Cirurgia de Mohs negada ou reembolsada pela metade pelo plano: o que o TJRJ decide

A biópsia confirmou o câncer de pele no nariz, perto do olho ou no rosto, e o dermatologista indicou a cirurgia de Mohs. O plano respondeu que o cirurgião não é da rede, que a carência não acabou ou que só reembolsa pela tabela, e a conta ficou com o paciente. Este artigo reúne 14 decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), assinadas de 2021 a 2025, sobre cirurgia de câncer de pele negada ou reembolsada pela metade.

A resposta curta

Das 14 decisões, 6 julgaram o mérito a favor do paciente, 6 mantiveram a tutela de urgência (liminar), 1 foi parcial e 1 foi contra. Quando o plano não mostrou um médico da rede habilitado na técnica, perdeu. Mas quem opera fora da rede sem antes pedir um cirurgião ao plano pode receber só a tabela, ou nada. E o dano moral, desde o Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), exige prova de prejuízo concreto.

A cirurgia de Mohs e as razões da negativa

A cirurgia micrográfica de Mohs é uma técnica em que o tumor é retirado e examinado ao microscópio por etapas, durante a própria cirurgia. Aqui, ela foi indicada para o carcinoma basocelular (um tipo de câncer de pele). As operadoras negaram por falta de credenciamento do cirurgião, por carência ou cobertura parcial temporária, pagando só a tabela ou dizendo que a técnica estava fora do rol da ANS (a lista de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Sobre o rol, as decisões divergem. A Apelação Cível 0213956-96.2020.8.19.0001, de 2022, disse que "Apesar do procedimento não estar contemplado no rol de cobertura obrigatória da ANS, não há no contrato firmado sua expressa exclusão". Já a Apelação Cível 0007330-57.2021.8.19.0212, de 2023, tratou a Mohs como cirurgia "de cobertura obrigatória pelo rol da ANS, conforme o expressamente indicado na Resolução Normativa 465/2021". Sobre a discussão geral, veja o rol da ANS é taxativo ou exemplificativo.

Cirurgião de Mohs fora da rede

O caso mais forte é o do Agravo de Instrumento 0077278-77.2020.8.19.0000, da 1ª Câmara Cível, de 2021. Um professor aposentado tinha um carcinoma basocelular no tórax, já operado duas vezes sem sucesso. A Sul América negou a Mohs porque a equipe não era credenciada e mandou o paciente pagar R$ 87.000,00 e pedir reembolso. A Câmara manteve a liminar, porque "não ficou comprovado que os profissionais credenciados da agravante são aptos para a técnica necessária para o tratamento do autor", e registrou que "a agravante sequer indicou profissional médico em seu Recurso, limitando-se a citar hospitais de sua rede credenciada".

Na Apelação 0213956, da 20ª Câmara Cível, a Unimed-Rio também alegou que o cirurgião não era credenciado, e a Câmara respondeu que era "Descabida a alegação da Unimed de que os prestadores de serviço apontados para realização da cirurgia não seriam credenciados". Manteve o reembolso dos gastos, inclusive os honorários médicos, e R$ 2.000,00 de dano moral. A lógica vale para o hospital: no Agravo de Instrumento 0032600-98.2025.8.19.0000, da 17ª Câmara de Direito Privado, a ementa diz que "A ausência de comprovação da existência de rede credenciada apta a realizar a cirurgia justifica a manutenção da obrigação de custeio em estabelecimento não conveniado". Mais em rede credenciada insuficiente.

Reembolso pela metade: quando o plano paga tudo

Na Apelação Cível 0007330, da 9ª Câmara de Direito Privado, de abril de 2023, uma paciente da Amil com carcinoma basocelular na asa do nariz precisava de Mohs com urgência. Como a rede não tinha médico certificado na técnica, ela operou com um dermatologista certificado pela Sociedade Brasileira de Dermatologia, pagou R$ 19.100,00 e recebeu de volta só a tabela. A Câmara concluiu que "o plano deve reembolsar integralmente o valor despendido", e manteve R$ 16.742,00 de diferença e R$ 5.000,00 de dano moral.

Dois detalhes servem de roteiro: o processo trazia a lista de médicos certificados em Mohs da sociedade médica, e a paciente pediu antes ao plano o reembolso integral. O acórdão cita o REsp 2.043.003/SP, do STJ. Veja reembolso de médico não credenciado e como é calculado o reembolso a menor.

A falta de especialista na cidade também gera reembolso integral. Na Apelação Cível 0818407-12.2023.8.19.0066, da 7ª Câmara de Direito Privado, a rede de Volta Redonda não tinha dermatologia oncológica, e a paciente pagou R$ 1.800,00 no Rio por um exame de pele (mapeamento corporal com dermatoscopia digital). A Câmara lembrou que, "nos termos da RN ANS nº 566/2022, a operadora de saúde deve garantir o atendimento médico ao beneficiário no município onde ele demandar", e manteve o ressarcimento e R$ 5.000,00 de dano moral. Na Apelação Cível 0006822-79.2021.8.19.0061, da 19ª Câmara de Direito Privado, duas Unimeds foram condenadas juntas a devolver R$ 58.131,02.

Quando o paciente perdeu

A única decisão de mérito contra o paciente é a Apelação Cível 0016984-07.2019.8.19.0061, da 14ª Câmara de Direito Privado, de 2024. Uma paciente com câncer de pele no rosto disse que a Unimed de Nova Friburgo só indicava médicos que não faziam Mohs, operou com médico particular por R$ 8.500,00 e não recebeu nada. A Câmara notou que "não houve qualquer consulta ou mesmo solicitação de consulta com profissional pertencente à rede credenciada da ré", e o perito, "conquanto reconheça ser a técnica de Mohs a mais indicada, reconhece, igualmente, existirem outras técnicas cirúrgicas capazes de tratar a doença". Para a Câmara, cabia à paciente provar "ao menos a negativa da ré em providenciar o referido especialista". O acórdão leu o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 como reembolso só na urgência e cita o AgInt no AREsp 2.383.093/AL, do STJ, sobre reembolso pela tabela.

Houve uma derrota parcial: na Apelação Cível 0845918-20.2022.8.19.0001, da 10ª Câmara de Direito Privado, o Bradesco cancelou sem aviso o plano coletivo de uma idosa e negou a cirurgia que já tinha autorizado; ela ganhou R$ 5.000,00 de dano moral, mas não o plano individual sem novas carências. Veja quando o cancelamento do plano é válido.

Junta médica e centro cirúrgico

A junta médica é o desempate técnico entre o médico do paciente e o da operadora. No Agravo de Instrumento 0049662-54.2025.8.19.0000, da 2ª Câmara de Direito Privado, a junta da Sul América disse que a cirurgia acima do olho podia ser em ambulatório; o médico pediu centro cirúrgico pelo risco de sangramento. A Câmara aplicou a Súmula 211 do TJRJ: "na hipótese de haver divergência entre o médico assistente da parte beneficiária e a junta médica do plano de saúde, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização". Veja junta médica e desempate técnico e negativa de cirurgia por técnica ou material.

Carência na cirurgia urgente

Na Apelação Cível 0814896-62.2023.8.19.0209, da 12ª Câmara de Direito Privado, a paciente pediu a internação pouco mais de dois meses depois de contratar o Bradesco. O tumor tinha voltado em volta do olho, com "indicação médica de Cirurgia Micrográfica de Mohs, por ser considerado um tumor de alto risco oncológico". A Câmara afastou a carência, porque "para a cobertura de casos de urgência e emergência, o prazo máximo é de 24 (vinte e quatro) horas", e reduziu o dano moral de R$ 15.000,00 para R$ 10.000,00.

A cobertura parcial temporária (CPT) é a restrição, por até 24 meses, à cobertura de doença que o paciente já tinha ao contratar. No Agravo de Instrumento 0013488-46.2025.8.19.0000, da 18ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a Leve Saúde negou a cirurgia de um carcinoma basocelular ulcerado dizendo que a paciente estava em CPT até 2026, e a acusou de ter escondido a doença. A Câmara conferiu os documentos e registrou que, "diferentemente do alegado pelo Agravante, o plano de saúde foi contratado em 02/2024"; o diagnóstico era de dezembro de 2024, depois da contratação. Manteve a ordem de autorizar a cirurgia de imediato, com multa de R$ 2.500,00 por dia. A nosso ver, a decisão é de liminar e se apoiou nas datas: se o diagnóstico fosse anterior ao contrato, a discussão seria outra. Mais em câncer na carência e urgência.

Liminar, prazo e multa

Nas seis liminares, o prazo foi de imediato a cinco dias, e as astreintes (multa por descumprimento), de R$ 500,00 a R$ 20.000,00 por dia. No Agravo de Instrumento 0038989-36.2024.8.19.0000, da 10ª Câmara de Direito Privado, de 2024, a Unimed do Estado do Rio de Janeiro disse que o contrato era de outra Unimed. A Câmara respondeu que a paciente não pode ficar sem o tratamento do câncer "em razão de incertezas decorrentes de transferências de carteiras entre as Cooperativas que fazem parte do sistema Unimed", e manteve o prazo de 24 horas e a multa de R$ 1.000,00 por dia, limitada a 30 dias. No Agravo de Instrumento 0023052-49.2025.8.19.0000, da 21ª Câmara de Direito Privado, o Bradesco atrasou as cirurgias com enxerto de pele de um idoso, e a multa diária virou "multa única no valor de R$30.000,00 (trinta mil reais)". Veja astreintes, a multa diária e liminar contra o plano de saúde.

Dano moral: quanto o TJRJ fixou

Os valores foram de R$ 2.000,00 (0213956) a R$ 12.000,00 (0006822). Na Apelação Cível 0842642-10.2024.8.19.0001, da 1ª Câmara de Direito Privado, o pedido de cirurgia foi cancelado no aplicativo na véspera, e a Câmara manteve R$ 8.000,00 pela "demora da recorrente em autorizar a realização de procedimento cirúrgico considerado urgente pelo médico assistente". Desde o Tema 1.365 do STJ, o dano moral não é presumido (in re ipsa): exige prova de prejuízo concreto. Veja dano moral e o Tema 1.365.

Para o médico: o que o relatório precisa mostrar

• o diagnóstico por biópsia, o tipo do tumor e a localização exata;
• se é recidiva e quantas cirurgias já foram feitas (0077278);
• por que a Mohs, e não a técnica convencional, e o risco de usar a outra;
• a urgência, se houver: alto risco, crescimento rápido, localização crítica (0814896);
• o motivo do centro cirúrgico, como o risco de sangramento (0049662), e a reconstrução prevista.

E para o paciente: antes de operar fora da rede, peça por escrito ao plano um cirurgião credenciado habilitado em Mohs e guarde a resposta. Foi a falta desse pedido, somada à perícia que admitiu outras técnicas, que derrubou o 0016984-07.2019.8.19.0061. Veja relatório médico para o plano de saúde.

As decisões, uma a uma

Todas as datas são as da assinatura eletrônica. No 0049662, o texto não informa a votação. O número do 0007330 aparece com erros de digitação no próprio acórdão; usamos 0007330-57.2021.8.19.0212, que passa na conferência do dígito e corresponde à vara de origem.

A nosso ver, o documento que decide a cirurgia de Mohs é a lista de cirurgiões da rede habilitados na técnica, que só a operadora tem. Se ela contesta citando apenas hospitais, não pode trazer a lista depois. No 0007330, o acórdão registrou que "A ré não trouxe aos autos nenhuma comprovação de que possua, em sua rede de credenciados, profissionais habilitados".

Os pontos fracos, ditos por nós

• O reembolso integral fora da rede exige provar que a rede não tinha o cirurgião. A única decisão de mérito contra (0016984) negou tudo porque a paciente não procurou a rede antes e a perícia admitiu outras técnicas.
• Há contradição sobre a Mohs estar ou não no rol. O 0213956, de 2022, disse que não estava e decidiu pelo rol exemplificativo, fundamento superado depois do EREsp 1.886.929/SP e da Lei 14.454/2022; o 0007330, de 2023, disse que tem cobertura obrigatória pela RN 465/2021.
• Seis das favoráveis são só liminares (0077278, 0049662, 0032600, 0023052, 0038989 e 0013488); a sentença ainda pode mudar o resultado.
• O dano moral é baixo (de R$ 2.000,00 a R$ 12.000,00) e exige prova.
• O 0818407 é exame, não cirurgia.
• Não encontramos, neste material, cirurgia de carcinoma espinocelular ou de melanoma contra o plano.

Perguntas frequentes

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998, art. 12, V, "c", e VI; Lei 14.454/2022; acórdãos do TJRJ citados no texto, lidos no inteiro teor, e as normas e precedentes do STJ neles citados.