O reembolso de atendimento fora da rede credenciada é um dos temas em que a diferença entre ganhar e perder está menos na tese e mais no que foi documentado antes de o paciente entrar no consultório. Este artigo lê o dispositivo legal palavra por palavra, mostra o que o Superior Tribunal de Justiça uniformizou e por que uma expressão da decisão costuma ser lida ao contrário, separa os dois enquadramentos que levam ao reembolso limitado ou ao integral, e traz o dado que muda a estratégia agora: o tema está afetado como repetitivo, com suspensão de recursos.
O artigo de onde tudo começa, lido palavra por palavra
"VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada"
Fonte: texto compilado da Lei 9.656/1998, Presidência da República.| Elemento do texto | O que significa na prática |
|---|---|
| Urgência ou emergência | É a hipótese escrita na lei, e a mais estreita das leituras possíveis |
| Quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados | É a expressão que abre o reembolso para além da urgência, e a que sustenta a maior parte dos casos ganhos |
| De acordo com a relação de preços praticados pelo respectivo produto | É o fundamento do reembolso limitado a tabela, e é o que produz o valor irrisório |
| Trinta dias após a entrega da documentação adequada | O prazo corre da entrega dos documentos, e não do pedido, o que a operadora explora pedindo documentos em série |
A expressão que carrega a maior parte dos casos ganhos não é "urgência ou emergência". É "quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados". Essa impossibilidade não é apenas a do paciente que passa mal de madrugada: é também a do beneficiário que procurou a rede, não encontrou profissional da especialidade, ou encontrou com agenda incompatível com a urgência do seu quadro. A diferença entre um caso e outro é a prova de que a procura existiu.
O que o Superior Tribunal de Justiça uniformizou, e o que uma palavra muda
"O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento."
Fonte: destaque publicado no Informativo de Jurisprudência do STJ nº 684, de 05/02/2021, que é publicação editorial oficial do Tribunal. Ressalva declarada: não foi possível abrir o inteiro teor do acórdão nem a notícia oficial correspondente. Antes de citar em peça, o acórdão deve ser obtido no portal do Tribunal.Uma palavra desse texto vale o parágrafo inteiro: "tais como". O julgado não fecha uma lista, ele exemplifica. As duas hipóteses nomeadas, insuficiência de rede e urgência, são exemplos de excepcionalidade, e não o seu limite. Ler a decisão como se fosse um rol de duas hipóteses é entregar à operadora uma restrição que o próprio Tribunal não escreveu.
| Julgado | O que ficou assentado |
|---|---|
| REsp 1.933.552, Quarta Turma, Relator Ministro Marco Buzzi, julgamento em 25/05/2022 | A limitação do reembolso ao valor de tabela é válida, e "afasta qualquer possibilidade de enriquecimento" do beneficiário que escolhe profissional não credenciado. Não se incluem hospedagem, transporte e alimentação |
| AgInt no AREsp 1.585.959/MT, Quarta Turma, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgamento em 08/08/2022, DJe de 15/08/2022 | Além da excepcionalidade, "os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano específico, isto é, da respectiva relação contratual" |
| REsp 1.959.929, Terceira Turma, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, data de julgamento não confirmada em fonte oficial | Exige-se desembolso prévio pelo beneficiário: "sem o pagamento prévio pelo beneficiário, não se pode falar em direito ao reembolso". Cessão de direitos não substitui esse requisito |
| Processo em segredo de justiça, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, julgamento em 07/11/2023, DJe de 14/11/2023 | "Configurada a omissão da operadora na indicação de prestador de serviço de saúde da rede credenciada, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde" |
| Processo em segredo de justiça, Quarta Turma, Relator Ministro Marco Buzzi, julgamento em 19/10/2023 | Reembolso integral quando há impossibilidade técnica de continuidade do tratamento na rede, e a operadora, regularmente notificada, não adota nenhuma das providências previstas pela ANS |
Sobre os dois julgados sem número. Eles correm em segredo de justiça, e o próprio Tribunal não divulga a numeração. Isso é sigilo processual legítimo, e não omissão de dado: identificamos órgão julgador, relator e data, que é o que permite localizá-los. O primeiro está no Informativo de Jurisprudência nº 797, de 05/12/2023; o segundo, em notícia oficial do Tribunal de 19/10/2023.
Ressalva declarada quanto aos demais: as notícias oficiais que lemos não indicam a unidade da federação de REsp 1.933.552 e de REsp 1.959.929, e, quanto a este último, também não indicam a data de julgamento: a notícia de 12/05/2023 não a informa e a retrospectiva de 25/08/2024 traz apenas o ano. Por isso não escrevemos sufixo de estado nesses dois números nem data no segundo. Antes de citar em peça, confira o andamento processual.
O enquadramento decide o valor, e não a nota fiscal
Aqui está o ponto que separa o reembolso simbólico do reembolso que resolve. Dois casos com a mesma despesa, o mesmo médico e o mesmo hospital podem terminar de formas opostas, conforme o que a petição descreve.
| Como o caso é apresentado | Norma que incide | Extensão do reembolso |
|---|---|---|
| Livre escolha do beneficiário por médico fora da rede | Art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 | Limitado à tabela do produto, e é aí que nasce o valor irrisório |
| Falha da operadora: rede insuficiente, omissão na indicação de prestador ou descumprimento de prazo | Art. 10 da RN 566/2022 e a linha da omissão na indicação de prestador | Integral |
O enquadramento é a causa, e não um detalhe de redação. O mesmo atendimento, com a mesma nota fiscal, produz reembolso parcial ou integral conforme o que a inicial descreve: uma escolha do beneficiário, ou uma falha da operadora. E a diferença não se constrói com adjetivos, se constrói com o registro do que foi pedido à operadora, quando, e o que ela respondeu.
Descumpridos os prazos máximos de atendimento, a operadora deve reembolsar integralmente as despesas, "no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso", inclusive as despesas com transporte.
Fonte: texto da RN 566/2022 lido em reprodução do publicado, porque o portal da agência não pôde ser aberto para extração. Ressalva declarada: confira o art. 10 no texto oficial antes de citá-lo em petição.Repare em duas diferenças entre este artigo e o art. 12, VI, da lei. A primeira é a extensão: aqui o reembolso é integral, e não limitado a tabela. A segunda é o termo inicial do prazo: aqui os trinta dias correm da solicitação de reembolso, e não da entrega da documentação adequada, o que retira da operadora o expediente de pedir documentos em série para adiar a contagem.
A informação mais importante deste artigo, e ela é de estratégia
Quem estuda este tema hoje precisa saber de uma coisa antes de qualquer outra, porque ela muda o desenho do caso desde a inicial.
Questão submetida a julgamento: "I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos."
Fonte: boletim oficial de precedentes do STJ e notícia oficial do Tribunal de 22/12/2025, que abriu prazo para amicus curiae.Isto muda a estratégia agora, e não quando a tese for firmada. A afetação determinou a suspensão de recurso especial e de agravo em recurso especial sobre o tema, em tramitação na origem e no próprio Tribunal. Quem planeja o caso contando com recurso ao STJ precisa saber que essa via está represada. E há uma consequência de redação: como o item I abrange expressamente a extensão do reembolso, o que hoje se decide sobre valor limitado a tabela está sob revisão.
A leitura prática é a de sempre em tema afetado: o caso precisa ser ganho nas instâncias ordinárias, com prova produzida, e não desenhado para subir.
O que fazer com isso, na prática. Três consequências imediatas. A primeira é que o caso precisa ser construído para vencer em primeiro e segundo grau, com prova produzida, e não desenhado para subir. A segunda é que a prova da insuficiência de rede deixa de ser acessória e passa a ser o centro: prints datados da busca no site da operadora, nomes e telefones de prestadores contatados, resposta de agenda, protocolo do pedido feito à operadora. A terceira é de expectativa: quem contrata advogado para esse pedido precisa saber que a via recursal ao Superior Tribunal de Justiça está represada, e que a tese que vier pode alterar a extensão do reembolso.
Um requisito que derruba pedidos antes do mérito
Existe um obstáculo que não aparece na conversa inicial e aparece na contestação: o desembolso prévio. O Superior Tribunal de Justiça decidiu que sem pagamento efetivo pelo beneficiário não há direito a reembolso, e que a simples assinatura de contrato de cessão de direitos ao prestador não substitui esse requisito.
Por que isso pega tanta gente. É comum que a clínica ou o hospital ofereça cuidar do reembolso, mediante cessão do crédito, e o paciente não desembolse nada. Do ponto de vista prático, parece melhor. Do ponto de vista da ação, é o que retira do beneficiário a legitimidade do próprio pedido, na leitura consolidada. Antes de aceitar esse arranjo, vale entender o que ele significa depois.
Quem prova o limite do reembolso
No AgInt no AgInt no AREsp 1.673.319/PR, da Terceira Turma, relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, em sessão virtual de 23/02/2021 a 01/03/2021, por unanimidade, a discussão era o reembolso de uma cirurgia e de outras despesas. O Tribunal de Justiça do Paraná deu prazo à operadora para provar quais despesas excediam o limite do contrato, limitou à tabela as que ela comprovou e, quanto ao resto, decidiu que, "como o plano não cumpriu com o seu ônus de provar quais despesas excederam o limite contratual de reembolso, apesar de ter-lhe sido dada a oportunidade, deverá arcar com a integralidade do tratamento realizado". O STJ manteve, sem reexaminar a prova. A lição para a petição: quando a operadora alega limite de tabela, é dela o ônus de mostrar, despesa por despesa, o que excede o contrato.
E quando a operadora não indica ninguém apto, o reembolso integral também foi mantido no AgInt no REsp 1.930.589/SP, da Terceira Turma, julgado em sessão virtual de 07/02/2023 a 13/02/2023, num caso de terapia ABA.
O que reunir, e quando reunir
| Documento | O que ele prova |
|---|---|
| O pedido feito à operadora, com data e número de protocolo | É o que transforma o caso de livre escolha em falha da operadora, e essa é a diferença entre reembolso parcial e integral |
| A resposta da operadora, ou a ausência dela, com o prazo decorrido | Liga o caso ao descumprimento de prazo e ao reembolso integral |
| A busca na rede credenciada, com prints datados, nomes e telefones | Prova a insuficiência ou a inexistência de prestador, que é a hipótese excepcional nomeada pelo STJ |
| Comprovante de pagamento efetivo, e não apenas a nota | O STJ exige desembolso prévio, e cessão de direitos não substitui esse requisito |
| Nota fiscal e recibo com discriminação por item | Permite discutir cada rubrica separadamente, em vez de aceitar um abatimento global |
| O contrato e o aditivo que descrevem a regra de cálculo do reembolso | É onde a fórmula deveria estar, e a sua ausência é o argumento central do reembolso a menor |
| O demonstrativo do reembolso pago, com a memória de cálculo | Sem ele não há como conferir o múltiplo aplicado, e é ele que a operadora costuma não entregar |
A regra de ouro é temporal. Quase toda a prova que decide um caso de reembolso precisa ser produzida antes do atendimento, ou no mesmo dia: a busca na rede, o pedido à operadora, o protocolo, a ausência de resposta. Depois do atendimento, sobra a nota fiscal, que prova quanto se gastou e não prova por que se gastou fora da rede. É por isso que a orientação vale mais quando chega cedo.
Veja neste outro artigo: o que fazer quando o reembolso foi pago, mas em valor que não guarda relação nenhuma com o gasto
Veja neste outro artigo: o recorte oncológico, onde o prazo é menor e o caminho para o reembolso integral é outro
Os artigos deste grupo
| Artigo | Quando ir para ele |
|---|---|
| Reembolso de médico não credenciado | O quadro geral: quando há direito, o que o STJ exige e o que está suspenso agora |
| Reembolso a menor: como a operadora calcula | Quando o reembolso foi pago, mas em valor que não guarda relação com o gasto |
| Reembolso de tratamento oncológico | Quando o tratamento é oncológico, onde o prazo é menor e o caminho para o reembolso integral é outro |
Preclusão da prova documental. Em ação de reembolso, os documentos decisivos estão quase todos com a operadora: a tabela de referência aplicada, o múltiplo utilizado, a memória de cálculo do valor pago, a relação de prestadores credenciados na especialidade e na região na data do atendimento, e o registro do pedido do beneficiário com as datas. Se ela contesta afirmando que a rede era suficiente e que o cálculo seguiu o contrato, e não junta nenhum desses documentos, que estão em seu poder e lhe seriam favoráveis se confirmassem o alegado, opera-se a preclusão da prova documental. O momento de produzir prova documental preexistente é a contestação, na forma do art. 434 do Código de Processo Civil.
Perguntas frequentes
Tenho direito a reembolso se escolhi um médico fora da rede?
Depende do plano contratado e da razão pela qual o atendimento se deu fora da rede. Havendo previsão contratual de reembolso, ele segue as regras do contrato. Não havendo, a lei prevê o reembolso em casos de urgência ou emergência e quando não for possível utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados, e o Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso em hipóteses excepcionais, citando como exemplos a inexistência ou insuficiência de rede e a urgência.
O reembolso é sempre limitado à tabela do plano?
Na hipótese de livre escolha, o STJ tem validado a limitação ao valor de tabela. Mas há decisões reconhecendo reembolso integral quando a causa foi falha da operadora, como a omissão na indicação de prestador da rede ou a impossibilidade técnica de continuidade do tratamento. E a norma da ANS prevê reembolso integral quando os prazos máximos de atendimento são descumpridos. O enquadramento do caso é o que define a extensão.
Preciso pagar antes para depois pedir o reembolso?
Pela orientação do STJ, sim: sem o pagamento prévio pelo beneficiário não se fala em direito ao reembolso, e a assinatura de contrato de cessão de direitos ao prestador não substitui esse requisito. É um ponto a considerar antes de aceitar que a clínica cuide do reembolso em seu lugar.
Qual o prazo para o plano pagar?
São trinta dias, mas com dois termos iniciais diferentes conforme a via. Na lei, os trinta dias correm da entrega da documentação adequada. Na hipótese de descumprimento dos prazos máximos de atendimento, a norma da ANS conta os trinta dias da solicitação de reembolso, o que retira da operadora o expediente de pedir documentos em série para adiar a contagem.
O tema está sendo julgado pelo STJ?
Sim. A Segunda Seção afetou o Tema Repetitivo nº 1.375 em agosto de 2025, para decidir sobre a obrigação de custear ou reembolsar despesas fora da rede credenciada e a sua extensão, nas hipóteses de insuficiência de rede, urgência ou emergência. A afetação determinou a suspensão de recurso especial e agravo em recurso especial sobre o tema, e ainda não há tese firmada.
O que mais decide o caso?
A prova de que a rede foi procurada e não atendeu. Prints datados da busca, nomes e telefones de prestadores contatados, respostas de agenda e, sobretudo, o pedido feito à operadora com número de protocolo. É essa documentação que transforma o caso de livre escolha em falha da operadora, e é essa diferença que define se o reembolso será parcial ou integral.
Em resumo
O art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 prevê o reembolso em urgência ou emergência e quando não for possível utilizar a rede, sendo esta segunda hipótese a que sustenta a maior parte dos casos. O Superior Tribunal de Justiça, no EAREsp 1.459.849/ES, admitiu o reembolso em hipóteses excepcionais, "tais como" insuficiência de rede e urgência, em lista que exemplifica e não fecha. A extensão do reembolso depende do enquadramento: livre escolha leva ao limite de tabela, falha da operadora leva ao integral. E há um dado que muda a estratégia agora: o Tema Repetitivo nº 1.375 foi afetado em agosto de 2025, com suspensão de recursos, e abrange expressamente a extensão do reembolso. O caso precisa ser ganho nas instâncias ordinárias, com prova produzida antes do atendimento.