Na retocolite ulcerativa a negativa do imunobiológico raramente diz que o medicamento não está no rol. Ela diz que o seu caso não se encaixa na diretriz de utilização. Este artigo mostra uma decisão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro que reformou uma sentença de improcedência e determinou o fornecimento, identificada pelo número do processo, e conta também por que a primeira instância havia sido perdida.
A retocolite e o degrau que vem antes do biológico
A retocolite ulcerativa, também chamada retossigmoidite ulcerativa quando limitada ao reto e ao sigmoide, é doença inflamatória intestinal crônica e autoimune. O tratamento costuma começar por aminossalicilato e imunossupressor, e só depois chega ao imunobiológico. Esse degrau importa juridicamente: é ele que demonstra a falha terapêutica anterior, que é o primeiro documento que a auditoria da operadora procura.
Num dos processos lidos para este artigo, o degrau está descrito com uma precisão que vale transcrever, porque mostra o tamanho do tratamento que antecede o pedido: o paciente vinha em uso de "medicamentos: Mezalasina 500mg (09 comprimidos por dia) e Azatioprina 50mg (03 comprimidos por dia), totalizando 360 comprimidos por mês."
Uma ressalva de data, que precisa vir antes de qualquer citação. Boa parte das decisões sobre imunobiológico que circulam em petições é anterior a junho de 2022 e foi escrita quando ainda se discutia se o rol era taxativo. Esses acórdãos continuam existindo, mas o fundamento de rol que eles usam envelheceu. É por isso que este conjunto de artigos se apoia na natureza do tratamento, e não no rol: o argumento sobre o que o medicamento é não envelheceu com a mudança de 2022.
O caso em que a improcedência foi revertida
O autor pedia o fornecimento de adalimumabe 40 mg subcutâneo. A operadora sustentou que o medicamento estava no rol, mas que o caso não preenchia os critérios da diretriz de utilização, e que o autor sequer comprovara a negativa administrativa.
A sentença julgou improcedente, e a razão está escrita: "Dessa forma, num primeiro momento, a operadora do plano de saúde não possuiria a obrigação de fornecer um tratamento que não conste" das diretrizes de utilização.
Sobre a negativa que não deixou rastro, o acórdão registra a alegação do apelante de que ela foi "sendo a negativa do medicamento pela Apelada realizada por telefone, e, nesse momento orientado a aguardar a resposta por" correio eletrônico que nunca chegou, o que "demonstra conduta ilegal e abusiva da Apelada em dificultar a produção de prova quanto a sua negativa."
No mérito, o tribunal afastou a tese da diretriz: "o fato de o medicamento não estar previsto no rol da ANS ou o caso não se adequar na DUT não representa imediata exclusão de cobertura pelo plano de saúde".
Resultado: "FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO IMUNOBIOLÓGICO - ADALIMUMABE 40MG - SUBCUTÂNEO. AUSÊNCIA DE RESPOSTA A TRATAMENTOS ANTERIORES. RECUSA DO PLANO NO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO. MEDICAMENTO NO ROL DA ANS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA REFORMADA EM APELAÇÃO PARA DETERMINAR FORNECIMENTOS DOS MEDICAMENTOS IMUNOBIOLÓGICOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DO APELANTE/AUTOR, BEM COMO PARA CONDENAR A APELADA/RÉ AO PAGAMENTO DOS DANOS MORAIS FIXADOS EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS)."
Nos embargos, o autor ainda obteve a sucumbência que a reforma implicava: "REPARO NA DECISÃO PARA CONDENAR O 2º EMBARGANTE/RÉ AO PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS EM 15% (QUINZE POR CENTO) DO VALOR DA CONDENAÇÃO, BEM COMO AS CUSTAS E DESPESAS PROCESSUAIS." O colegiado decidiu "por unanimidade de votos, EM DAR PROVIMENTO DO RECURSO DO 1º EMBARGANTE/AUTOR E NEGAR PROVIMENTO DO RECURSO DO 2º EMBARGANTE/RÉU, nos termos do voto do relator."
Fonte: inteiro teor do acórdão dos embargos de declaração, que reproduz a sentença e o acórdão da apelação nos mesmos autos.Por que a ação foi perdida em primeira instância, e é preciso dizer
A sentença de improcedência tem uma frase que todo advogado de saúde deveria ler duas vezes. Depois de anotar que a diretriz não contemplava aquele CID, o juízo registrou: "Ressalto que a parte autora não se manifestou em réplica de modo a impugnar especificamente o fato impeditivo de seu direito apresentado pela parte ré."
O caso era bom. O paciente tomava trezentos e sessenta comprimidos por mês sem controlar a doença, o medicamento estava no rol, e a negativa tinha sido dada por telefone, sem deixar rastro. Ainda assim a primeira instância foi perdida, e foi perdida na réplica: a contestação apresentou um fato impeditivo, o não enquadramento na diretriz, e a réplica não o impugnou de forma específica.
É a mesma regra que usamos a nosso favor, funcionando contra o autor. Costumamos alegar a preclusão da prova documental quando a operadora deixa de juntar o que está em seu poder. O espelho disso é o ônus de impugnação específica: o fato impeditivo alegado na contestação e não impugnado na réplica é tratado como incontroverso. Quem pede imunobiológico precisa responder, item por item, ao argumento da diretriz de utilização, com o enquadramento clínico escrito pelo médico assistente.
Preclusão da prova documental. A operadora tem em mãos o parecer da auditoria médica que embasou a recusa, o protocolo interno aplicado, o registro das solicitações e o histórico de autorizações anteriores do mesmo beneficiário. Se ela contesta afirmando que a negativa foi técnica, ou que ofereceu alternativa adequada, e não junta esses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se confirmassem o alegado, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de juntar documento preexistente é a contestação, e a omissão precisa ser alegada expressamente na réplica, com pedido de que seja valorada.
A negativa por telefone, e como resolvê-la antes de virar problema
Dois dos fundamentos da improcedência dependiam de um mesmo buraco documental: a operadora negou por telefone e a resposta escrita prometida nunca chegou. O tribunal enxergou nisso conduta que dificulta a produção da prova, mas só depois, em segundo grau, e depois de anos de processo.
| Passo | O que fazer | O que isso gera |
|---|---|---|
| Protocolo do pedido | Solicitar a autorização por canal que gere número de protocolo e anotar data e hora | Prova de que o pedido existiu |
| Negativa por escrito | Exigir a recusa por escrito, com o motivo e o dispositivo invocado | É o documento que faltou no caso julgado |
| Reclamação na ANS | Abrir a notificação de intermediação preliminar e guardar o número | Registro externo, com data, que independe da operadora |
| Relatório médico completo | Com CID, tratamentos anteriores, dose, duração e motivo do descarte de cada um | É o que responde à tese da diretriz de utilização |
Veja neste outro artigo: como funciona a reclamação na ANS e em que prazo a operadora tem de responder
O que o Superior Tribunal de Justiça decidiu sobre a diretriz de utilização
Até aqui este artigo tratou da diretriz como ela aparece no caso concreto. Falta a peça que organiza o argumento, e ela é de 2024.
O título da ementa já anuncia a conclusão: "DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO."
E a tese, no corpo da ementa, é esta: "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências."
Resultado: o recurso da operadora foi rejeitado, "por unanimidade, negar provimento ao recurso especial, nos termos do voto do Sr. Ministro Villas Bôas Cueva, que lavrará o acordão."
Fonte: inteiro teor do acórdão. A frase da diretriz aparece duas vezes no documento, com uma diferença de um artigo: na ementa, "esgotados tratamentos convencionais"; no corpo do voto, "esgotados os tratamentos convencionais". A transcrição acima é a da ementa.Uma precisão que quase nunca aparece nas citações desse julgado, e que muda quem se está citando. O resultado foi unânime, mas a fundamentação não. O acórdão foi lavrado pelo Ministro Villas Bôas Cueva, e ficaram "Vencidos em parte quanto à fundamentação a Sra. Ministra Relatora e os Srs. Ministros Humberto Martins e Marco Buzzi." Ou seja: a tese sobre a diretriz de utilização é do voto vencedor, e atribuí-la à Relatora é atribuí-la a quem divergiu nesse ponto. Quem confere o inteiro teor percebe.
O que isso muda no caso da retocolite. A diretriz continua valendo e continua sendo o terreno da discussão: ninguém a dispensa por vontade própria. O que o julgado acrescenta é o limite dela. Quando o beneficiário demonstra que esgotou os tratamentos convencionais e que há comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências, a função restritiva da diretriz não pode servir de barreira. São dois requisitos, e os dois são de prova. É por isso que o relatório médico deste artigo precisa trazer o que cada tratamento anterior fez, em que dose, por quanto tempo, e o motivo do descarte de cada um.
| Item | Por que decide |
|---|---|
| Diagnóstico com CID e grau de atividade da doença | É o que liga o caso à indicação registrada na bula |
| Quais tratamentos anteriores foram usados, com dose e duração | É a primeira coisa que a auditoria procura, e a ausência é a causa mais comum de negativa mantida |
| O motivo do descarte de cada alternativa | Falha de resposta, intolerância e contraindicação pesam de forma diferente |
| Onde o medicamento será aplicado | Se a aplicação é em clínica ou consultório, isso muda a natureza do pedido e derruba a exclusão de uso domiciliar |
| Urgência e o que acontece se houver demora | É o que sustenta a tutela de urgência do art. 300 do CPC |
Para o médico assistente: veja também o que o relatório médico precisa conter para que a negativa seja analisada, com o roteiro por tipo de pedido.
Os pontos fracos, ditos por nós
Quatro fragilidades, ditas antes de qualquer decisão sobre processar.
A primeira é que a improcedência em primeira instância é desfecho real neste tema. O caso citado aqui só virou na apelação, e virou por inteiro, mas isso significa anos a mais. A diretriz de utilização é uma defesa que funciona quando não é enfrentada com fundamento clínico escrito.
A segunda é a redação do acórdão sobre o rol, que envelheceu. A decisão afirma que rol e diretriz têm caráter meramente exemplificativo. Essa formulação vinha da leitura anterior a junho de 2022. Depois da Lei 14.454/2022, o caminho mais seguro não é chamar o rol de exemplificativo, e sim enquadrar o caso nos critérios que a própria lei criou para a cobertura fora do rol.
A terceira é o valor. O dano moral foi fixado em R$ 10.000,00. É o patamar que se repete nos processos de negativa de imunobiológico que lemos, e ele não acompanha o transtorno de quem passa meses sem o tratamento. O que muda a conta é a demora, a reiteração e o agravamento documentado.
A quarta é a mais evitável. Perder por falta de impugnação específica na réplica é derrota processual, e não derrota de mérito. Ela não depende do tribunal nem da operadora.
Oito artigos sobre adalimumabe e terapia imunobiológica
O adalimumabe é o imunobiológico mais prescrito do país, e é também o que mais aparece em negativa de plano de saúde. Reunimos oito artigos porque a discussão muda conforme a doença, o tipo de contrato e o motivo alegado para recusar.
| Artigo | O que ele resolve |
|---|---|
| Adalimumabe negado pelo plano de saúde | O que fazer, o que pedir e o que o TJRJ vem decidindo |
| Quando o imunobiológico deixa de ser medicamento de uso domiciliar | A tese que derruba a exclusão sem precisar discutir o rol |
| O plano parou de autorizar o que já vinha autorizando | A negativa que chega no meio do tratamento, e a troca de carteira |
| Adalimumabe na retocolite ulcerativa | Sentença de improcedência reformada, e o que virou o jogo |
| Adalimumabe na hidradenite supurativa | Doença pouco conhecida, negativa frequente, registro em bula |
| Adalimumabe na doença de Behçet e na uveíte | Quando o risco é a perda da visão, e o tempo conta |
| A autogestão negou o biológico | A Súmula 608 afasta o CDC e não encerra o caso |
| Autorizaram, mas não há onde aplicar | A negativa que se esconde atrás de uma guia assinada |
Perguntas frequentes
O plano tem de cobrir adalimumabe para retocolite ulcerativa?
No processo 0277979-80.2022.8.19.0001, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro reformou a improcedência e determinou o fornecimento dos imunobiológicos necessários ao tratamento, com dano moral de R$ 10.000,00. O ponto central foi que o não enquadramento na diretriz de utilização não representa exclusão automática de cobertura.
A operadora diz que meu CID não está na diretriz de utilização. E agora?
Essa é a defesa mais comum neste tema e precisa ser enfrentada de frente, com fundamento clínico escrito, e não ignorada. Num dos processos a sentença de improcedência registrou expressamente que a parte autora não impugnou de forma específica esse fato impeditivo na réplica. O tribunal depois reverteu, mas o caminho ficou mais longo.
Preciso ter usado mesalazina e azatioprina antes?
A demonstração da falha terapêutica anterior é o primeiro elemento que a auditoria procura, e ela sustenta a indicação do imunobiológico. No caso citado, o paciente vinha em uso de mesalazina e azatioprina em doses altas, somando trezentos e sessenta comprimidos por mês, sem controle da doença. Quem decide a sequência do tratamento é o médico assistente.
O plano negou por telefone. Isso atrapalha?
Atrapalha, e foi um dos pontos do processo citado: a negativa veio por telefone, a resposta escrita prometida não chegou, e a operadora alegou depois que a recusa não estava comprovada. O tribunal viu nisso conduta que dificulta a produção da prova, mas o caminho seguro é exigir a negativa por escrito e abrir reclamação na ANS antes de ajuizar.
Retossigmoidite ulcerativa é a mesma coisa que retocolite?
São nomes da mesma família de doença inflamatória intestinal, variando conforme a extensão acometida. Nos autos citados o diagnóstico aparece como retossigmoidite ulcerativa crônica, com CID K51.3. A nomenclatura importa porque a operadora costuma comparar o CID informado com a lista da diretriz de utilização.
Dá para pedir liminar?
Dá, com base no art. 300 do Código de Processo Civil, e é o caminho usual quando há agravamento documentado ou risco de internação. O que sustenta a urgência é o relatório médico dizendo o que acontece se houver demora, e não apenas que o tratamento é necessário.
Quanto costuma ser o dano moral?
Nos processos de negativa de imunobiológico que lemos, o patamar que mais se repete é o de R$ 10.000,00, e foi o valor fixado no caso citado. Não é tabela: sobe conforme a demora, a reiteração da recusa e o agravamento clínico comprovado no período.
E se eu perder em primeira instância?
A apelação é o caminho, e o processo citado aqui é exatamente esse: sentença de improcedência integralmente reformada, com fornecimento determinado, dano moral e ainda a condenação da operadora em honorários de quinze por cento nos embargos. Perder na primeira instância não encerra o caso, mas custa tempo, e é isso que se evita com a réplica bem feita.
O medicamento está no rol. Isso já resolve?
Não sozinho. No caso citado o medicamento estava no rol, e a recusa se apoiou justamente na diretriz de utilização, que lista as situações clínicas contempladas. Estar no rol move a discussão para o enquadramento, e é aí que o relatório médico detalhado decide.
Em resumo
Na retocolite ulcerativa, a negativa de adalimumabe quase nunca se apoia na ausência do medicamento no rol: apoia-se na diretriz de utilização, que lista situações clínicas e pode não contemplar o CID informado. No 0277979-80.2022.8.19.0001, com retossigmoidite ulcerativa crônica CID K51.3, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro reformou a improcedência e determinou o fornecimento dos imunobiológicos, com dano moral de R$ 10.000,00, registrando que o não enquadramento na diretriz não representa exclusão imediata de cobertura, e nos embargos condenou a operadora a honorários de quinze por cento. Duas coisas do processo merecem ser guardadas. A primeira é o tamanho do tratamento anterior: mesalazina e azatioprina somando trezentos e sessenta comprimidos por mês sem controlar a doença. A segunda é desconfortável e precisa ser dita: a primeira instância foi perdida porque a réplica não impugnou especificamente o fato impeditivo da contestação. Quatro avisos honestos: a improcedência em primeiro grau é desfecho real aqui, a redação do acórdão sobre o rol envelheceu com a Lei 14.454/2022, o dano moral gira em torno de R$ 10.000,00, e a derrota por falta de impugnação específica é a mais evitável de todas.
Henrique Machado
Advogado · OAB/RJ 252.553
Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.
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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: acórdãos e decisões do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro lidos nos documentos enviados pelo escritório, identificados no corpo do artigo pelo número do processo, pela câmara, pelo relator e pela data de assinatura ou de julgamento quando constam da peça. Lei 9.656/1998 e Código de Defesa do Consumidor, nos dispositivos indicados. Os valores de condenação foram lidos no dispositivo ou na ementa de cada decisão, e não calculados por média.