natureza do tratamento | Demonstrar que a aplicação se assemelha a procedimento ambulatorial, e não a medicamento tomado em casa | Depende de prova documental que já existe: a bula, o pedido de autorização e a diretriz da própria Agência |
| Item | Por que decide |
|---|---|
| Diagnóstico com CID e grau de atividade da doença | É o que liga o caso à indicação registrada na bula |
| Quais tratamentos anteriores foram usados, com dose e duração | É a primeira coisa que a auditoria procura, e a ausência é a causa mais comum de negativa mantida |
| O motivo do descarte de cada alternativa | Falha de resposta, intolerância e contraindicação pesam de forma diferente |
| Onde o medicamento será aplicado | Se a aplicação é em clínica ou consultório, isso muda a natureza do pedido e derruba a exclusão de uso domiciliar |
| Urgência e o que acontece se houver demora | É o que sustenta a tutela de urgência do art. 300 do CPC |
Para o médico assistente: veja também o que o relatório médico precisa conter para que a negativa seja analisada, com o roteiro por tipo de pedido.
Os pontos fracos, ditos por nós
Quatro fragilidades, ditas antes de qualquer decisão sobre processar.
A primeira é que a sentença desse caso se apoiou, em parte, no entendimento de rol vigente antes de junho de 2022. Ela discute o REsp 1.733.013/PR e chega a registrar que o entendimento restritivo "ainda não estava consolidado". O tempo desfez essa aposta: veio a Lei 14.454/2022 e veio a ADI 7.265. O que sobrevive intacto no caso é o raciocínio sobre o ônus da prova e sobre quem escolhe o tratamento, e é por isso que este artigo se apoia nessa parte.
A segunda é que, sem o Código de Defesa do Consumidor, alguns caminhos fecham. Não há interpretação mais favorável ao consumidor por regra própria, não há a inversão do art. 6º, VIII, e o regime de nulidade de cláusula abusiva não opera do mesmo modo. A defesa se constrói sobre a Lei 9.656/1998, sobre o regulamento da própria entidade e sobre o Código de Processo Civil.
A terceira é que nem toda operadora ligada a empresa é autogestão. Antes de qualquer estratégia, é preciso conferir o registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar. Tratar como autogestão um plano coletivo empresarial comum é abrir mão do Código de Defesa do Consumidor sem necessidade; o contrário é construir a ação sobre base que vai cair na contestação.
A quarta é que a operadora de autogestão costuma recorrer até o fim. No caso citado houve agravo de instrumento, apelação e embargos de declaração com finalidade de prequestionamento, e a entidade chegou a invocar a própria viabilidade econômica. Quem entra precisa contar com prazo e com a necessidade de manter a tutela de urgência funcionando durante todo o percurso.
Oito artigos sobre adalimumabe e terapia imunobiológica
O adalimumabe é o imunobiológico mais prescrito do país, e é também o que mais aparece em negativa de plano de saúde. Reunimos oito artigos porque a discussão muda conforme a doença, o tipo de contrato e o motivo alegado para recusar.
| Artigo | O que ele resolve |
|---|---|
| Adalimumabe negado pelo plano de saúde | O que fazer, o que pedir e o que o TJRJ vem decidindo |
| Quando o imunobiológico deixa de ser medicamento de uso domiciliar | A tese que derruba a exclusão sem precisar discutir o rol |
| O plano parou de autorizar o que já vinha autorizando | A negativa que chega no meio do tratamento, e a troca de carteira |
| Adalimumabe na retocolite ulcerativa | Sentença de improcedência reformada, e o que virou o jogo |
| Adalimumabe na hidradenite supurativa | Doença pouco conhecida, negativa frequente, registro em bula |
| Adalimumabe na doença de Behçet e na uveíte | Quando o risco é a perda da visão, e o tempo conta |
| A autogestão negou o biológico | A Súmula 608 afasta o CDC e não encerra o caso |
| Autorizaram, mas não há onde aplicar | A negativa que se esconde atrás de uma guia assinada |
Perguntas frequentes
Meu plano é de autogestão. O Código de Defesa do Consumidor se aplica?
Não. A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça diz que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. No processo 0052340-78.2021.8.19.0001, a ementa registrou expressamente que a relação não se amolda ao Código por se tratar de entidade de autogestão. Tratamos do alcance dessa súmula em artigo próprio.
Sem o Código de Defesa do Consumidor, sou eu que tenho de provar tudo?
Não. No mesmo processo, a sentença registrou que a descaracterização da relação de consumo não interfere na distribuição do ônus da prova quanto à necessidade de a parte ré comprovar fato que desconstitua o direito alegado pela autora, com remissão ao art. 373, II, do Código de Processo Civil. Quem alega que o contrato não cobre, ou que o medicamento não é indicado, tem de provar.
A autogestão pode negar dizendo que não consta do rol da ANS?
Essa foi a alegação no processo 0052340-78.2021.8.19.0001, e ela não prevaleceu. Convém registrar que o critério legal sobre cobertura fora do rol mudou em 2022, com a Lei 14.454/2022, de modo que decisões anteriores precisam ser lidas com essa ressalva. O que não mudou é que cabe à operadora provar o fundamento da recusa que alega.
A operadora disse que a minha doença não está na bula. Isso encerra a discussão?
Não encerra. No caso citado a operadora alegou exatamente isso, e a ementa respondeu que o medicamento se encontra sob registro da ANVISA e que a documentação juntada demonstrou claramente a necessidade do fármaco. Quando a indicação está no registro, a alegação cai por completo; quando não está, o caminho é mais difícil e exige fundamentação clínica do médico assistente.
A entidade pode exigir perícia antes de liberar?
Exigir prova pericial judicial é matéria do processo, e o juízo é o destinatário da prova. No processo 0052340-78.2021.8.19.0001 a perícia foi indeferida no saneamento e a alegação de cerceamento de defesa foi rejeitada na apelação e nos embargos de declaração, porque a necessidade do medicamento já estava comprovada pelos documentos.
Como sei se meu plano é mesmo de autogestão?
Pelo registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar, e não pelo nome da entidade. Nem toda operadora ligada a uma empresa ou a uma categoria profissional é autogestão. Essa conferência é o primeiro passo, porque ela define todo o regime jurídico da ação.
Cabe dano moral contra plano de autogestão?
A discussão existe e depende dos fatos, especialmente da demora e da reiteração da recusa. No nosso escritório, pedido de dano moral só é formulado quando há gratuidade de justiça deferida, para não expor o beneficiário ao risco de sucumbência sobre valor que ele não pediu por necessidade.
A entidade alega que não tem condições financeiras. Isso pesa?
Foi alegado no caso citado, nos embargos de declaração, e não impediu a manutenção da condenação. A ausência de finalidade lucrativa é o que justifica o afastamento do Código de Defesa do Consumidor, mas não cria uma exceção ao dever de cobertura assumido no regulamento da própria entidade.
Dá para pedir liminar contra plano de autogestão?
Dá, pelos mesmos requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil. No caso citado houve tutela de urgência deferida com multa diária, mantida ao longo de todo o processo, apesar de agravo de instrumento interposto pela operadora. O escritório atende urgência e emergência para liberação de tratamento em regime de 24 horas.
Em resumo
A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça afasta o Código de Defesa do Consumidor do contrato de autogestão, e isso é verdade. O que não é verdade é a conclusão que costuma vir junto. No 0052340-78.2021.8.19.0001, a Sexta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro manteve, por unanimidade, a condenação de uma entidade de autogestão a custear adalimumabe para síndrome de Behçet, e a sentença confirmada registrou que a descaracterização da relação de consumo não interfere na distribuição do ônus da prova quanto ao fato impeditivo, modificativo ou extintivo, que continua sendo do réu pelo art. 373, II, do Código de Processo Civil. A alegação de que a doença não constava da bula caiu diante do registro na ANVISA e da documentação médica, e os embargos de declaração da operadora foram rejeitados. Quatro avisos honestos: parte da fundamentação de rol daquela sentença é anterior à mudança de 2022, sem o Código alguns caminhos fecham, nem toda operadora ligada a empresa é autogestão, e a entidade tende a recorrer até o fim.
Henrique Machado
Advogado · OAB/RJ 252.553
Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.
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Equipe de Direito da Saúde Suplementar do escritório: Henrique Machado, advogado, OAB/RJ 252.553; Paulo Henrique Machado, advogado, OAB/RJ 58.450; Victor Boechat Rosa e Silva, advogado, OAB/RJ 206.210.
Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: acórdãos e decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro lidos nos documentos enviados pelo escritório, identificados no corpo do artigo pelo número do processo, pela câmara, pelo relator e pela data de assinatura ou de julgamento quando constam da peça. Lei 9.656/1998 e Código de Defesa do Consumidor, nos dispositivos indicados. Os valores de condenação foram lidos no dispositivo ou na ementa de cada decisão, e não calculados por média.