Vedolizumabe (Entyvio) negado pelo plano de saúde: o que o TJRJ decide no Crohn e na retocolite

O médico receitou o vedolizumabe (Entyvio) para a doença de Crohn ou a retocolite ulcerativa, e o plano negou. Reunimos 20 processos do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) contra planos, com 25 decisões, de 2017 a 2025. Dos 20, 14 foram favoráveis, 6 parciais e nenhum contrário. O SUS tem seção própria.

A resposta curta

Dos 20 processos, 14 foram favoráveis, 6 parciais e nenhum contrário. O remédio nunca foi negado por inteiro; as perdas vieram da negativa antiga, do dano moral, do prazo e da multa. Metade só tem agravo (recurso contra a liminar), que não decide o fim do processo. A nosso ver, o risco está no laudo e na DUT 65 (diretriz de utilização da ANS), que nenhum acórdão examinou.

Em palavras simples

A doença inflamatória intestinal é uma inflamação crônica do intestino, em crises, com diarreia, sangue, dor e perda de peso. Na doença de Crohn, pode atingir qualquer parte do tubo digestivo; na retocolite ulcerativa, fica no intestino grosso. O vedolizumabe é um imunobiológico: remédio feito a partir de células vivas, que bloqueia uma parte da defesa do corpo ligada à inflamação. É dado por infusão (na veia, gota a gota, em clínica ou hospital). Escalonamento é começar pelos remédios simples (mesalazina, corticoide, azatioprina) e subir para o biológico quando falham. O rol é a lista de cobertura obrigatória da ANS; a DUT, diretriz de utilização da ANS, diz quando o plano cobre um item do rol.

O rol e a RN 465/2021

Segundo os acórdãos, a Resolução Normativa (RN) 465/2021 da ANS pôs o vedolizumabe no rol para a retocolite. Na Apelação Cível 0802703-23.2024.8.19.0001, da 14ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a Unimed FERJ perdeu na cobertura, pois com a RN "foram incluídos os medicamentos Golimumabe, Infliximabe e Vedolizumabe para o tratamento de retocolite ulcerativa". Esse acórdão data a vigência de 24/02/2021; outros, de 1º/4/2021.

Antes, o TJRJ já mandava cobrir. Na Apelação Cível 0348320-39.2019.8.19.0001, da 21ª Câmara Cível, de 2021, como registrou a Câmara, a norma da ANS previa o Entyvio para outras doenças, como a de Crohn, e não para a retocolite. A Sul América perdeu, por maioria: "compete ao médico especialista e não ao plano de saúde definir qual o melhor tratamento". Na Apelação Cível 0283560-81.2019.8.19.0001, da mesma Câmara, de 2021, o Bradesco invocou o rol de 2016 (RN 387) e perdeu.

Na Apelação Cível 0012639-82.2020.8.19.0054, a 11ª Câmara Cível reformou, em 2022, a sentença que favorecia a Assim Saúde, pela Lei 14.454/2022, que, segundo o acórdão, tornou o rol exemplificativo. Nos embargos de declaração (pedido de esclarecimento), a operadora invocou a DUT 65, sem êxito. No Agravo de Instrumento (recurso contra a liminar) 0009607-03.2021.8.19.0000, da 19ª Câmara Cível, de 2021, no Crohn, a tutela de urgência (liminar) ficou, por maioria: "Fármaco que já se encontra em estado avançado de análise para inclusão na lista".

Na Apelação Cível 0027757-39.2020.8.19.0203, da 14ª Câmara Cível, de 2022, o remédio entrou no rol no curso da ação, e a Notre Dame perdeu, como no Agravo de Instrumento 0059496-57.2020.8.19.0000, de 2020. No Agravo de Instrumento 0005753-98.2021.8.19.0000, da 14ª Câmara Cível, de 2022, a GEAP, autogestão (plano da própria entidade), perdeu pelas Súmulas 211 e 340 do TJRJ. Veja o rol e a autogestão.

Uso domiciliar e infusão

Segundo os acórdãos, o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 permite excluir remédio de uso domiciliar. No Agravo de Instrumento 0004606-95.2025.8.19.0000, da 18ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a idosa só tinha o Entyvio na internação. A Câmara o estendeu para depois da alta: aplicado na veia, sob supervisão, "não se enquadrando como tratamento domiciliar". No Agravo de Instrumento 0038180-46.2024.8.19.0000, da 1ª Câmara de Direito Privado, de 2024, a liminar revogada por uso domiciliar voltou: isso "em nada altera a obrigatoriedade de custeio por parte da operadora".

Já na Apelação Cível 0030858-06.2019.8.19.0208, da 4ª Câmara de Direito Privado, de 2024, a Câmara disse do Entyvio: "trata-se de medicamento de uso domiciliar". A nosso ver, remédio dado na veia, em clínica, não é remédio de casa. Veja ambulatorial ou domiciliar.

Dose, intervalo e troca

A receita previa doses nas semanas 0, 2 e 6 e depois a cada 8 semanas (Apelação Cível 0311882-19.2016.8.19.0001). No Agravo de Instrumento 0091072-63.2023.8.19.0000, da 18ª Câmara de Direito Privado, de 2024, o médico disse que o atraso "gera a possibilidade de perda de resposta terapêutica e formação de anticorpos contra a droga". No Agravo de Instrumento 0080628-68.2023.8.19.0000, da 13ª Câmara de Direito Privado, de 2024, a infusão atrasou um mês, e a Notre Dame alegou receita vencida. A liminar de 48 horas ficou: "A inicial foi instruída com pedido médico dentro do prazo de validade". Veja o plano que parou de autorizar.

Na escolha, o médico decide: no 0283560, ele evitou os anti-TNF (outra família de biológicos) pelo risco de tuberculose; no 0005753, a médica viu no Entyvio o perfil mais seguro para a idade.

Clínica descredenciada, limite da apólice e carência

• Agravo de Instrumento 0092871-10.2024.8.19.0000, da 6ª Câmara de Direito Privado, de 2025: a clínica foi descredenciada sem aviso, e a Sul América teve de autorizar ou indicar outra. Veja o descredenciamento.
• No 0091072, o seguro GBG pagou três infusões e alegou limite da apólice, que a Câmara, de início, não viu no contrato.
• Apelação Cível 0013558-40.2019.8.19.0205, da 10ª Câmara Cível, de 2021, decisão monocrática (do relator sozinho): no Crohn, a Sul América alegou carência e doença preexistente; segundo o acórdão, pelas Súmulas 597 e 609 do STJ, era "descabida a negativa da apelante em autorizá-lo". Veja a carência.
• Apelação Cível 0023441-59.2020.8.19.0210, da 9ª Câmara de Direito Privado, de 2023: quem trocou de plano informando o uso do Entyvio ganhou da Amep Freguesia, plano só ambulatorial.

Multa diária e dano moral

No Agravo de Instrumento 0044855-59.2023.8.19.0000, da 17ª Câmara de Direito Privado, de 2023, o Bradesco negou porque o plano, de 1992, não fora adaptado à Lei 9.656/1998; o recurso discutiu só prazo e multa, e ficaram as astreintes (multa diária) de R$ 50.000,00. O dano moral ficou, sem redução, em 6 processos: R$ 10.000,00 no 0283560 e no 0012639, R$ 8.000,00 no 0013558 e no 0023441, R$ 6.000,00 no 0027757 e R$ 4.000,00 no 0348320. Veja as astreintes.

Quando o paciente ganhou só em parte

• Negativa antes de abril de 2021. No 0030858, contra a Unimed-Rio, segundo o acórdão, aplicando o REsp 2.105.812/SP do STJ, a cobertura só era devida de 1º/4/2021 em diante; caíram os R$ 10.000,00 de dano moral, e a autora foi condenada em honorários, com cobrança suspensa pela gratuidade de justiça. No 0311882, da 22ª Câmara de Direito Privado, de 2025, a negativa era de 2016: o remédio ficou, mas "não há como se conceber, ainda, uma penalidade à operadora traduzida na condenação por danos morais".
• Dano moral reduzido. Na Apelação Cível 0905560-50.2024.8.19.0001, da 13ª Câmara de Direito Privado, de 2025, passar do prazo da RN 566/2022, segundo o acórdão, "caracteriza recusa e configura falha na prestação do serviço", mas R$ 20.000,00 viraram R$ 15.000,00. No 0802703, R$ 15.000,00 viraram R$ 6.000,00.
• Prazo e multa. No Agravo de Instrumento 0079934-07.2020.8.19.0000, da 26ª Câmara Cível, de 2021, o prazo de 48 horas virou 5 dias, porque o laudo não falava em urgência. No Agravo de Instrumento 0041958-68.2017.8.19.0000, da 23ª Câmara Cível, de 2017, a multa caiu de R$ 2.000,00 para R$ 500,00 por dia.

Os dois votos vencidos

No 0348320, o voto vencido seguia o rol da ANS e o contrato. No 0009607, o voto divergente via obrigação só para remédio de câncer e dizia que a paciente poderia buscá-lo no SUS. A nosso ver, o argumento pode voltar.

Para o médico: o que o laudo precisa mostrar

O 0027757 registrou perda de 10 kg em 2 meses; o 0012639, o insucesso dos tratamentos anteriores; no 0079934, sem urgência no laudo, o prazo aumentou. A nosso ver, o laudo deve trazer a gravidade da doença, os tratamentos anteriores e por que falharam (o escalonamento), e dizer que a infusão é feita em clínica ou hospital, por profissional de saúde. Veja o relatório médico.

As decisões, uma a uma

Placar: 14 favoráveis, 6 parciais e nenhum contrário. CDP é Câmara de Direito Privado; CC, Câmara Cível. Datas de assinatura; sem votação, o acórdão não a informa. Agravo decide a liminar, não o fim do processo.

E pelo SUS?

Três casos contra o poder público ficam fora do placar. Na Apelação Cível 0801015-67.2024.8.19.0052, da 10ª Câmara de Direito Público, de 2026, o remédio ficou contra o Município de Araruama, sem necessidade de parecer técnico do núcleo do tribunal; segundo a ementa, "o medicamento Vedolizumabe está incorporado ao Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF)". No Agravo de Instrumento 0014736-13.2026.8.19.0000, da 4ª Câmara de Direito Público, de 2026, ficou o sequestro de verba (bloqueio de dinheiro público para comprar o remédio) contra o Estado, mas "é vedado o repasse de quantia sequestrada de Entes Públicos diretamente para a parte", e, segundo o acórdão, pelo Tema 1.234 do STF, a compra não passa do PMVG (Preço Máximo de Venda ao Governo, o teto nas compras públicas). No Agravo de Instrumento 0002049-04.2026.8.19.0000, da 3ª Câmara de Direito Público, de 2026, a ação de 2019 ficou na Justiça estadual, segundo o acórdão pela modulação do Tema 1.234. Veja Crohn e retocolite pelo SUS.

A nosso ver, aqui o documento é o parecer da auditoria sobre os critérios da DUT 65 e a resposta à solicitação, com a data; sem eles na contestação, não vêm depois.

Os pontos fracos, ditos por nós

O que pode dar errado no seu caso:

• negativa antes de abril de 2021: perder a indenização, ou só ter o remédio dali em diante (0030858 e 0311882);
• o Entyvio visto como remédio de casa (0030858);
• laudo sem urgência e prazo maior (0079934);
• multa e dano moral menores (0041958, 0905560 e 0802703);
• receita vencida (0080628);
• a DUT 65, que nenhum acórdão reunido examinou e que os planos continuam usando;
• os votos vencidos (0348320 e 0009607).

Perguntas frequentes

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Henrique Machado Advogado · OAB/RJ 252.553

Atua em Direito da Saúde Suplementar, com foco em reajustes de planos de saúde, cobertura de tratamentos e manutenção contratual, em B&M Advogados, Boechat e Machado Advogados, Niterói, Rio de Janeiro.

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Conteúdo informativo, publicado em 2026. Não constitui orientação médica e não substitui a análise do contrato, do relatório médico e dos documentos do caso concreto. Fontes: Leis 9.656/1998 e 14.454/2022; Resoluções Normativas 387, 465/2021 e 566/2022 da ANS, Súmulas 597 e 609 e REsp 2.105.812/SP do STJ, Tema 1.234 do STF e Súmulas 211 e 340 do TJRJ, como citados nos acórdãos; decisões do TJRJ citadas, lidas no inteiro teor.