Vismodegibe (Erivedge) negado pelo plano de saúde: o que o TJRJ decide no câncer de pele

O carcinoma basocelular é o tipo mais comum de câncer de pele. Quando a lesão cresce, volta muitas vezes ou fica num lugar onde operar não é possível, o médico pode receitar o vismodegibe, vendido como Erivedge, um comprimido tomado em casa. Aí o plano de saúde responde que o remédio está fora do rol da ANS, que o caso não cabe na diretriz de utilização ou que remédio de uso em casa não tem cobertura. Este artigo reúne 10 decisões do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ), de 2020 a 2025: oito sobre o vismodegibe, uma sobre o cemiplimabe e uma sobre o pembrolizumabe no melanoma.

A resposta curta

Nas apelações que reunimos, o fornecimento do vismodegibe foi mantido em todos os casos. O vismodegibe é um antineoplásico (remédio contra o câncer) de uso oral, e a lei dos planos de saúde manda cobrir esse tipo de remédio, mesmo tomado em casa. Não encontramos, neste material, decisão de mérito contra o paciente. Mas há pontos de atenção: um acórdão ressalvou que, havendo tratamento convencional eficaz, o paciente não pode escolher outro; uma paciente perdeu a indenização porque não a pediu; e parte da base é anterior às mudanças de 2022 no rol da ANS.

O remédio e por que o plano nega

Nas decisões, o vismodegibe foi receitado para carcinoma basocelular avançado nas costas, no nariz, nas duas têmporas, na parede do tórax, em volta do olho, em quatro lesões no rosto e num caso de síndrome de Gorlin-Goltz, doença que causa múltiplos carcinomas basocelulares, em que a paciente já tinha retirado mais de 50 tumores. As negativas se repetem: rol taxativo, exclusão no contrato, uso domiciliar e a DUT 64 (diretriz de utilização nº 64 da ANS, que lista os casos em que certos remédios contra o câncer têm cobertura). No processo 0810987, a Amil disse que a diretriz aponta "quais são os tipos de carcinomas e quimioterápicos cobertos e neste caso não há enquadramento".

Antineoplásico oral: o que a lei diz

A Lei 9.656/1998, a lei dos planos de saúde, permite excluir o remédio de uso em casa, mas abre uma exceção. O art. 10, VI, transcrito no acórdão 0800947, exclui o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12". E o art. 12, I, c, transcrito no acórdão 0848717, garante a "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral".

Por isso, na Apelação Cível 0848717-65.2024.8.19.0001, da 13ª Câmara de Direito Privado, contra a Prevent Senior, a ementa diz que "O fornecimento, pelo plano de saúde, do medicamento Vismodegibe é de cobertura obrigatória, haja vista ser antineoplásico". E na Apelação Cível 0810987-64.2022.8.19.0203, da 17ª Câmara de Direito Privado, contra a Amil, a relatora escreveu que "A recusa ao fornecimento de antineoplástico oral viola a própria lei de regência da relação jurídica de direito material." Veja o artigo medicamento oncológico negado e a exceção do antineoplásico.

Fora do rol ou da DUT 64

A negativa pela diretriz perdeu nos casos reunidos. Na Apelação Cível 0857387-63.2022.8.19.0001, da 15ª Câmara de Direito Privado, a Amil alegou que o remédio não preenchia as diretrizes da ANS; a Câmara manteve o fornecimento pelo tempo indicado pelo médico e R$ 15.000,00 de dano moral. No 0810987, a negativa pela DUT 64 também perdeu.

Na Apelação Cível 0808546-95.2022.8.19.0208, da 11ª Câmara de Direito Privado, de 2024, o carcinoma basocelular era extenso, nas duas têmporas, e não podia ser operado. A Amil negou porque o remédio não constava das diretrizes do rol e, na apelação, invocou a DUT 64. A Câmara manteve a sentença e os R$ 15.000,00 de dano moral, lembrando que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado". A sentença também mandou custear qualquer tratamento condizente pedido pelo médico. A Amil disse que a ordem era genérica, e a Câmara a manteve, observados os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, porque "a substituição ou complemento do fármaco inicialmente pleiteado, após a prolação da sentença, não viola o ordenamento jurídico-processual". A nosso ver, vale fazer esse pedido na petição inicial: o tratamento do câncer muda no caminho.

O ponto mais útil está no 0848717. A Câmara concluiu: "Desse modo, a recusa é condicionada à indicação pela operadora de outro procedimento incorporado ao rol, que seja “eficaz, efetivo e seguro” ao tratamento, o que não foi demonstrado nos autos." A Apelação Cível 0800947-08.2022.8.19.0208, da 16ª Câmara de Direito Privado, contra a Unimed do Estado do Rio de Janeiro, disse o mesmo. Quem nega tem de mostrar a alternativa. Veja não preenche a diretriz de utilização: o que provar.

Depois veio a Lei 14.454/2022. Na Apelação Cível 0300344-65.2021.8.19.0001, da 17ª Câmara de Direito Privado, contra a Mediservice, o relator registrou que o rol da ANS "caracteriza listagem de referência para os planos de saúde, não sendo taxativo". Antes disso, na Apelação Cível 0019673-65.2019.8.19.0209, de 2021, a 20ª Câmara Cível afastou a negativa da Sul América a um paciente com quatro carcinomas no rosto, porque "não cabe à demandada, em substituição ao médico, escolher o tratamento a ser adotado". Veja rol da ANS: taxativo ou exemplificativo.

Uso em casa não afasta a cobertura

O argumento do uso domiciliar perdeu em todos os casos reunidos. Na Apelação Cível 0013042-35.2017.8.19.0061, da 26ª Câmara Cível, de 2020, contra a Amil, sobre a paciente com síndrome de Gorlin-Goltz, a Câmara disse que "O fato de o medicamento ser de aplicação em ambiente domiciliar por si só não altera a obrigação da seguradora em fornecê-lo", e manteve R$ 20.000,00 de dano moral. No 0800947, a lesão ficava em volta do olho, e a sentença, mantida, destacou que o relatório médico "consigna expressamente a inexistência de “outra proposta terapêutica disponível no momento”". Mais sobre o tema em negativa por uso domiciliar.

Cemiplimabe e pembrolizumabe

Na Apelação Cível 0807833-49.2024.8.19.0209, da 4ª Câmara de Direito Privado, a Unimed Seguros negou o cemiplimabe 350 mg (Libtayo) dizendo que o uso era off label (fora da bula) e experimental. A Câmara respondeu que o remédio tinha registro na Anvisa e "indicação para o câncer de pele", manteve R$ 10.000,00 de dano moral e advertiu a operadora por litigância de má-fé (uso desonesto do processo), sem multa. Veja uso off label no câncer não é experimental.

Na Apelação Cível 0938862-07.2023.8.19.0001, da 16ª Câmara de Direito Privado, a paciente tinha um melanoma que voltou na pele, com risco de metástase (espalhamento para outros órgãos), e precisava de pembrolizumabe por 1 ano. A Prevent Senior alegou carência (prazo de espera). A Câmara afastou a carência, porque "a urgência já está comprovada pela própria natureza da doença e pelos riscos descritos no laudo médico", e deu R$ 10.000,00 de dano moral, que a sentença tinha negado. Veja imunoterapia negada: pembrolizumabe e câncer na carência.

A liminar: prazo e multa

Não encontramos acórdão que analise a fundo a tutela de urgência (liminar) do vismodegibe, mas os processos mostram prazos e multas. No 0810987, a sentença deu 5 dias, com multa diária de R$ 1.000,00; no 0808546, a liminar deu 48 horas, com multa a ser fixada se houvesse descumprimento. No Agravo de Instrumento 0091111-94.2022.8.19.0000, a liminar contra a Sul América dava 72 horas, com multa diária de R$ 500,00 limitada a R$ 20.000,00; o recurso ficou sem objeto (sem utilidade) com a sentença de procedência.

Dano moral: quanto o TJRJ deu

• R$ 20.000,00: Amil, síndrome de Gorlin-Goltz (0013042); o pedido de R$ 50.000,00 não foi aceito.
• R$ 15.000,00: Amil, no 0857387, no 0808546 e no 0810987. No último, o valor subiu porque "o autor é idoso com recidiva de doença oncológica e teve que vir ao Poder Judiciário para conseguir a autorização".
• R$ 10.000,00: Sul América (0019673), Unimed Seguros (0807833) e Prevent Senior (0938862).
• R$ 5.000,00: Prevent Senior (0848717) e Unimed do Estado do Rio de Janeiro (0800947), onde a paciente pedia R$ 30.000,00.
• Nada: Mediservice (0300344), porque o dano moral não tinha sido pedido.

Desde o Tema 1.365 do STJ, o dano moral exige prova de prejuízo concreto, e as decisões reunidas aqui são de 2020 a 2025. Veja dano moral e o Tema 1.365 e os valores do dano moral no câncer.

Quando o paciente perdeu

Nenhuma das 10 decisões negou o remédio. A única derrota parcial é a do 0300344: os R$ 8.000,00 de dano moral caíram porque a petição inicial pedia apenas o remédio, o que configurava "julgamento extra petita" (além do pedido).

Para o médico: o que o relatório precisa mostrar

• o diagnóstico, o local, o tamanho e o número de lesões, e as cirurgias anteriores;
• por que a cirurgia e a radioterapia não são possíveis ou não bastam agora;
• que não há outra opção terapêutica disponível, como no relatório do 0800947;
• a dose, o tempo previsto e o objetivo (por exemplo, reduzir a lesão até ficar operável, como no 0300344);
• a urgência e o risco de esperar.

O modelo geral está em relatório médico para o plano de saúde. Quando a lesão pode ser operada, veja cirurgia de Mohs no câncer de pele.

As decisões, uma a uma

Todas as datas são as da assinatura eletrônica. No 0938862, o texto é datado de 13/12/2024, e o cabeçalho fala em 16ª Câmara de Direito Privado (antiga 4ª Câmara Cível), enquanto o dispositivo fala em 4ª Câmara Cível. Todas as decisões foram unânimes.

A nosso ver, neste tema, o documento que a operadora quase nunca junta é o que mostraria a alternativa: qual tratamento do rol seria eficaz, efetivo e seguro para aquele paciente, com o parecer da auditoria médica que analisou o caso. Os acórdãos 0848717 e 0800947 condicionaram a recusa a essa indicação, e no 0848717 a Câmara anotou que isso "não foi demonstrado nos autos". Se a operadora contesta sem esse documento, não pode trazê-lo depois.

Os pontos fracos, ditos por nós

• A ressalva do tratamento convencional. O acórdão 0013042, que deu o remédio, avisou que "existindo tratamento convencional com perspectiva de resposta satisfatória, é certo que não poderá o paciente, às expensas da operadora de plano de saúde, optar por tratamento específico não constante do rol". O relatório tem de dizer por que a cirurgia e a radioterapia não resolvem.
• Dano moral não pedido é dano moral perdido, como no 0300344. E, mesmo pedido, hoje exige prova de prejuízo concreto.
• Parte da base é anterior a 2022. O 0013042 (2020) e o 0019673 (2021) são anteriores ao EREsp 1.886.929/SP do STJ e à Lei 14.454/2022; o 0857387, de 2023, ainda se apoia em precedentes que tratavam o rol como exemplificativo. O argumento mais firme é o da lei: antineoplásico oral, art. 12, I, c.
• Os acórdãos têm erros. O 0848717 e o 0800947 citam o art. 10, IV, quando o inciso do uso domiciliar é o VI; o 0810987 diz que o art. 10, VI, estabelece a obrigação, quando ele é a exclusão com ressalva; o 0857387 menciona por engano outro remédio (Inlyta); o 0808546 cita a Súmula 469 do STJ, cancelada; o 0800947 atribui os embargos do STJ à Segunda Turma (foi a Segunda Seção). A petição deve citar a lei corretamente.
• O material é pequeno. São nove casos de vismodegibe (oito apelações e um agravo), nenhum acórdão de liminar com análise, e no 0810987 o recurso era só do paciente, sem reexame do dever de fornecer. No 0807833, o acórdão nem diz qual era o câncer de pele, e o 0938862 decidiu sobre carência, não sobre rol.

Perguntas frequentes

Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Lei 9.656/1998, arts. 10, VI, e 12, I, c, e II, g; Lei 14.454/2022; acórdãos do TJRJ citados no texto, lidos no inteiro teor.