Câncer descoberto logo depois de contratar o plano: carência, CPT e o que o TJRJ decide

O câncer foi descoberto poucos meses depois da contratação, e o plano respondeu com a carência ou com a doença preexistente. A lei limita a carência a 24 horas na urgência, e o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro tem tratado o tratamento oncológico como urgência. Veja a regra, 17 decisões do TJRJ, a diferença entre carência e CPT e o caso em que a operadora venceu.

A regra: na urgência, a carência máxima é de 24 horas

Quem descobre um câncer poucos meses depois de contratar o plano costuma ouvir a mesma resposta: "o senhor ainda está na carência". Para a maior parte dos procedimentos, a lei permite carência de até 180 dias. Mas a Lei 9.656/1998 abre uma exceção no art. 12, V: "prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência".

O art. 35-C da mesma lei define a emergência como o caso que implica "risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". E o Superior Tribunal de Justiça resumiu a regra na Súmula 597: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".

As regras gerais, inclusive o limite de 12 horas da Resolução CONSU 13/1998 e a diferença entre plano ambulatorial e hospitalar, estão em carência no plano de saúde: os prazos máximos. Aqui a pergunta é outra: o tratamento do câncer é urgência?

O câncer é urgência? O que o TJRJ responde

Nas 14 decisões da tabela abaixo, a resposta foi sim, e por um motivo que se repete. Na Apelação Cível 0839271-38.2024.8.19.0001, a 14ª Câmara de Direito Privado falou em "Situação de urgência que decorre da própria gravidade da doença e de sua progressão". Na 0809007-72.2023.8.19.0001, sobre câncer no pâncreas, a 21ª Câmara de Direito Privado escreveu: "URGÊNCIA QUE DECORRE DA GRAVIDADE DO QUADRO". E no Agravo de Instrumento 0006600-61.2025.8.19.0000, sobre quimioterapia para câncer de mama, a 2ª Câmara de Direito Privado apontou "Risco à vida caso não administrado prontamente o tratamento quimioterápico prescrito".

A urgência vale também antes do diagnóstico fechado. No Agravo de Instrumento 0075615-54.2024.8.19.0000, a 13ª Câmara de Direito Privado manteve a ordem para exames de uma paciente que, "idosa e com suspeita de câncer de pulmão, apresentou laudos médicos que indicam a urgência na realização dos exames para diagnóstico preciso".

Carência não é CPT: quando a operadora alega doença preexistente

A segunda negativa comum é outra: a cobertura parcial temporária, a CPT. Ela vale para a doença que o consumidor já sabia ter ao contratar e declarou. Dura até 24 meses e, pelo art. 11 da Lei 9.656/1998, cabe à operadora provar que o consumidor conhecia a doença. O texto do artigo e a relação com a portabilidade estão em portabilidade de carências e CPT.

No câncer, três limites da CPT aparecem nas decisões:

• A CPT não alcança tudo. Na Apelação Cível 0001152-22.2022.8.19.0030, a 15ª Câmara de Direito Privado afastou a negativa da quimioterapia porque "a apelante não comprova que o tratamento prescrito é de alta complexidade, envolvendo leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, não se desincumbindo de seu ônus".
• A operadora precisa provar que informou. No Agravo de Instrumento 0091488-31.2023.8.19.0000, a paciente contratou plano individual na mesma operadora depois de sair da empresa. A 21ª Câmara de Direito Privado registrou que a "Ré que foi devidamente informada da doença preexistente pela autora, que, por sua vez, não fora devidamente cientificada de qualquer carência ou restrições ao tratamento ao tempo da contratação".
• Diagnóstico depois do contrato não é doença preexistente. Na Apelação Cível 0016893-30.2020.8.19.0206, a Décima Primeira Câmara de Direito Privado afastou a alegação da operadora porque a "AUTORA ORIGINAL QUE SOMENTE OBTEVE O DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA APÓS A CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE", e lembrou que a "MÁ-FÉ DO SEGURADO QUANDO DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DEVE SER COMPROVADA E NÃO PODE SER PRESUMIDA".

Por trás dessas decisões está a Súmula 609 do STJ, transcrita pela 6ª Câmara de Direito Privado na Apelação Cível 0004702-16.2019.8.19.0067: "A RECUSA DE COBERTURA SECURITÁRIA, SOB A ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE, É ILÍCITA SE NÃO HOUVE A EXIGÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO OU A DEMONSTRAÇÃO DE MÁ-FÉ DO SEGURADO". A mesma decisão mostra o outro lado, logo abaixo.

Os pontos fracos, ditos por nós

• A declaração de saúde decide o caso de CPT. Quem omite um diagnóstico conhecido perde a proteção. Quem declarou corretamente tem a lei a seu favor.
• A urgência precisa estar escrita. O art. 35-C exige a declaração do médico assistente. Nas decisões favoráveis, havia relatório ou perícia apontando o risco. Pedido eletivo, sem urgência descrita, continua sujeito à carência de até 180 dias.
• O STJ vai rever o tema. A Segunda Seção afetou em 25/02/2025 o Tema 1.314 dos recursos repetitivos, sobre a carência acima de 24 horas na urgência e o limite de tempo da internação, nos REsps 2.190.337/DF e 2.190.339/RN. Os processos comuns seguem, e só os recursos especiais sobre o tema ficaram suspensos. No balanço oficial publicado pelo STJ em 29/07/2026, com os temas julgados no primeiro semestre de 2026, o Tema 1.314 não aparece.
• O plano só ambulatorial é outro caso. Se o contrato não cobre internação, a discussão muda. Vale ler a segmentação do contrato antes de tudo.
• O dano moral não é automático. Desde o Tema 1.365 do STJ, a recusa sozinha não basta. Os valores no câncer estão em quanto vale o dano moral quando o plano nega tratamento de câncer.

O que fazer se o plano alegar carência ou doença preexistente

1. Peça ao médico um relatório com a palavra urgência e o risco concreto da espera: progressão da doença, risco de vida, perda da chance de cirurgia. O roteiro está em o que o relatório médico precisa conter.
2. Guarde a data da contratação e a data do primeiro exame que indicou o câncer. Se o diagnóstico veio depois do contrato, não há doença preexistente.
3. Peça cópia da declaração de saúde que você assinou, e veja se a operadora pediu exames antes de contratar.
4. Exija a negativa por escrito, com o motivo e o número de protocolo.
5. Se veio de outro plano, veja se era caso de portabilidade, que dispensa nova carência.

O escritório mantém uma página sobre o que a lei garante quando o plano nega tratamento de câncer, com o que costuma ser exigido em cada tipo de pedido.

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: acórdãos do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro lidos nos documentos enviados pelo escritório, cada um no documento do próprio processo, identificados no corpo do artigo pelo número do processo, pela câmara e pela data de assinatura. Os textos da Lei 9.656/1998 e das Súmulas 597 e 609 do STJ foram transcritos das próprias decisões. Tema 1.314 do STJ conferido no Informativo de Jurisprudência nº 842, na notícia do STJ de 07/05/2025 sobre o tema e no balanço de temas julgados publicado pelo STJ em 29/07/2026.